Anbefalinger om patientaktivitet efter knæalloplastik varierer blandt kirurger

Billede: Jeg opfordrer kraftigt mine ledprotesepatienter til at lave øvelser med lav belastning, f.eks. gåture, cykling, svømning, brug af elliptisk træningsmaskine og styrketræning med lavere vægt/højere gentagelser. Det er vigtigt at holde musklerne stærke for at fremme funktionen og bekæmpe den sarkopeni, der opstår med alderen,” sagde O’Connor til Orthopedics Today. “Jeg vil stadig gerne have, at patienterne undgår at løbe og hoppe, da jeg ikke mener, at implantater er designet til disse aktiviteter med høj belastning.”

I henhold til The Knee Society omfatter passende aktiviteter for patienter efter en ledproteseoperation cykling, calisthenics, svømning, lavmodstandsroing, vandring, vandreture, vægtløftning med lav modstand og brug af stationære skimaskiner. Andre egnede aktiviteter er bowling, kroket, golf, doubletennis, bordtennis, ballroom- og squaredance. Ifølge The Knee Society er aktiviteter som alpint skiløb, dykning, in-line skating, skøjteløb, softball, volleyball, speedwalking, ridning, jagt og low-impact aerobic velegnede, men indebærer større risici. Baseball, basketball, fodbold, hockey, fodbold, gymnastik, jogging, bjergbestigning, drageflyvning, faldskærmsudspring og aerobic med stor belastning er aktiviteter, der bør undgås.

“Vi er nu meget mere liberale med hensyn til, hvad vi tillader at gøre. Vi fortæller patienterne, at de skal undgå aktiviteter med høj belastning, der kan beskadige implantatet, så generelt opfordres der ikke til at løbe og hoppe,” sagde Iorio. “Det betyder ikke, at patienterne ikke er i stand til at udføre aktiviteten det. Det er bare det, at vi ikke mener, at det er en god idé for implantatets overlevelse på lang sigt.”

Ansbefalingerne til patienterne om passende sportsaktiviteter kan dog variere fra kirurg til kirurg. I en præsentation på Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting tidligere i år bemærkede Schmalzried forskelle i de anbefalinger, som kirurger giver patienterne. Kirurger med større volumen, især dem, der foretager en større mængde revisionsoperationer, har en tendens til at anbefale højere aktivitetsniveauer.

Schmalzried bemærkede også i sin præsentation, at de fleste kirurger tillader patienter at spille golf efter en total knæoperation, men anbefaler ikke løb, selv om patienterne belaster deres forreste ben lige så meget under et fuldt golfsving, som de belaster deres ben under løb.

“Jeg forstår, at der er en forskel i frekvens her, men med hensyn til spidsbelastningen er der ingen forskel i spidsbelastningen,” sagde han i sin præsentation. “Det får mig til at tænke, at hvis spidsbelastningen er tolerabel, så burde man måske være i stand til at løbe. Hvis den derimod ikke kunne tolereres, burde vi se en masse løse hofter og knæ på venstre side hos højrehåndede golfspillere, og det gør vi ikke.”

Guidelines

Og selv om tidligere undersøgelser har vist, at det kan være gavnligt for patienterne at forblive aktive efter en knæalloplastik, så har Jason C. Ho, MD, bemærkede, at udførelse af aktiviteter med stor belastning kan medføre slid på implantatet.

“Data har vist med tidligere generationer af polyethylen, at jo mere man bruger det, jo mere slides det. Dette gælder måske eller måske ikke for den nuværende generation af polyethylen, da beviserne stadig er under udvikling med hensyn til langtidsopfølgning,” sagde Ho til Orthopedics Today.

Iorio siger, at “implantatets lejeflade kan generere slidrester”, hvilket kan forårsage smerte, knogletab, løsrivelse og efterfølgende svigt af implantatet. Ho bemærkede dog, at der kun er få data, der viser, at fysiske aktiviteter med lavt slag er skadelige for implantatet.

“Fordelene ved fysisk aktivitet med lavt slag opvejer sandsynligvis eventuelle risici, selv om der ikke er nogen offentliggjorte data, der specifikt støtter denne påstand,” sagde Ho. “Desuden er en vigtig grund til at foretage en operation at få patienterne tilbage til en aktiv livsstil. Hvis patienterne skulle sidde på sofaen hele dagen og være stillesiddende, ville de sandsynligvis ikke have brug for operation.”

Mens American Association of Hip and Knee Surgeons tidligere har offentliggjort konsensusretningslinjer baseret på ekspertudtalelser om emnet, bemærkede Ho, at der ikke findes nogen specifikke retningslinjer for kirurger, som de skal følge med hensyn til aktivitet efter knæalloplastik.

“Der er en stor variation i lægernes anbefalinger om aktivitet postoperativt, da der kun er sparsom litteratur i stor skala, der dokumenterer, hvilke specifikke aktiviteter der kan påvirke implantaternes levetid negativt”, sagde Ho. “Retningslinjer er altid nyttige til at starte en diskussion; men der skal udføres veldesignet litteratur, der besvarer specifikke spørgsmål i stor skala, før der kan udarbejdes nyttige retningslinjer.”

“Hovedkonceptet her er sund fornuft, samt en forståelse for, at nogle patienter kan være villige til at tage en lidt større risiko for revision, fordi de aktiviteter, de ønsker at deltage i, er meningsfulde for dem, og de er villige til at acceptere denne risiko,” sagde Iorio. “Så længe det sker med passende uddannelse, er det sandsynligvis i orden.”

Patientfaktorer

I henhold til American Academy of Orthopaedic Surgeons er der ingen alders- eller vægtbegrænsninger for total knæalloplastik ved knæalloplastik. På samme måde er alder ikke en grænse for, om patienterne kan deltage i sportsaktiviteter efter operationen.

“Generelle råd vedrørende sport og tilbagevenden til aktivitet gives til alle artroplastpatienter uanset alder,” sagde Ho. “Som mange af os har set i praksis, er kronologisk alder ikke nødvendigvis udtryk for ‘fysiologisk’ alder.”

Ho bemærkede, at en vigtig faktor for tilbagevenden til aktivitet efter knæalloplastikoperationer er, om patienten var fysisk aktiv før operationen. En litteraturgennemgang af Alexander Golant, MD, og hans kolleger viste, at 65 % af de patienter, der deltog i atletik før total knæartroplastik (TKA), vendte tilbage til sport efter operationen sammenlignet med ingen patienter, der var stillesiddende præoperativt. Patienter, der deltog i idrætsaktiviteter 1 år før operationen, havde en højere sats for tilbagevenden til sport efter TKA. Gennemgangen viste også, at undersøgelser fandt en stigning i aktiviteter med lav belastning og et fald i aktiviteter med høj belastning efter operationen.

“Vi rådgiver patienterne om, at deltagelse før arthroplastik er en rimelig forudsigelse af evnen efter arthroplastik,” sagde Ho. “Bare fordi patienterne kan gøre noget, betyder det ikke altid, at de bør gøre det.”

I modsætning til alder kan et højt BMI ifølge Schmalzried give problemer med at få patienterne tilbage til aktivitet.

“Et fedmeindeks har stor indflydelse, ikke kun på, hvor hurtigt de vender tilbage til aktiviteter, men også på, hvad deres endelige aktivitetsniveau er,” sagde Schmalzried. “Det viser sig, at BMI er en bedre forudsigelse af postoperativ aktivitet end alder.”

To undersøgelser offentliggjort i 2012 viste, at patientrapporterede resultatmålinger var ens blandt patienter uanset BMI. O’Connor bemærkede dog, at fedme kan have en effekt på patientens funktionelle aktivitet efter knæalloplastik.

“Fedme er et stort problem og begrænser klart patientens funktionelle aktiviteter både før og efter ledprotese,” sagde O’Connor.

Ho bemærkede også, at et højere BMI har vist sig at være en uafhængig risikofaktor for lavere patientrapporterede resultater og er en potentiel risikofaktor for øget polyethylen-slid.

På trods af den indvirkning, som et højere BMI kan have på en patient, der vender tilbage til aktivitet efter knæalloplastik, bemærkede Daniel J. Berry, MD, at anbefalingerne om tilbagevenden til aktivitet ikke er anderledes for patienter, der er overvægtige.

“Selvfølgelig, hvis nogen er overvægtige, opfordrer vi dem til at lave aerobe aktiviteter, hvilket kan være nyttigt med hensyn til at håndtere fedme,” sagde Berry til Orthopedics Today. “Men med hensyn til vores anbefalinger om aktivitet har vi ikke specifikt forskellige anbefalinger for en person, der er tungere end en person, der er lettere.”

Berry tilføjede, at der er andre faktorer, der spiller ind med hensyn til patienters tilbagevenden til aktivitet efter en operation.

“Nogle vedrører simpelthen det generelle sundhedsniveau og deres evne til aktivitet, deres aerobe sundhed, om man vil,” sagde han. “Noget af det vedrører deres muskelstyrke; noget af det vedrører deres egen psyke, det vil sige: “Ønsker de at vende tilbage til et højt aktivitetsniveau? Og så er der selvfølgelig virkeligheden med hensyn til, hvordan deres ledprotese bliver med hensyn til, hvor aktive de kan være på leddet. Føles det stabilt for dem? Er det smertefrit, når de er aktive?”

UKA og revision af TKA

Studier har også vist positive resultater for tilbagevenden til aktivitet efter unicompartmental knee arthroplasty (UKA). I en nylig offentliggjort undersøgelse af Ho og hans kolleger viste en klinisk evaluering ingen forskel i antallet af UKA- og TKA-patienter, der vendte tilbage til sport, eller deres tilfredshed. Patienter, der gennemgik UKA, vendte dog hurtigere tilbage til sport og havde bedre postoperative knæscorer, ifølge undersøgelsens resultater.

“Vi fandt, at patienterne havde en tendens til at vende hurtigere tilbage til sportsaktivitet og havde højere postoperative funktionsscorer sammenlignet med TKA-patienter,” sagde Ho. “Procentdelen, der vendte tilbage, var imidlertid ikke forskellig, og UKA-patienterne havde også en tendens til at have højere funktionsscore før arthroplastik.”

Derimod bemærkede Berry, at da patienter, der gennemgår UKA, stadig beskytter knogle-protesens grænseflader og polyethylenleje, har de stadig begrænsninger svarende til patienter, der gennemgår TKA.

“Nogle patienter klarer et ret højt aktivitetsniveau, men vores anbefalinger med hensyn til, hvilken aktivitet de vender tilbage til, er nogenlunde de samme, og grunden til det er, at unicompartmental knee arthroplasty stadig har de samme materialemæssige begrænsninger som en total knæartroplastik,” sagde Berry.

Han bemærkede dog, at eftersom patienter, der gennemgår UKA, stadig beskytter knogleinterfacing og polyethylenleje, har de stadig begrænsninger svarende til patienter, der gennemgår TKA.

“Nogle patienter klarer et ret højt aktivitetsniveau, men vores anbefalinger med hensyn til, hvilken aktivitet de vender tilbage til, er nogenlunde de samme, og grunden til det er, at unicompartimentel knæartroplastik stadig har de samme begrænsninger som en total knæartroplastik,” sagde Berry.

“Hvis nogen får en revisionsoperation, har de allerede haft en fejl på deres implantat, og de skal være lidt mere forsigtige med deres aktiviteter efter reoperation,” sagde Iorio. “Generelt vil de efter revisionen ikke have de samme funktionelle muligheder, som da de fik deres første operation, men vi vil ikke begrænse deres aktivitet mere, end vi gjorde efter den oprindelige ledudskiftning, medmindre der er kliniske omstændigheder, såsom ustabilitet eller knogletab, der berettiger til større forsigtighed.”

Berry bemærkede, at patientens anbefalinger også vil afhænge af sværhedsgraden af revisionsoperationen.

“Generelt siger vi til nogen, der har gennemgået en større revisionskirurgi, især hvis de har haft et stort knogletab eller knoglerekonstruktion, at de skal være lidt mere forsigtige, simpelthen fordi de er i en situation, hvor de er i større risiko – hvis de skulle fejle – for at få et problem, der er mere og mere vanskeligt at løse,” siger Berry.

O’Connor fremhævede, at anbefalingerne bør gives på et individuelt grundlag, uanset procedure eller patientens alder.

“Nogle gange ændres anbefalingerne afhængigt af patienten,” sagde O’Connor. “Hvis der er tale om en stor, vanskelig revision, hvor jeg var nødt til at foretage en masse knogletransplantation, kan jeg anbefale begrænset aktivitet og en længere periode med beskyttet vægtbæring i nogle måneder efter operationen. Men generelt opfordrer jeg en patient til at vende tilbage til sine normale aktiviteter så hurtigt som muligt, og jeg forsøger at holde instruktionerne konsekvente og ligetil, fordi det er nemmere for patienten, og det er nemmere for mit personale.” – af Casey Tingle

• Reference:
• Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
• Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
• Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
• Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68;68:76-83.
• Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
• Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
• The Knee Society: Total knæalloplastik. Tilgængelig på: www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Tilgået: 14. september 2015.
• Total knæalloplastik. Tilgængelig på: : http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Tilgået: 22. september 2015.
• Schmalzried TP. Paper #37. Præsenteret på: Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting; 17.-20. maj 2015; Las Vegas.

• For yderligere oplysninger:
• Daniel J. Berry, MD, kan kontaktes på Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902; e-mail: [email protected].
• Jason C. Ho, MD, kan kontaktes på Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave.., Cleveland, OH 44195; e-mail: [email protected].
• Richard Iorio, MD, kan kontaktes på NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016; e-mail: [email protected].
• Mary I. O’Connor, MD, kan kontaktes på Yale University School of Medicine, 800 Howard Ave., #2, New Haven, CT 06519; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, kan kontaktes på Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057; e-mail: [email protected].

Offentliggørelser: Berry oplyser, at han modtager royalties på udvalgte knæimplantater fra DePuy, er formand for bestyrelsen for American Joint Replacement Registry, er medlem af bestyrelsen for Journal of Bone and Joint Surgery og modtager royalties fra Elsevier og Wolter Kluwer for bøger, som han har redigeret. O’Connor oplyser, at hun er konsulent for Zimmer i forbindelse med uligheder i sundhedsvæsenet. Ho, Iorio og Schmalzried rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.

Bør der være postoperative aktivitetsbegrænsninger efter knæalloplastik?

Forsyning tilbage til sport mulig

Aktivitet efter knæalloplastik bør opmuntres. Hvis man anlægger en holistisk tilgang til behandlingen af knæartrose og befolkningens sundhed, kan man hævde, at den vigtigste fordel, der opnås ved knæalloplastik, er genoprettelsen af knæfunktionen, som gør det muligt for patienterne at vende tilbage til arbejdspladsen og have en aktiv livsstil.

Når man har spurgt i løbet af de sidste to årtier, har knæartroplastikspecialister afspejlet en høj grad af variation i anbefalingen af aktivitet efter operationen, idet nogle kirurger anbefaler ingen begrænsninger og andre anbefaler at undgå “high impact activity.”

Trods denne tvetydighed fra kirurgernes side er definitionen af tilladte aktiviteter blevet udvidet i kraft af, hvad patienterne vælger at gøre efter operationen. Mens de fleste patienter søger at kunne udføre aktiviteter i dagligdagen i komfort efter knæoperationen, er mange også engageret i højtydende aktivitet.

Der findes ikke stærke beviser for at drage den konklusion, at høj aktivitet bidrager til en højere rate af revisionsoperationer. Det skal bemærkes, at infektion og aseptisk løsnelse er de vigtigste årsager til total knærevisionskirurgi. Desuden har yngre patienter en højere revisionsrate efter total knæalloplastik (TKR) end ældre patienter. Selv om aktivitet kan spille en rolle i forbindelse med aseptisk løshed i nogle ekstreme tilfælde, spiller tekniske faktorer forud for operationen, forudgående traumer og komorbiditet en langt større rolle for det samlede resultat. En vellykket TKR garanterer ikke evnen til at præstere fysisk på et højt niveau, men gør høj præstation mulig, når et artritisk knæ er den begrænsende faktor.

Thomas Parker Vail, MD, er James L. Young Professor og formand for afdelingen for ortopædisk kirurgi ved University of California, San Francisco.
Oplysning: Vail oplyser, at han modtager royalties fra DePuy for visse hofte- og knæprodukter; han er formand for Knee Society; han er direktør i American Board of Orthopaedic Surgery og har siddet i bestyrelserne for The Knee Society, The Hip Society og American Association of Hip and Knee Surgeons.

Find balance

Det primære mål med total ledprotese er at genoprette patientens livskvalitet gennem tilbagevenden til funktion og lindring af smerter. Med den stigende udbredelse af ledproteser ønsker patienterne oftere og oftere at vende tilbage til et højere funktionsniveau, hvilket ofte omfatter sport. På trods af ortopædkirurgers anbefalinger mod sport og manuelt arbejde med høj belastning er det klart, at mange patienter fortsætter med at dyrke en række sportsaktiviteter.

Retningslinjer for aktivitet efter total ledprotese, der fraråder høj belastning, er udformet for at forhindre for tidlig implantatsvigt som følge af flere faktorer, herunder lejeslid, implantatsvigt eller svigt i fikseringen. Gentagne sportsaktiviteter med høj belastning giver anledning til betydelig bekymring for den langsigtede risiko for at kræve revisionskirurgi sammenlignet med mindre aktive patienter.

Patienterne skal balancere deres ønske om aktivitet med implantatets levetid. På trods af betydelige forbedringer inden for knæproteser, herunder keramiske belægninger, bevægeligt lejede proteser og implantater med høj fleksion, er slid på lejeoverfladen og løsrivelse stadig de primære årsager til implantatsvigt. De potentielle fordele ved disse innovationer er ikke blevet bevist ved kliniske langtidsforsøg. Vi må rådgive vores patienter, der dyrker sport efter TKR, om de relative risici, så de omhyggeligt kan vurdere fordelene ved at være tilfredse med atletisk deltagelse i forhold til risikoen for en potentiel reduceret overlevelse af deres ledimplantat.

Michael L. Parks, MD, er en associeret overlæge i voksenrekonstruktion og ledprotesedivisionen på Hospital for Special Surgery i New York City.
Oplysning: