PMC

3. Diskuse

S rostoucí dostupností rychlých a přesných testů na detekci hCG pro diagnostiku těhotenství a využitím časného ultrazvukového vyšetření je molární těhotenství nyní obvykle odhaleno v prvním trimestru před rozvojem klasických klinických příznaků (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). Srovnání klinického obrazu kompletních hydatidiformních mol v letech 1988-1993 a 1965-1975 v New England Trophoblastic Disease Center odhalilo pokles vaginálního krvácení (z 97 % na 84 %), hyperemézu (z 26 % na 8 %), velikost dělohy větší než data (z 51 % na 28 %), anémii (z 54 % na 5 %), preeklampsii (z 27 % na 1,3 %), hypertyreózu (ze 7 % na 0) a respirační potíže (ze 2 % na 0). To byl výsledek časnější diagnostiky v prvním trimestru, která se mezi sledovanými obdobími zvýšila ze 47 % na 84 % (Soto-Wright et al., 1995). Opoždění diagnózy molárního těhotenství u naší pacientky v důsledku falešně negativního těhotenského testu v důsledku „háčkového efektu“ vedlo k život ohrožujícím komplikacím.

„Háčkový efekt“ vedoucí k falešně negativnímu těhotenskému testu se může vyskytnout při vysokých hladinách hCG typicky spojených s pokročilým molárním těhotenstvím (Yeung a Cheung, 2014, Mori a Lurain, 2015). Všechny současné komerčně dostupné testy hCG jsou dvoumístné nekompetitivní imunometrické testy, známé také jako „sendvičové“ testy. Když je hCG přítomen, je imobilizován nebo zachycen záchytnou protilátkou a poté označen značkovací nebo signální protilátkou. V důsledku toho se molekuly hCG spojí jak s imobilizovanou (záchytnou), tak se značkovací (signální) protilátkou a vytvoří sendvič (imobilizovaná-hCG-značkovací protilátka). Po promytí přebytečného materiálu se změří množství nyní imobilizované značky, které je přímo úměrné množství hCG spojující sendviče. Hladina hCG ve vzorku se pak zjistí porovnáním množství signálu značkovače ve vzorku se standardní křivkou koncentrace hCG (obr. 2A) (Griffey a kol.), 2013).

Při velmi vysokých sérových hladinách hCG, obvykle nad 500 000 mIU/ml, dochází k současnému nasycení záchytných i sledovacích protilátek používaných v imunometrických testech, což brání jejich spojení za účelem vytvoření sendviče. Vzhledem k tomu, že se nenasycené stopovací protilátky vymyjí s přebytečným materiálem, bude test na hCG negativní (obr. 2B) (Griffey et al., 2013). Citlivost většiny testů hCG je nastavena na normální rozmezí hCG v těhotenství v 8. až 11. týdnu přibližně 25 000 až 250 000 mIU/ml. Pokud existuje podezření na diagnózu gestační trofoblastické nemoci spojené s vyšší hladinou hCG, měla by být tato skutečnost sdělena laboratoři, aby byl test hCG proveden na zředěném vzorku.

Tyreoidální bouře je v současnosti vzácnou, ale život ohrožující komplikací kompletního molárního těhotenství. Naše pacientka vykazovala některé klasické příznaky klinické hypertyreózy s diaforézou, palpitacemi, dušností, nevolností a zvracením a otoky svědčícími pro srdeční selhání. Přestože byla léčena antityreoidálním lékem i betablokátorem, došlo u ní během evakuace molárů ke kardiovaskulárnímu kolapsu, který vyžadoval podporu krevního tlaku a prodlouženou mechanickou ventilaci. Její stav se rychle zlepšil během několika dní po odstranění precipitující události – molárního těhotenství.

Příznaky hypertyreózy spojené s hydatidiformními mateřskými znaménky jsou způsobeny vysokou koncentrací hCG působící na TSH receptory štítné žlázy a vyvolávající uvolňování hormonů štítné žlázy. Ačkoli obvyklá účinnost hCG na TSH receptory je 4000krát menší než TSH, hCG produkovaný hydatidiformními znaménky má větší tyreotropní aktivitu ve srovnání s hCG v normálním těhotenství. Tato zvýšená tyreotropní aktivita hCG ve spojení s relativně vysokými hladinami hCG, které obvykle přesahují 100 000 mIU/ml, vysvětluje klinické projevy hypertyreózy pozorované u některých pacientek s kompletním molárním těhotenstvím (Walkington et al., 2011).

Dvojčetná těhotenství s kompletní molární graviditou a koexistujícím normálním plodem, jako tomu bylo u naší pacientky, se podle odhadů vyskytují jednou za 22 000 až 100 000 těhotenství a jsou spojena se zvýšeným výskytem porodnických komplikací, jako je krvácení, hypereméza, preeklampsie a hypertyreóza (Sebire et al., 2002). To pravděpodobně souvisí s diagnostikou dvojčetných těhotenství s molou/plodem v pozdějším gestačním věku s větší dělohou a vyššími hladinami hCG než u jednočetných kompletních mol. Také u pacientek s dvojčetným těhotenstvím s molu/fetem, u kterých se objeví zdravotní nebo porodnické komplikace, je vyšší pravděpodobnost úmrtí plodu. Údaje jsou však rozporuplné, zda u dvojčetných těhotenství s kompletní molou a koexistujícím plodem existuje zvýšené riziko vzniku postmolární gestační trofoblastické neoplazie.

Shrnem lze říci, že naše pacientka vykazovala několik komplikací molárního těhotenství: dvojčetné těhotenství s kompletní molou/normálním plodem, život ohrožující hypertyreózu a falešně negativní těhotenský test. Dvojčetné molární/plodové těhotenství je obvykle diagnostikováno v pozdějším těhotenství, což má za následek více porodnických komplikací, větší dělohy a vysoké hladiny hCG. Opožděná diagnóza v důsledku falešně negativního těhotenského testu souvisejícího s „háčkovým efektem“ měla u naší pacientky za následek tyreoidální bouři. Zvýšené povědomí o analytických omezeních imunoanalytických testů hCG a uplatňování klinického úsudku založeného na symptomech pacientky, fyzikálním vyšetření a dalších laboratorních testech jsou nezbytné pro prevenci chybné diagnózy s následnou nesprávnou léčbou a zlepšení výsledků pacientek.

.