X-hanche

Indication/Technique

La radiographie de la hanche est utilisée principalement pour démontrer/exclure une fracture. La radiographie de la hanche est également fréquemment optée comme examen initial en cas de symptômes chroniques de la hanche, par exemple l’arthrose.

Technique

L’articulation de la hanche peut être imagée sous différents angles. Un examen radiographique standard de la hanche comprend généralement une image antéropostérieure (PA) et une image latérale. Idéalement, l’image AP montre les deux articulations de la hanche (ce qui en fait à proprement parler une radiographie du bassin) pour permettre la comparaison avec l’autre hanche. Pour la direction latérale, on peut opter pour des images axiolatérales ou une image latérale en jambe de grenouille. Les différentes directions sont expliquées plus en détail ci-dessous.

AP Image

Le patient est placé sur le dos et les rayons X vont traverser l’articulation de la hanche d’antérieur en postérieur (fig. 1). La jambe est mise en rotation interne de 15˚ à 20˚ pour obtenir une antéversion fémorale. Cela permettra d’étendre le col fémoral (collum), améliorant ainsi son évaluabilité. Lorsque la jambe est tournée vers l’extérieur, le grand trochanter se projette sur le col et améliore l’imagerie du petit trochanter (fig. 2).

Figure 1. Technique pour l’image AP de la hanche.

Figure 2. Image de la hanche avec rotation interne et rotation externe. Notez que la rotation interne améliore l’évaluabilité du col fémoral car le grand trochanter ne se projette pas sur le col.

Image latérale

Il existe différentes techniques d’imagerie latérale. Les images les plus utilisées sont l’image axiolatérale, l’image latérale en jambe de grenouille et l’image de Lauenstein.

Image axiolatérale

Le patient est placé sur le dos. La hanche non affectée est abductée et soulevée (en utilisant un coussin/bloc comme support), permettant une vue médiale de la hanche affectée (fig. 3). La machine à rayons X est positionnée de manière à diriger les faisceaux de rayons X exactement à travers le col du fémur (faisceau horizontal), ce qui permet d’obtenir des images optimales non obstruées et de minimiser la surprojection du petit/grand trochanter.
Le principal avantage est que le patient peut laisser la jambe douloureuse à plat. Après un traumatisme ou chez les patients immobiles/postopératoires, l’image axiolatérale est donc le premier choix pour l’imagerie latérale.

Figure 3. Technique de radiographie axiolatérale de la hanche.

Image latérale de la jambe de grenouille

La hanche est en abduction (environ 45˚) avec le genou en flexion (environ 30˚- 45˚). Le pied peut reposer sur la face interne du genou controlatéral (fig. 4). Les rayons X traversent l’articulation de la hanche de médial à latéral.
Cette technique peut également être utilisée pour imager les deux articulations de la hanche ; c’est ce qu’on appelle l’image de Lauenstein (= image de la jambe de grenouille). Les pieds sont positionnés ensemble (fig. 5). Cette image est particulièrement utile pour évaluer la forme des têtes fémorales et les transitions tête/col ; par exemple pour confirmer une épiphysiolyse et la maladie de Perthes (= nécrose avasculaire).

Figure 4. Technique pour l’image latérale de la jambe de grenouille.

Figure 5. Technique pour l’image de Lauenstein.

Note : il est important de ne pas faire d’image latérale de la jambe de grenouille/image de Lauenstein si une fracture ou une luxation de la hanche est suspectée. Cela est très douloureux et peut compliquer la fracture/luxation.

Anatomie normale

Le fémur proximal est formé par la diaphyse fémorale proximale, le grand/petit trochanter, le col fémoral et la tête fémorale. L’articulation de la hanche est une articulation à rotule (= tête fémorale) et à douille (acétabulum). L’acétabulum est formé par trois structures osseuses fusionnées : l’illium, l’ischium et le pubis (la fusion osseuse complète est atteinte à l’âge de 20-25 ans).
L’artère du ligament rond (ligamentum teres) alimente la tête fémorale en sang, mais les principaux fournisseurs de sang sont les artères circonflexes fémorales médiales/latérales issues de l’artère fémorale profonde (a. femoralis profunda – AFP) (fig. 6).

Figure 6. Vascularisation de la hanche.

Le ligament rond est une structure ligamentaire intra-articulaire reliant la tête fémorale à l’acétabulum (via la fovéa de la tête fémorale). La pertinence et la fonction exactes de ce ligament ne sont pas encore totalement comprises. L’une des théories est que le ligament a une fonction stabilisatrice et qu’une rupture peut entraîner une instabilité.
L’articulation de la hanche est entourée d’une capsule articulaire ferme. La capsule entoure l’articulation de la hanche et une grande partie du col du fémur (fig. 7), plusieurs ligaments et muscles assurant une stabilité supplémentaire.

Figure 7. Anatomie de la capsule articulaire de la hanche.

AP Image

Le trochanter est formé par le grand et le petit trochanter. Tous deux sont des structures postérieures ; le grand trochanter se trouve sur le côté postéro-latéral et le petit trochanter sur le côté postéro-médial.
Lorsque la hanche est en rotation interne, la projection du grand trochanter sur le col fémoral est minimisée, ce qui améliore la visibilité des contours du grand trochanter et du col fémoral (fig. 8). Le contraire se produit avec le petit trochanter ; la visibilité s’améliore en rotation externe et diminue en rotation interne.

Figure 8. Image AP de la hanche gauche en rotation externe et en rotation interne. Notez les différences en termes de visibilité du col fémoral et du grand/petit trochanter en utilisant les différentes techniques.

Le col fémoral et le grand trochanter doivent être évalués de manière fiable, c’est pourquoi des images AP sont systématiquement réalisées en 15˚ – 20˚ rotation interne (voir également la section Technique).
Une tête fémorale normale a des contours lisses et est recouverte de cartilage (remarque : le cartilage lui-même est invisible aux rayons X). Il existe une petite empreinte sur la face médiale de la tête fémorale : la fovéa de la tête fémorale. La fovéa n’est pas recouverte de cartilage et comprend le ligament rond et l’artère du ligament rond.
Dans une articulation normale de la hanche, le toit acétabulaire recouvre la totalité de la tête fémorale (bonne couverture). Les parois antérieure et postérieure de l’acétabulum dépassent la tête fémorale et peuvent ne pas être facilement discernables sur une image PA (fig. 9).

Figure 9. Anatomie normale dans l’image AP de la hanche gauche

Lignes sur l’image AP

Certaines lignes utiles peuvent être identifiées dans l’image AP pour distinguer l’anatomie normale de la pathologie (fig. 10):

• ligne iliopectinéale/ligne iliopubienne : ligne à l’intérieur de l’ilium, se poursuivant en bas le long du rebord crânial de la branche supérieure du pubis.
• Ligne ilio-ischiale : longe le bord interne de l’ilium, se poursuivant en bas (via la configuration en goutte d’eau) le long de la face médiale de l’ischium.
• Ligne de Shenton : une ligne imaginaire à la base de la branche supérieure du pubis, se poursuivant le long de la face inféromédiale du col du fémur.
• La goutte d’eau : située à la face médiale de la tête fémorale et également connue sous le nom de figure en U. La ligne latérale est formée par le rebord cortical de l’acétabulum et la ligne médiale par le rebord cortical médial de l’acétabulum (= plaque quadrilatérale, à l’endroit où il rencontre le petit bassin), voir aussi figure 11.
• mur antérieur/postérieur de l’acétabulum : ces lignes sont formées par les rebords latéraux de l’acétabulum antérieur et postérieur respectivement. Elles se projettent sur la tête fémorale et peuvent être difficiles à identifier.

Les lignes ci-dessus doivent être lisses et ininterrompues. Si une ligne est absente ou anormale, une pathologie locale doit être suspectée, par exemple une fracture ou une lésion osseuse.

Figure 10. La ligne iliopectinéale, la ligne ilio-ischiale, la goutte d’eau et la ligne de Shenton sur une image AP de la hanche gauche.

Figure 11. Illustration de la formation de la goutte d’eau radiologique (figure en U) ; une image AP dans la direction sagittale montre que la corticale de l’acétabulum et la plaque quadrilatérale forment ensemble la configuration en goutte d’eau.

Modèle trabéculaire

Dans le col fémoral, le modèle trabéculaire peut également être observé. Les trabécules dans l’os fournissent un support pendant le stress et se développent dans un modèle lié au degré de stress ; la trabéculation augmente dans les zones avec plus de stress.
Il existe une zone radiotransparente au bas du col du fémur (située entre les trois groupes trabéculaires). Cette zone anatomique contient une trabéculation relativement limitée et est appelée triangle de Ward – à ne pas confondre avec une lésion ostéolytique (fig. 12).
Le grand trochanter et la partie craniolatérale &inféromédiale de la tête fémorale sont un peu plus lucides également en raison d’une trabéculation relativement limitée ; ceci est physiologique.
Dans une hanche normale, les trabécules osseuses sont ininterrompues et lisses. Si elles sont interrompues, il faut suspecter une fracture (voir section Pathologie).

Figure 12. Schéma trabéculaire normal du col et de la tête fémorale.

Image latérale

En imagerie axiolatérale, on tentera d’obtenir une image optimale du col fémoral (fig. 13).

Figure 13. Anatomie normale en image axiolatérale de la hanche gauche.

L’image de la jambe de grenouille est particulièrement utile pour évaluer la forme de la tête fémorale et la transition tête/col (fig. 14).

Figure 14. Anatomie normale en image de jambe de grenouille de la hanche gauche.

Liste de contrôle

Les points suivants peuvent être utilisés comme guide pour évaluer une radiographie de la hanche.

Généralités:

1. Technique : est-ce que tout a été imagé correctement ; est-ce que cela convient à l’évaluation ? Peut-on répondre à la question ?
2. Densité minérale osseuse ? Lésions osseuses ?
3. Vérifier le cortex ; cortex interrompu ? destruction du cortex ?
4. Modèle trabéculaire normal sur la tête/col fémoral?
5. Ligne iliopectinéale, ligne ilio-ischiatique, goutte d’eau ou ligne de Shenton anormales ?
6. Articulation de la hanche : position ? arthrose ? Asymétrie par rapport à l’autre hanche ?
7. Anomalies en dehors de l’articulation de la hanche ?
8. Changements par rapport aux examens précédents ?

Pathologie

• Fractures fémorales proximales

• Nécrose vasculaire

• Fracture acétabulaire

• Luxation de la hanche

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  Ostéoarthrite

• Prothèse de hanche

Fractures du fémur proximal

Les fractures du fémur proximal surviennent assez régulièrement chez les patients âgés ostéoporotiques et peuvent être provoquées par une simple chute. Chez les personnes plus jeunes, elles sont plus souvent causées par un traumatisme à haute énergie.
La présentation clinique classique d’une fracture du fémur proximal est un raccourcissement et une exorotation de la jambe affectée.

Caractéristiques d’une fracture du fémur proximal :

• le petit trochanter est plus facilement identifié par l’exorotation de la jambe
• interruption du cortex et/ou écart de fracture
• une vague ligne dense (« blanche ») dans une fracture impactée
• trabeculation osseuse perturbée dans la tête/le col du fémur
• ligne de Shenton perturbée

Les fractures du fémur proximal peuvent être subdivisées comme suit (fig. 15):

1. fracture du col du fémur (= fracture intracapsulaire)
2. fracture trochantérienne/intertrochantérienne
3. fracture isolée du grand et du petit trochanter
4. fracture sous-trochantérienne

Figure 15. Vue d’ensemble des types de fractures du fémur proximal

Fractures intracapsulaires

Le col du fémur est le point le plus faible du fémur proximal ; il s’agit d’une fracture intracapsulaire qui peut être subdivisée en types subcapital, mi-cervical et basicervical (fig. 15).
Les fractures intracapsulaires sont associées à un risque élevé de lésions vasculaires intracapsulaires. Cela peut provoquer une dévascularisation de la tête fémorale et finalement une nécrose avasculaire. En raison à la fois de l’interruption de l’apport sanguin et de la stabilité intrinsèque limitée, les fractures intracapsulaires entraînent également un risque plus élevé de nonunion/malunion par rapport aux fractures extracapsulaires.

La classification Garden est couramment utilisée pour catégoriser les fractures du col du fémur (fig. 16) :

• Garden I : fracture incomplète associée à un certain valgus de la tête fémorale. La position en valgus interrompt/perturbe le schéma trabéculaire dans la tête/le col (fig. 17). Les fractures impactées en valgus relèvent également du type I.
• Garden II : fracture sous-capitale complète sans luxation. En raison de la position anatomique de la tête, il n’y a pas de perturbation du schéma trabéculaire dans la tête/le cou (fig. 18).
• Garden III : fracture sous-capitale complète avec une certaine dislocation. La tête présente une certaine angulation en varus.
• Garden IV : fracture sous-capitale complète avec dislocation complète (fig. 19).

Figure 16. Classification Garden.

Figure 17. Fracture du col du fémur de type Garden I. L’image AP en particulier montre l’interruption corticale et l’impaction (= ligne dense vague). Il existe une subtile perturbation du schéma trabéculaire et une légère position en valgus de la tête fémorale.

Figure 18. Fracture du col du fémur de type Garden II (fracture complète sans luxation).

Figure 19. Type de fracture du col du fémur Garden IV avec luxation crânienne du fémur.

Fractures extracapsulaires

Les fractures du fémur pertrochantérien se produisent entre le grand et le petit trochanter. Ces fractures sont fréquemment associées à une luxation importante (également en raison de la traction musculaire) et nécessiteront donc presque toujours une intervention chirurgicale (fig. 20).
Le risque de nécrose avasculaire de la tête fémorale est plus faible par rapport aux fractures intracapsulaires.
Lorsqu’il n’y a pas de fractures séparées du petit et du grand trochanter, on utilise le terme de fracture fémorale intertrochantérienne.
Une fracture isolée du grand trochanter peut être causée par un traumatisme direct.
Une fracture isolée du petit trochanter est rare et peut survenir comme une fracture avulsion du muscle iliopsoas à un jeune âge. Important : chez les adultes présentant une fracture isolée du petit trochanter, il faut toujours se méfier d’une fracture pathologique (comme une métastase osseuse).

Figure 20. Fracture du fémur pertrochantérien.

Fracture sous-trochantérienne

Ce type de fracture est généralement causé par un traumatisme à haute énergie chez les jeunes patients. La fracture est située caudalement par rapport aux trochanters.
Il peut également y avoir une fracture fémorale combinée intertrochantérienne/subtrochantérienne (la fracture concerne à la fois le petit/gros trochanter et la région subtrochantérienne), voir figure 21. Les fortes forces mécaniques du corps déstabilisent fréquemment la fracture et on optera pour une fixation interne.

Figure 21. Fracture comminutive du fémur proximal consistant en une fracture fémorale intertrochantérienne/sous-trochantérienne combinée.

Note:
Les fractures du fémur proximal peuvent être très subtiles, notamment en cas de fracture du col fémoral impacté (fig. 22). Les ostéophytes (« ostéophytes de col ») dans la coxarthrose peuvent être facilement confondus avec une fracture du col du fémur (et vice versa).
En cas de doute sur la radiographie de hanche avec une forte suspicion clinique, un scanner peut être réalisé pour une analyse complémentaire.

Figure 22. Exemple d’une fracture du col du fémur impactée négligée. Une nouvelle image après trois semaines suivant des symptômes persistants de la hanche montre clairement une fracture du col du fémur avec luxation (Jardin III).

Le type de fracture, le degré de luxation et l’âge du patient sont des facteurs importants déterminant le traitement.
Les fractures du col fémoral impactées en valgus (Garden I) sont relativement stables et sont fréquemment traitées de manière conservatrice (également guidées par l’expérience/préférence du chirurgien). Dans une stratégie conservatrice, il faut toujours tenir compte du risque de luxation secondaire.
Dans le traitement chirurgical, on peut choisir entre une fixation par ostéosynthèse (combinaison plaque-vis ou vis isolées) ou un remplacement prothétique de l’articulation de la hanche (prothèse tête-cou, prothèse totale de hanche).

Nécrose avasculaire

Une complication notoire des fractures du col du fémur est la nécrose avasculaire (NVA) de la tête fémorale. Une atteinte traumatique des artères d’alimentation provoque une ostéonécrose.
La forme non traumatique de la NVA peut avoir de nombreuses causes, notamment des troubles hématologiques (tels que la thalassémie et la drépanocytose), l’utilisation chronique de corticostéroïdes et l’insuffisance rénale chronique.
Caractéristiques radiologiques de la NVA de la tête fémorale (fig. 23/24) :

• stade I : ostéopénie normale/légère comme signe de résorption osseuse
• stade II : tableau mixte d’ostéopénie/sclérose et/ou kystes sous-chondraux
• stade III : signe du croissant (lucidité sous-chondrale linéaire) et/ou effondrement cortical
• stade IV : arthrose secondaire de l’articulation de la hanche

Note : les images radiologiques peuvent sembler normales dans la phase initiale. A ce stade, des anomalies peuvent être visibles à l’IRM (cette procédure ne sera pas abordée dans ce cours).

Figure 23. Stades de la nécrose avasculaire (NVA) sur une radiographie de la hanche. Remarque : au stade I, la radiographie de la hanche peut sembler tout à fait normale.

Figure 24. Image AP de la hanche droite. Nécrose avasculaire de la tête fémorale droite ; tableau mixte de sclérose et de lucarnes sous-chondrales, associé à un effondrement cortical de la tête fémorale (= stade III).

Fracture du cotyle

Les fractures du cotyle sont généralement provoquées par des traumatismes à haute énergie.
La classification exacte des fractures du cotyle est complexe (scanner nécessaire !) et ne sera pas discutée plus avant ici. Grossièrement, on distingue les fractures de l’acétabulum postérieur et antérieur. La luxation ou l’irrégularité de la surface articulaire entraînera à terme une arthrose précoce (le risque d’arthrose dépend fortement du type de fracture acétabulaire).
Caractéristiques d’une fracture de l’acétabulum sur une radiographie du bassin/de la hanche (fig. 25/26) :

• disruption de la ligne iliopectinée/ligne iliopubienne
• disruption de la ligne ilio-ischiatique
• disruption ou asymétrie (par rapport au côté controlatéral) de la configuration en goutte d’eau
• disruption des lignes de paroi antérieure/postérieure

Figure 25. Image AP de la hanche droite. Fracture acétabulaire à droite avec interruption/rupture de la ligne iliopectinéale et de la ligne ilio-ischiale. La flèche blanche pointe vers un fragment osseux saillant.

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Figure 26. Tomodensitométrie de la fracture acétabulaire dans le sens coronal (patient de la fig. 25). Notez que le nombre de lignes de fracture est beaucoup plus élevé que ce que la radiographie du bassin suggère.

Luxation de la hanche

Les luxations de la hanche sont rares et sont généralement causées par un traumatisme à haute énergie. Un mécanisme courant est la « fracture du tableau de bord » ; un conducteur de voiture frappe un genou fléchi contre le tableau de bord. En plus d’une luxation postérieure de la hanche, il y a fréquemment une fracture de l’acétabulum postérieur également.
Dans presque tous les cas (90%), il y a une luxation postérieure de la hanche.
Caractéristiques radiologiques de la luxation postérieure de la hanche (fig. 27) :

• La tête fémorale est postérieure et supérieure à l’acétabulum
• Le grand trochanter est souvent projeté libre (suite à la rotation interne du fémur)
• La tête fémorale est un peu plus petite par rapport au côté controlatéral car elle est plus proche de la plaque (facteur d’amplification plus faible avec des rayons X divergents)

La hanche luxée doit être repositionnée dès que possible ; une luxation prolongée de la hanche augmente le risque de nécrose avasculaire éventuelle de la tête fémorale.

Figure 27. Luxation postérieure de la hanche.

Coxarthrose

L’arthrose est une maladie complexe caractérisée par une synovite, une usure du cartilage, une formation osseuse réactive (ostéophytes) et des anomalies sous-chondrales. Elle est associée à une diversité de symptômes. Les patients peuvent se plaindre de douleurs progressives en fonction de la charge et/ou d’une réduction de la fonction de la hanche. L’ostéoarthrose de la hanche est appelée coxarthrose.
L’arthrose peut être primaire, sans cause évidente identifiable. L’arthrose secondaire se développe après, par exemple, une fracture.
Les caractéristiques radiologiques de l’arthrose (fig. 28) :

• Rétrécissement de l’interligne articulaire secondaire à la perte de cartilage
• Sclérose sous-chondrale (augmentation de la production osseuse secondaire à l’augmentation de la pression avec la perte de cartilage)
• Formation d’ostéophytes (exostoses osseuses tentant d’augmenter la surface articulaire)
• Kystes sous-chondraux (secondaires aux microfractures de l’os sous-chondral et à la pression du liquide synovial).

Figure 28. Image AP de la hanche droite avec arthrose

Arthroplastie de la hanche

Une prothèse de hanche est une option de traitement pour l’arthrose invalidante. Dans la plupart des cas, on remplace à la fois l’acétabulum et le fémur – l’arthroplastie totale de la hanche (ATH). Si la fracture se situe au niveau du col du fémur, et si le patient est plus âgé (et que son espérance de vie est limitée), un remplacement de la tête et du col du fémur peut suffire – l’hémiarthroplastie (HAP). Dans la HAP, seule la tête fémorale est retirée et l’acétabulum est préservé. Voir figure 29.

Figure 29. Arthroplastie totale de la hanche(THA) versus hémiarthroplastie (HAP).

Luxation de l’arthroplastie de hanche

Une complication potentielle de l’arthroplastie de hanche est la luxation (fig. 30). Comme pour une hanche normale, la plupart des prothèses de hanche vont se luxer vers la partie postérieure (voir aussi la section « Luxation de la hanche »). Cela peut se produire lorsqu’on se lève d’une chaise basse, qu’on fait des mouvements de rotation ou qu’on met des chaussures.
Avec un léger relâchement musculaire, la hanche peut généralement être repositionnée. Sinon, on peut opter pour un repositionnement sous anesthésie.
Si les luxations de hanche se reproduisent, une reprise chirurgicale peut être envisagée pour réviser l’arthroplastie de hanche.

Figure 30. Image AP et axiolatérale de la hanche gauche. Il existe une luxation postérieure de l’arthroplastie totale de la hanche (ATH), où la tête est postérieure et supérieure à la cupule.

Décollement/Infection de l’arthroplastie de la hanche

Malgré toutes les précautions, une prothèse peut s’infecter. Les symptômes des patients peuvent être vagues et difficiles à interpréter.
L’infection peut se manifester par un descellement de la prothèse.
Caractéristiques du descellement de la prothèse sur la radiographie de la hanche :

• zone translucide de > 2 mm entourant le matériel prothétique
• migration de la prothèse

Caractéristiques de l’infection de la prothèse de hanche sur la radiographie de la hanche (fig. 31):

• vague résorption osseuse périprothétique
• destruction osseuse irrégulière et réaction périostée

Figure 31. Image AP d’une hémiarthroplastie cimentée (HAP). La vague résorption osseuse périprothétique et la réaction périostée suggèrent une infection de la HAP. L’image de droite est la première image postopératoire après la mise en place de la HAP, sans encore aucun signe d’infection.

Note : les infections de bas grade peuvent avoir des radiographies normales ou simuler un décollement.
Toutes les caractéristiques ci-dessus peuvent être très subtiles, c’est pourquoi une évaluation approfondie des examens précédents est essentielle.
Dans le cas d’une infection sévère, la prothèse doit être retirée et la hanche est laissée sans tête et sans col ; la situation dite de girdlestone.

Fracture périprothétique

Une fracture peut survenir dans tout type de prothèse. Il s’agit généralement de fractures traumatiques (fig. 32). Une fracture peut également se développer au cours d’une intervention chirurgicale (par exemple sur un os ostéoporotique faible), mais cela est beaucoup plus rare.
Selon le type de fracture, on peut opter ou non pour une intervention chirurgicale.

Figure 32. Fracture périprothétique traumatique au niveau de la tige de la prothèse totale de hanche.

Sources

• B.J. Manaster et al. Les requis – Imagerie musculosquelettique. 2007
• N. Raby et al. Accident & Radiologie d’urgence – Un guide de survie. 2005.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Manuel de positionnement radiographique et d’anatomie connexe. 2014 (8e édition)
• Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. Radiographie de plaine de la hanche : une revue des techniques radiographiques et des caractéristiques de l’image. Hip&Pelvis 2015.
• L. Cerezal et al. Anatomie, biomécanique, imagerie et gestion des lésions du ligamentum teres. Radiographics 2010

Auteur

Texte & Montage des images:

• drs. A van der Plas (radiologue MSK Maastricht UMC+)

20/12/2017 (traduit en anglais : 19/03/2018)

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