For 2020 kommer American Diabetes Association (ADA) med to paradigmeskiftende anbefalinger om at udvide brugen af nyere glukosesænkende lægemidler til patienter med type 2-diabetes.
Det er også nyt og bemærkelsesværdigt i foreningens Standards of Medical Care in Diabetes – 2020, der er offentliggjort online den 20. december i Diabetes Care, at der er et underafsnit om håndtering af type 1-diabetes hos ældre voksne og nye A1c-målanbefalinger for børn og unge.
For 2020 råder ADA nu klinikere til at overveje at ordinere natrium glukose co-transporter 2 (SGLT2)-hæmmere eller glukagonlignende peptid 1 (GLP-1)-receptoragonister til patienter med høj risiko for aterosklerotisk kardiovaskulær sygdom, hjertesvigt eller kronisk nyresygdom (CKD), ud over patienter med allerede etableret sygdom, som tidligere anbefalet.
Og ADA anbefaler nu, at overvejelser om brug af disse lægemidler skal være uafhængige af patientens baseline A1c eller individualiserede A1c-mål. Tidligere blev yderligere farmakologiske midler kun anbefalet, når A1c var over målet på trods af brug af metformin og livsstilsinterventioner i første linje.
Den nye vejledning (i afsnit 9) var baseret på analyser fra forsøg med kardiovaskulære resultater, der omfattede patienter med høj risiko ud over dem med etableret sygdom og dem med kun beskedent forhøjet A1c, såsom REWIND-forsøget med GLP-1-agonisten dulaglutid (Trulicity, Lilly), fortalte formanden for ADA’s udvalg for professionel praksis, Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, i et interview med Medscape Medical News.
“Vi besluttede, baseret på at se på alle beviser, at sige, at hvis folk er i risiko, bør vi overveje at bruge disse midler til dem også , og ikke kun baseret på glukosesænkende effekt … Dette er et ret nyt koncept,” sagde Neumiller, der er næstformand og Allen I. White distinguished associate professor i farmakoterapi ved Washington State University, Spokane.
“Jeg tror, at dette vil være et paradigmeskift … Jeg tror, at der vil være et stort behov for uddannelse om denne særlige anbefaling, og hvordan den skal gennemføres i praksis”, tilføjede han.
Anbefalingen er også blevet indarbejdet i 2020-revisionen af den fælles ADA/European Association for the Study of Diabetes-konsensuserklæring om håndtering af hyperglykæmi ved type 2-diabetes, der blev offentliggjort den 19. december i Diabetes Care og Diabetologia.
Og for andet år i træk er afsnittet om kardiovaskulær sygdom og risikostyring (afsnit 10) godkendt af American College of Cardiology.
Nyt for type 1-diabetes: Ældre voksne, nyt A1c-mål for børn
I 2020 Standards of Care er der tilføjet et nyt underafsnit om type 1-diabetes til afsnittet om ældre voksne (afsnit 12), da personer med type 1-diabetes lever længere og har særlige sundhedsbehov i forhold til personer med type 2-diabetes.
“En stor del af diskussionen i afsnittet om ældre voksne drejede sig om forenkling…så det var vigtigt at fremhæve nogle af de forbehold, der er forbundet med type 1-diabetes, hvor de skal have insulin, at fremhæve plejepersonalets og familiens inddragelse og at have forkæmpere for patienten, når de overgår til langtidspleje og andre faciliteter, hvor udbyderne måske er mindre fortrolige med håndteringen af type 1-diabetes,” sagde Neumiller.
“Jeg mener, at det er en meget vigtig opdatering i år,” understregede han.
For børn og unge er det generelle generelle A1c-mål på 7,5 % ændret til 7,0 %. Men som tidligere bør målet individualiseres op eller ned på baggrund af patientens og familiens behov og situation.
“Dette er nu bedre tilpasset det, vi siger for voksne, med individualisering. Det giver udbyderne lidt mere granularitet i valget af mål … Vi siger nu, at et generelt mål er mindre end 7 % for mange børn, men mere eller mindre stringent i visse situationer,” sagde han.
Oplysninger om teknologi og andre 2019-opdateringer indarbejdet
Der er også kommet flere nye tilføjelser, der omhandler brugen af diabetesteknologi (afsnit 7), med en omorganisering i tre underafsnit om selvmonitorering af blodglukose, kontinuerlig glukoseovervågning (CGM) og insulintilførsel. På baggrund af konsensusrapporten fra 2019 om tid i intervallet og ambulante glukoseprofiler er der tilføjet nye anbefalinger om brugen af disse data i den glykæmiske styring.
“Jeg tror, at dette vil være meget nyttigt for udbydere, især nu hvor vi ser meget mere brug af CGM i en bredere type 2-diabetes-population”, sagde Neumiller.
Dokumentet for 2020 indeholder også tidligere opdateringer af “levende standarder” i realtid, der blev foretaget i marts og august 2019, samt nye udviklinger, der er sket siden august, herunder godkendelse af den første orale GLP-1 agonist, semaglutid (Rybelsus, Novo Nordisk).
“Kæmpe problem” med omkostningsovervejelser behandles hele vejen igennem
Spredt i hele dokumentet er der henvisninger til økonomiske overvejelser, der udgør barrierer for patienters muligheder for at få adgang til anbefalede behandlinger.
Disse omfatter yderligere oplysninger om omkostningerne ved medicin, især insulin, i afsnittet om forbedring af pleje og fremme af sundhed i befolkningsgrupper (afsnit 1) og brug af ikke-analoge insuliner (figur 9.2) i afsnittet om terapiintensivering.
“Vi har forsøgt at inkludere yderligere vejledning og oplysninger om bedste praksis om disse mere overkommelige produkter for dem, der desværre ikke har råd til de nyere produkter. Det er et stort problem,” kommenterede Neumiller.
Og med hensyn til de høje omkostninger ved de nyere type 2-diabetesmidler, der nu i højere grad anbefales, sagde han: “Vi laver anbefalinger på baggrund af evidensen. Betalingen er naturligvis altid en del af diskussionen. Men mange af disse beslutninger træffes på baggrund af vejledningen … Jeg tror, at dette er en af de store ændringer, der vil udløse en diskussion på betalersiden såvel som på den praktiske kliniske brugsside, og vi må se, hvordan det bliver gennemført.”
Samlet set sagde Neumiller om 2020-standarderne: “Jeg håber, at klinikerne vil finde de nye figurer og tabeller og vejledningen om brugen af CGM’er og teknologi nyttige.”
“Og jeg håber bestemt, at den primære pleje, såvel som endokrinologipublikummet, vil overveje de nye data og anbefalinger for glukosesænkende behandlinger hos patienter med risiko for hjerte-kar-sygdomme og nyresygdomme og virkelig starte en diskussion om, hvordan man implementerer brugen af disse behandlinger hos mennesker, der måske er på A1c-mål. Jeg tror, at det vil sætte gang i en diskussion, og jeg er virkelig interesseret i at se, hvordan det kommer til at foregå.”
Diabetes Care. Publiceret online 20. december 2019. Fuld tekst
Følg os på Twitter og Facebook for flere nyheder om diabetes og endokrinologi.