17 måneder gammel febril mand med begyndende udslæt, opkastning: Værdien af “48-timers rule-out”

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Den næste dag forsvandt patientens oprindelige udslæt, og hans generelle tilstand virkede markant forbedret. Ca. 40 timer efter indlæggelsen udviklede drengen et nyt, karakteristisk udslæt, der bestod af spredte, violaceøse, skorpede papler og hæmoragiske makulater på arme, ben og balder samt på håndflader og fodsåler. Der blev konstateret en stjerneformet, violaktig plet på højre baglår, og der blev konstateret spredte petechier på hans ben. Bortset fra udviklingen af det nye udslæt virkede patienten på ingen måde syg.

Mens det pædiatriske dermatologiske team var ved at gøre klar til at udføre en hudbiopsi for at hjælpe med diagnosen, ringede patientens indlagte team med laboratorieresultater, der gav svaret.

Klik her for at få diagnosen

Sagsdiskussion

Svar: (D) Papulær urticaria

Alle svarmulighederne er forbundet med petechiale eller purpuriske udbrud undtagen papulær urticaria, som skyldes en overfølsomhedsreaktion på insektbid. Diagnosen Henoch-Schönlein purpura eller en anden vaskulitis bør overvejes på grund af tilstedeværelsen af petechier og palpabel purpura, især da de mest berørte områder var ben og balder.

Denne småkarsvaskulitis forårsager purpura, abdominalsmerter, arthritis og glomerulonefritis. Den er mindre hyppigt forbundet med intussusception og scrotalsmerter. Henoch-Schönlein purpura er dog ikke typisk forbundet med feber og akut sygdom ved udbruddet af hudfundene.

Råttebid feber er forårsaget af Streptococcus moniliformis efter eksponering for en inficeret rottes spyt, urin eller feces og viser sig typisk med feber, udslæt, mavesmerter og arthralgias. Rocky Mountain spotted fever er forårsaget af Rickettsia rickettsii og viser sig klassisk med en triade af feber, hovedpine og petechial udslæt.

Arbejdsdiagnosen meningokokker blev foreslået ved akut og samtidig forekomst af feber og petechial og purpurisk udslæt. Denne diagnose blev bekræftet af blodkulturer, der blev taget som en del af “48-timers rule-out” på skadestuen, og som i sidste ende dyrkede Neisseria meningitidis.

I diskussionen om N. meningitidis-infektioner kan lærebøgerne have en tendens til at fremhæve præsentationen af purpura fulminans, en hurtigt fremadskridende purpura som følge af nekrose af huden, der kan forekomme i tilfælde af akut bakteriæmi med N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae og S. aureus, og som kan være forbundet med muskelnekrose og systemisk dissemineret intravaskulær koagulation.

Selv om den måske ikke er så dramatisk som purpura fulminans, var denne patients karakteristiske udslæt (især den stjerneformede, violaceøse læsion på hans højre baglår) helt i overensstemmelse med tidligere rapporterede tilfælde af N. meningitidis-infektioner. Denne patient undgik en katastrofal infektion, hvilket i høj grad skyldtes ED’s hurtige indsats for at identificere de kliniske træk ved meningokokker og indgive passende antibiotika. Ironisk nok var det drengens hurtige reaktion på behandlingen, der i nogen grad formørkede det kliniske billede ved at holde ham sund og rask i hele hans hospitalsforløb.

Drengen gennemførte et begivenhedsløst antibiotikaforløb, og hans nære kontakter blev behandlet profylaktisk. Han blev til sidst udskrevet hjem med en fremragende langtidsprognose.

For yderligere oplysninger:
Emily Osier, MD, er klinisk forskningsstipendiat i pædiatrisk dermatologi på Rady Children’s Hospital, San Diego. Hun kan kontaktes på 8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123; e-mail: [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, er overlæge på Rady Children’s Hospital, San Diego.

Oplysning: Osier og Krakowski rapporterer ingen relevante finansielle oplysninger.