4. září 2020 – Jedním z nejobtížněji diagnostikovatelných a léčitelných onemocnění u psů je hyperadrenokorticismus (HAC), někdy označovaný jako Cushingův syndrom. Tento náročný zdravotní problém může být velkým problémem jak pro psy, tak pro lidi, kteří o ně dlouhodobě pečují.
Vysoce riziková plemena
HAC obvykle postihuje psy středního až staršího věku a může o něco více postihovat feny než psy. Ačkoli se HAC může vyskytnout u kteréhokoli plemene psa, mezi plemena, u kterých se uvádí vyšší riziko onemocnění, patří:
- Pudlové
- Jezevčíci
- Boxeři
- Němečtí ovčáci
- Bostonští teriéři
- Beaglové
HAC může mít různé formy, přičemž každá z nich má jinou prognózu a léčbu. Přehled základní anatomie a fyziologie orgánů, které se na onemocnění podílejí, pomáhá vysvětlit, proč někteří psi vykazují určité klinické příznaky a jiní ne, a zdůvodnit různé způsoby diagnostiky a léčby HAC.
Anatomie a fyziologie HAC
Klíčovým orgánem v centru HAC je nadledvina. Nadledviny jsou dvě, vedle každé ledviny se nachází jedna. Ačkoli nadledviny nejsou velké, produkují mnoho důležitých látek, které ovlivňují téměř všechny tělesné funkce.
Nadledviny mají tvar trojúhelníku a dělí se na dvě hlavní oblasti: vnější kůru a vnitřní dřeň. Kůra se dále dělí na tři zóny, z nichž každá produkuje specifické hormony, z nichž mnohé lidé poznají.
Mezi specifické hormony produkované v jednotlivých oblastech patří např:
- Kůra
- Kortizol – důležitý pro metabolismus, potlačení zánětu a zvýšení hladiny cukru v krvi
- Aldosteron – důležitý pro regulaci sodíku a draslíku, a regulaci krevního tlaku
- DHEA a androgenní steroidy – prekurzory testosteronu a estrogenu
- Medulla
- Epinefrin (adrenalin) a noradrenalin (noradrenalin) – důležité při boji nebo útěku, zvyšují srdeční frekvenci, zvyšují průtok krve do svalů a mozku, uvolňují svaly v dýchacích cestách a pomáhají zvyšovat hladinu cukru v krvi
Ačkoli může být nemocí postižena kterákoli oblast nadledvin, pro tento blog budeme mít za to, že diagnóza HAC se týká nepřiměřené produkce a vylučování kortizolu.
Pro úplné pochopení HAC je také důležité porozumět tomu, jak je sekrece kortizolu regulována.
Tím se dostáváme k posledním dvěma strukturám důležitým pro regulaci kortizolu: hypotalamu a hypofýze.
Hypotalamus i hypofýza se nacházejí v mozku. Hypotalamus uvolňuje látku zvanou kortikotropin uvolňující hormon (CRH), která stimuluje hypofýzu k uvolňování adrenokortikotropního hormonu (ACTH) do krevního oběhu, který následně putuje do nadledvin a stimuluje uvolňování kortizolu. Je to týmová práce.
Hypotalamus uvolňuje CRH v reakci na mnoho různých podnětů, včetně nízké hladiny kortizolu v krvi, stresu, nemoci, fyzické aktivity a při probuzení ze spánku. Hypofýza také zjišťuje změny hladiny kortizolu v krvi a může snížit uvolňování ACTH v reakci buď na snížení CRH, nebo na zvýšení kortizolu v krevním řečišti.
Když vše funguje správně, hladina kortizolu v krvi se zvyšuje a snižuje a hypotalamus a hypofýza podle toho reagují, aby udržely odpovídající hladinu v krvi. K HAK dochází, když je tato křehká rovnováha narušena.
Různé typy hyperadrenokorticismu
HAK se vyskytuje v několika formách, ale základní problém je u většiny z nich stejný – kortizol je produkován v nadbytku, což má za následek klinické příznaky a způsobuje sekundární problémy spojené s těmito trvale vysokými hladinami hormonu.
Existuje také několik zvláštních forem, které vyvolávají příznaky odpovídající HAK, u nichž standardní vyšetření nedokáže prokázat vysoké hladiny kortizolu. To zvyšuje náročnost diagnostiky a léčby tohoto onemocnění.
- HAC závislá na hypofýze (PDH)
PDH je nejčastější formou přirozeně se vyskytující HAC, která představuje téměř 85 % všech případů. Jak název napovídá, k této formě dochází, když hypofýza nepřetržitě vylučuje ACTH, což vede ke zvýšené sekreci kortizolu. U PDH však hypofýza nevypíná produkci ACTH v reakci na vysokou hladinu kortizolu v krvi – prostě pokračuje v produkci ACTH. Někdy se hypofýza zvětší a začne tlačit na další části mozku.
- Nádor nadledvin HAC (ATH)
ATH je druhou nejčastější formou přirozeně se vyskytujícího HAC, tvoří asi 15 % diagnóz HAC. ATH je častější u větších psů než PDH. U této formy vzniká nádor nadledvin, který produkuje velké množství kortizolu. Přestože hypotalamus a hypofýza detekují vysoké hladiny kortizolu v krvi a zastaví produkci CRH a ACTH, nádor nadledvin jednoduše nereaguje na normální signály k zastavení produkce. Přibližně polovina všech ATH je zhoubná.
- Iatrogenní HAC
Iatrogenní HAC je opravdu častý, ale není to něco, co by mnoho majitelů mohlo považovat za nemoc. Iatrogenní HAC vzniká, když jsou psům podávány glukokortikoidy a začnou se u nich objevovat příznaky HAC. Například mnoho majitelů psů pravděpodobně používalo glukokortikoidy k léčbě alergických kožních onemocnění nebo používalo steroidní oční či ušní kapky. Glukokortikoidy se také používají k léčbě imunitně zprostředkovaných onemocnění, jako je imunitně zprostředkovaná anémie, a jsou základem léčby psího lymfomu. U některých psů se však mohou objevit příznaky HAC, protože užívají tyto typy léků. V případě iatrogenní HAC nadledviny ve skutečnosti vypnou produkci kortizolu, protože hladina kortizolu v krvi je kvůli lékům vysoká.
- HAC závislá na potravě (FDH)
FDH vzniká v důsledku nepřiměřeného uvolňování kortizolu v reakci na hormon – žaludeční inhibiční peptid (GIP). GIP je uvolňován střevy v reakci na jídlo. Z ne zcela pochopitelných důvodů však nadledviny na toto normální zvýšení reagují tvorbou kortizolu. Buňky produkující kortizol opět přestanou reagovat na normální signály ke snížení produkce kortizolu a v reakci na GIP produkují kortizol navíc.
- Okultní neboli atypická HAK
Okultní HAK je další neobvyklou formou onemocnění. Tito pacienti mají všechny příznaky HAC, ale obvyklé diagnostické testy jsou normální. Mechanismus zodpovědný za tuto zvláštní formu HAC není jasný.
Příznaky, které by majitelé zvířat měli znát
Přestože existuje spousta forem HAC, klinické příznaky, které majitelé zaznamenávají, jsou u různých typů onemocnění podobné. U psů se obvykle vyskytuje kombinace příznaků, i když někteří psi mohou mít pouze jeden příznak.
Běžnými příznaky HAC jsou např:
- Zvýšená žízeň
- Zvýšené močení
- Zvýšená chuť k jídlu
- Práskání
- Zvětšené nebo převislé břicho (oblast žaludku)
- Ztráta srsti
- Svalová slabost
Mezi méně časté příznaky HAC patří např:
- Únava a malátnost
- Tmavnutí kůže
- Tenká kůže/snadno odřená kůže
- Únik moči
- Slabý růst vlasů po holení nebo jejich ztrátě
- Vápenaté usazeniny v kůži
- Neurologické příznaky, jako je stupor, tupá mentace a záchvaty
HAC může také predisponovat psy k cukrovce, abnormální tvorbě krevních sraženin, hypertenzi a opakovaným infekcím. Tyto závažné problémy jsou dalším důvodem, proč pacienti vyžadují dlouhodobou léčbu, aby se zlepšilo jejich přežití a kvalita života.
Díky lepšímu pochopení HAC je mnoho psů diagnostikováno v dřívější fázi onemocnění, což je vždy dobré. Časné pátrání po HAC však někdy může vést k rozporuplným výsledkům testů. Dokonce i u přímočařejších případů HAC zůstává diagnostika často složitá.
Jak se HAC diagnostikuje?
K diagnostice HAC se používá spousta testů, z nichž každý má své silné a slabé stránky. Běžné krevní testy často vzbudí podezření na HAC, ale k potvrzení diagnózy je zapotřebí pokročilých testů, což může být pro majitele matoucí.
Mezi pokročilé/potvrzující testy – a jak a proč se každý z nich provádí – patří:
- Supresní test s nízkou dávkou dexametazonu (LDDST) – Tento test je preferovaným testem. Při tomto testu se podává malá dávka steroidu a měří se kortizol v krvi. U normálního psa klesne hladina kortizolu v reakci na vnější zdroj steroidu. Pokud hladina kortizolu zůstává zvýšená, je pravděpodobnou diagnózou HAC. Bohužel někdy jsou výsledky neprůkazné a test může být nutné opakovat.
- Stimulační test ACTH – Tento test se používá při podezření na iatrogenní HAC. Podává se malé množství ACTH. Normální žláza bude uvolňovat kortizol, ale žláza, která vypověděla činnost v důsledku perorálních steroidů, prostě nemůže zvýšit množství kortizolu v krvi. Tento test se také používá jako doplňkový test k LDDST v případech HAC.
- Ultragografie břicha – Při podezření na nádor nadledvin je ultrazvuk často nápomocný při stanovení diagnózy.
- Vysokodávkový dexametazonový supresní test (HDDST) – Pokud je LDDST abnormální, může být podezření na HAC. LDDST však ne vždy rozlišuje mezi PDH a ATH. HDDST může pomoci rozlišit mezi nimi, ale do značné míry byl nahrazen ultrazvukem břicha.
- Měření endogenního ACTH (eACTH) – Nádory nadledvin produkují kortizol nezávisle na signálech z hypofýzy k zastavení produkce. To znamená, že hypofýza zastaví tvorbu ACTH ve snaze zpomalit produkci kortizolu nadledvinami. Je možné měřit hladinu ACTH v krevním řečišti. U psa s příznaky HAC, ale s nízkou hladinou eACTH, by bylo podezření na nádor nadledvin. V případě PDH by se naměřila nepřiměřeně vysoká hladina eACTH.
To je spousta testů! A existují i další, které veterináři někdy používají, včetně měření pohlavních hormonů, CT mozku a břicha a hladiny kortizolu v moči. Váš veterinární lékař společně s vámi rozhodne, které testy (a v jakém pořadí) jsou pro vašeho psa nejlepší.
Dobrou zprávou je, že většinu případů HAC lze nakonec diagnostikovat na základě získání dobré anamnézy, provedení důkladného fyzikálního vyšetření a objednání jednoho nebo více pokročilých testů. Ve složitějších případech může být nutné doporučení k veterinárnímu internistovi, který poskytne další pomoc.
Jak léčit HAC
Cílem léčby jakékoli formy HAC je minimalizovat příznaky onemocnění. Je důležité si uvědomit, že s výjimkou iatrogenní HAC je zřídkakdy možné dosáhnout vyléčení. Jde o zvládnutí onemocnění.
K dispozici jsou léky, které snižují produkci kortizolu v nadledvinách. Nejčastěji se používají mitotan a trilostan. Oba léky mohou být velmi účinné, ale mají také závažné vedlejší účinky; psi, kteří tyto léky dostávají, potřebují pečlivé celoživotní sledování.
V případech HAC nádoru nadledvin může být účinná operace, ale k léčbě této formy onemocnění lze použít také mitotan a trilostan. V případě HAC závislé na potravě se ke kontrole klinických příznaků používá trilostan a v případech okultní HAC lze použít trilostan i mitotan.
Nalézání nových způsobů léčby
HAC je závažné, časté a potenciálně smrtelné onemocnění psů. Lepší pochopení tohoto komplexního onemocnění může pomoci majitelům psů nejen rozpoznat časné příznaky HAC, ale také být aktivními partnery při léčbě svých psů.
Naneštěstí pro pacienty s HAC není k dispozici mnoho léčebných postupů a ty, které jsou, mají potenciálně závažné vedlejší účinky. Nadace Morris Animal Foundation nadále aktivně podporuje výzkum, který má pomoci zlepšit život psů s HAC i majitelů, kteří se o ně starají.
Nadace nedávno financovala studii, která se snaží vyvinout systém buněčných kultur napodobující hypofýzu. Tyto inovativní neinvazivní systémy mohou urychlit proces objevování léků. Tým bude svůj nový systém používat k testování několika léků, které by mohly změnit sekreci ACTH z hypofýzy. Jejich cílem je najít cílenější a bezpečnější léčbu HAC a zlepšit kvalitu a kvantitu života těchto psích pacientů
.