ACL-kirurgi – ikke længere nødvendigt?

Hvilken evidens er der til at informere vores beslutning om, hvorvidt patienter skal gennemgå kirurgisk eller ikke-kirurgisk behandling efter en ACL-ruptur?

Den bedste måde for klinikere at besvare et specifikt spørgsmål som dette på er gennem systematiske oversigter og metaanalyser, hvor den højeste standard for empirisk evidens for virkningerne af interventioner vurderes (Travers et al 2019). Nylige litteraturgennemgange har fundet lignende resultater i både ikke-kirurgiske og kirurgiske grupper med hensyn til smerte, symptomer, funktion, tilbagevenden til sportsniveau, livskvalitet, efterfølgende meniskrevner og operationsrater samt radiografisk knæartrose (OA) prævalens (Smith et al 2014, Delincé og Ghafil 2012, Monk et al 2016).

Vi ved, at randomiserede kontrolforsøg (RCT’er) er det optimale undersøgelsesdesign for muskuloskeletale smerte- og skadespræsentationer, når man undersøger effektiviteten af træningsbehandling til ikke-nødvendige for livet kirurgiske indgreb. Ideelt set bør der ved afprøvning af interventioner også anvendes en placebo-kirurgisk arm, idet almindelige elektive operationer for knæ, skulder og albue nu er blevet vist ikke at være bedre end placebo (Sihvonen et al. 2013, Beard et al. 2018, Kroslak og Murrell 2018). Dette er endnu ikke blevet foretaget i forbindelse med ACL-skader, og derfor udfordres klinikere til at være skeptiske, tænke kritisk og undersøge nødvendigheden af enhver valgfri operation, der endnu ikke er testet i et placebokontrolleret forsøg (Zadro et al. 2019).

Det er næsten ubegribeligt, at en nylig gennemgang af Kay et al 2017 afslørede, at kun 1 ud af 412 randomiserede kontrollerede ACL-studier faktisk sammenlignede ACL-rekonstruktion (ACLR) med struktureret rehabilitering ved akut ACL-skade, idet stort set alle andre studier sammenlignede forskellige ACL-kirurgier og transplantattyper med hinanden (Culvenor og Barton 2018). Dette eneste RCT, det berømte KANON-forsøg (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) af Frobell og kolleger (2013), anbefalede, at deres “resultater bør tilskynde klinikere og unge aktive voksne patienter til at overveje rehabilitering som en primær behandlingsmulighed efter en akut ACL-rivning”. I betragtning af de kulturelle tendenser i det vestlige samfund på dette tidspunkt i historien – er dette virkelig befriende, håbefuldt og revolutionerende tænkning!

Hvorfor tror du, at så mange fysioterapeuter og atleter mener, at operation er nødvendig efter en ACL-ruptur?

Det er et fantastisk spørgsmål, der har mange facetter at dække, og et spørgsmål, der næsten kunne være sin egen ph.d.-forskningsundersøgelse! For mig er tre kritiske drivkræfter bag denne ideologi overbevisninger omkring selve ledbåndet, vores nuværende sundhedspleje-modeller og mainstream-medierne.

Vores forståelse af ACL-revner er skiftet fra en forståelse af “ACL’s opgave anatomisk set er at gøre X, Y og Z, så lad os forsøge at replikere det kirurgisk” til en forståelse af “hvad viser de bedst designede undersøgelser, der sammenligner de to grupper af forsøg på at rekonstruere ledbåndet og modtage genoptræning, versus at gennemføre fysioterapi og træning alene”? I vores bestræbelser på at “genskabe” et ledbånd er der således opstået en hel verdensomspændende industri, der årligt koster flere milliarder dollars, og de metodologisk set mest stringente undersøgelser udfordrer det, vi tidligere troede på.

Vi har tidligere teoretiseret, at ACLR forebyggede OA og yderligere meniskskader sammenlignet med individualiseret, gradueret funktionel styrkelse alene; vi indser nu, at dette er en misforståelse, der ikke understøttes af højkvalitetsvidenskab, med forslag nu ACLR kunne faktisk øge risikoen for OA

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Undersøgelser viser nu også, at ACL kan heles, hvis det bliver efterladt (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012) på trods af den tidligere opfattelse, at dette var umuligt på grund af manglende blodpropdannelse.

I hvert fald i Australien, hvor vi har de højeste rekonstruktionsrater i verden (Zbrojkiewicz, Vertullo og Grayson 2018), er alle vores offentlige og private sundhedsmodeller indrettet til at fremskynde og finansiere tidlig MRI, tidlig kirurgisk udtalelse og tidlig kirurgi. Fysioterapi og træning som ‘behandling og håndtering’ af ACL-rivninger er i øjeblikket ikke rutinemæssigt annonceret, finansieret eller anbefalet gennem offentlige systemer eller private forsikringsselskaber, så både klinikere og patienter er simpelthen uvidende om kvaliteten af forskningen for den intervention, de kan modtage.

Der er en gennemgående opfattelse i massemedierne af alarmisme og ødelæggelse, når en spiller skader sit knæ på banen, hvor kommentatorer ofte ‘frygter’ det værste. Følelserne følger med, da man antager, at atleten har skadet sit korsbånd og vil skulle opereres og have brug for 9 til 12 måneders pause fra sporten – dette er en falsk fortælling, som vi skal erstatte med en rationel forklaring på de mest substantielle data og opmuntre spillerne (og den brede befolkning) til, at mange kan fungere på eliteniveau uden behov for invasiv kirurgi.

Hvad tyder forskningen på, er den bedste behandlingsplan efter en korsbåndsruptur?

I betragtning af manglen på undersøgelser af høj kvalitet, der viser yderligere fordele ved rekonstruktion i forhold til fysioterapi og øvelser, fremhæver forfattere nu den “nye erkendelse af, at atleter måske overbehandles med ACLR-kirurgi, men underbehandles, når det gælder rehabilitering” (Grindem, Arundale og Ardern 2018), hvorfor der er behov for et kulturelt skift væk fra tidlig kirurgi og i retning af ikke-kirurgisk håndtering, med kirurgi “efter behov” (Zadro og Pappas 2018).

En yderligere analyse af Filbay et al (2017) af KANON-forsøget viste, at patienter, der modtog tidlig ACLR, var prognostisk dårligere på flere områder sammenlignet med de ikke-kirurgiske og forsinkede kirurgiske arme, idet de led et “andet traume” på grund af den kirurgiske boring gennem intraartikulære strukturer, en periode med forlænget ledbetændelse og ændret vægtbæring (Bowes et al 2019, Larsson et al 2017).

Vi skal tage os tid til at uddanne enhver patient efter en ACL-skade om den nævnte evidens gennem en fælles beslutningsproces og understrege over for dem konceptet om engagement og overholdelse af gradueret, omfattende, langvarig rehabilitering med forebyggende øvelser, der opretholdes efter tilbagevenden til sport. Vi er nødt til at konfrontere enhver tro på, at en ACLR er et “quick fix” (Zadro og Pappas 2018), understrege de mange fordele ved at foretage øjeblikkelig genoptræning alene ideelt set i mindst 3 til 6 måneder, hvilket betegnes som “World’s Best Practice” (Rooney 2018). Det afgørende er, at for mange aktive patienter fortsætter ikke-kirurgisk behandling som en permanent, livslang løsning.

Hvordan bør genoptræningsprocessen se ud for en person, der undergår ikke-kirurgisk behandling? Svarende til genoptræning efter ACL-rekonstruktion?

Rehabiliteringsprocessen er virkelig meget lig hinanden, men tidsrammerne forventes at være decideret hurtigere, da der ikke er behov for at komme sig efter en operation eller et transplantat, der skal overvåges. Statiske, ikke-vægtbærende tests for stabilitet som pivot-shift eller Lachman’s er mindre relevante, da det nu er velkendt, at der er en dårlig korrelation mellem dem og funktionel stabilitet (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Jeg bruger gerne spørgeskemaer som IKDC og KOOS (Collins et al 2011, van Meer 2013) til baselinevurdering af patienternes knæfunktion og den korte form af Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al 2011) til at screene for psykologisk risiko eller Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al 1991) til at analysere for tilstedeværelsen af frygt-avoidance.

Det er vigtigt at skitsere for patienten de forventede faser i programmet og kriterierne for progression, ideelt set i en mundtlig og skriftlig behandlingsplan. Behandlingen omfatter i første omgang reduktion af smerter og effusion, samtidig med at ROM, muskelstyrke, funktion og bevægelsesmønstre forbedres.

Slutfasens fysioterapi med henblik på at vende tilbage til sport omfatter sportspræstationer (f.eks. acceleration, smidighed, koordination, balance, udholdenhed og sportsspecifikke færdigheder) og vurdering af psykologisk parathed (Filbay og Grindem 2019). Efter en vellykket tilbagevenden til sport kan der planlægges “booster”-opfølgningssessioner med jævne mellemrum for at sikre fortsat overholdelse af forebyggende øvelser (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Jeg opfordrer også patienterne til at dele deres succeshistorier med venner, familie, kolleger og forbindelser på sociale medier, så den generelle befolkning kan drage fordel af disse positive budskaber!

Kan du vende tilbage til svingende sport uden kirurgi? Er der nogen gode casestudier af eliteatleter?

Absolut. Det er vigtigt for læserne at vide, at det er en vildfarelse baseret på biologisk-plausibel teori, at man ikke kan vende tilbage til pivoterende/skærende sport med et ACL-deficient knæ – der er masser af peer-reviewed artikler, der viser, at det er muligt og sikkert for mange patienter at vende tilbage til disse typer sport (Meuffels et al. 2009, Grindem et al. 2012, Kovalak et al. 2018). Der er faktisk ikke en eneste undersøgelse, på gruppeniveau, der viser, at man ikke kan vende tilbage til vridsportsgrene uden et korsbånd. Gennem intensiv styrketræning, neuromuskulær kontrol, balance og sportsspecifik træning kan dit muskuloskeletale system være mere end tilstrækkeligt til at kompensere for ligamentlaksitet, hvilket gør ligamentet stort set overflødigt.

Studier hos professionelle atleter, der sammenligner fysioterapi alene med operation plus fysio, har faktisk ikke vist nogen fordel for operationsgruppen. En prospektiv undersøgelse fra Sverige i 90’erne viste ingen signifikant forskel i tilbagevenden til sportshastighed og OA hos professionelle fodboldspillere (Roos et al. 1995), ligesom en gruppe-sammenligningsundersøgelse af Myklebust i 2003 hos professionelle europæiske håndboldspillere viste ingen signifikant forskel. Van Yperen et al. (2018) sammenlignede 50 atleter på højt niveau og fandt ingen forskelle mellem grupperne i meniskektomi-rater, radiografisk OA og funktionelle resultater ved 20 års opfølgning.

Det mest berømte ikke-operative casestudie var i en engelsk Premier League-spiller, som vendte tilbage til spillet uden operation i 8 uger efter en fuld tykkelse rift og forblev problemfri i lang tid (Weiler et al. 2015, Weiler 2016). Der er mange andre, der har været mestre på eliteniveau i forskellige sportsgrene, herunder i NBA, NFL og Major League Baseball, selv om DeJuan Blair er en af mine personlige favoritter: Han spillede med succes i NBA for San Antonio Spurs i flere sæsoner uden et ACL i begge sine knæ!

Hvad er nogle nøglevariabler, der kan hjælpe os med at forudsige, om en person sandsynligvis vil være en “coper” eller “non-coper” efter ikke-kirurgisk behandling?

Det er uvist, hvordan man kan forudsige, om nogen ‘har brug for’ en elektiv rekonstruktion – vi ved ikke, om det er kulturelle tendenser, typiske sundhedsforløb, klinikerens eller patientens/forældrenes/forældrenes/sportsklubbens overbevisninger/angst/præferencer, manglende engagement i genoptræningen eller de sande patofysiologiske årsager til, at deres knæ giver efter med deraf følgende vedvarende smerter og effusion på trods af intensiv, struktureret og gradueret genoptræning af høj kvalitet.

Traditionelle algoritmer har været stærkt forudindtaget i retning af tidlig ACLR, hvor elementer som progressiv, intens genoptræning ud over en rigid tidsramme, bevægelsesmønstre og psykologisk frygt-undgåelse aldrig tidligere er blevet overvejet ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al. 2013). Mange patienter, der er blevet klassificeret som “copers”, beslutter sig stadig for at vælge operation (Hurd et al 2008), og mange “non-copers”, hvis de får tilstrækkelig tid, bliver i sidste ende “copers”! (Thoma et al 2019, Moksnes et al 2008).

Baseret på KANON-forsøget var psykologiske faktorer som f.eks. allerede eksisterende præferencer, overbevisninger og manglende motivation i forhold til rehabilitering og øvelser de vigtigste årsager til, at patienterne valgte at få en rekonstruktion (Thorstensson et al 2009), mens fysisk præstation af quadricepsstyrke og hoppetest var nøglefaktorer for succes (Ericcson et al 2013) i alle grupper. Valg af ikke at få en ACLR og valg af øvelsesterapi alene er også en prognostisk faktor for færre knæsymptomer ved 5-års opfølgning (Filbay et al 2017).

Hvordan håndterer du potentielle psykologiske forringelser efter ACL-ruptur for dem, der følger en ikke-kirurgisk vej?

Again, dette er sådan et fremragende spørgsmål med et utal af potentielle emner at dække! I vores subjektive undersøgelse skal vi i det mindste på en overfladisk måde spørge omkring patientens overbevisninger om mulighederne for behandling af skaden, deres forventninger, kort- og langsigtede mål, sociale overvejelser, frygt og motivationer (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry og Sole 2017). Jeg har skrifter andetsteds, der taler om specifikke screeningsspørgsmål omkring disse elementer (Richardson 2018).

I den fysiske undersøgelse observerer jeg for manifestation af frygt-undgående bevægelsesmønstre gennem det berørte lem: vagtholdning, afstivning, overdreven samkontraktion af hamstrings og quadriceps og uforholdsmæssig aflastning af knæet (Hartigan et al 2013). Jeg forsøger derefter at korrigere dette med verbale eller taktile signaler og beroligelse for at ændre disse afvigende motoriske kontrolstrategier, hvilket forhåbentlig igen øger kvaliteten og bevægelsesomfanget (ROM) under vurdering af funktionelle opgaver og reducerer smerten.