Visite de l’ORL, diagnostic et tests

Après avoir consulté leur médecin généraliste, la plupart des personnes souffrant de vertiges sévères sont orientées vers le service d’audiologie, d’oto-rhino-laryngologie (ORL) ou de neurologie de leur hôpital pour une investigation, un diagnostic et une prise en charge de leur pathologie. De nombreuses personnes remarquent souvent les vertiges avant les acouphènes et la perte d’audition. Les épisodes de vertiges peuvent avoir de nombreuses causes. Pour diagnostiquer la maladie de Ménière, il est nécessaire d’exclure de nombreuses autres causes possibles lors de la consultation et des investigations à l’hôpital.

Pourquoi réaliser ces examens ?

Les différents examens sont réalisés pour :

• Confirmer le diagnostic
• Exclure d’autres affections qui nécessitent un traitement différent
• Découvrir la gravité de l’affection
• Surveiller l’évolution de la maladie afin d’administrer le traitement au bon moment
• Surveiller la réponse au traitement.

Première consultation

Le professionnel de santé voudra obtenir un historique détaillé de l’état du patient.

Questions qu’il pourra poser :

• Comment les vertiges ont-ils commencé ?
• À quelle fréquence les symptômes se produisent-ils ?
• Quel effet ils ont sur le patient ?

Le médecin voudra également connaître toute perte auditive, toute distorsion des sons, tout acouphène, l’équilibre général du patient et d’autres symptômes ainsi que l’état de santé général du patient.

Les informations sur les traitements suivis et s’ils ont été bénéfiques seront discutées ainsi que les craintes ou les préoccupations liées à la maladie, comme le travail, la famille ou la qualité de vie. La première consultation comprendra un examen physique des oreilles, du nez et de la gorge du patient à la recherche de problèmes locaux tels qu’une infection, et un examen complet du système nerveux, en particulier du système d’équilibre et des yeux.

Les tests

Voici une liste des tests que vous pouvez subir dans le cadre de votre diagnostic et de la gestion continue de votre maladie.

Audiogramme

Un audiogramme teste l’audition d’un patient. Le test est effectué dans une pièce insonorisée. Le patient porte un casque et une machine produit des tonalités qui sont entendues dans le casque. Ce test mesure les seuils de conduction aérienne, c’est-à-dire la façon dont les sons sont normalement entendus, en passant par l’air, en descendant dans le conduit auditif et en arrivant sur le tympan. Le patient porte également un bandeau sur la tête avec un vibrateur osseux qui se trouve généralement derrière l’oreille et qui permet de tester la fonction de l’oreille interne. Le test auditif n’explique pas dans quelle mesure les sons quotidiens sont entendus, mais teste la réponse aux sons les plus faibles qui peuvent être entendus dans un scénario totalement artificiel. Ce test est bien standardisé et donne une indication fiable du niveau d’audition d’un patient. Les machines utilisées sont hautement calibrées et il existe des réglementations indiquant ce que doit être l’environnement sonore pour obtenir un test fiable.

Test calorique

Le test calorique étudie la fonction du canal semi-circulaire horizontal dans l’oreille interne. Il donne des informations utiles sur la fonction d’équilibre et peut indiquer quelle oreille est affectée. Il consiste à stimuler le canal et à enregistrer les mouvements oculaires (nystagmus) produits et c’est le test utilisé par la plupart des services hospitaliers. Bien que l’examen ne nécessite que peu d’équipement sophistiqué, il est compliqué et requiert la coopération du patient. Il produit une sensation de vertige, et l’examen doit être répété plusieurs fois. Le canal semi-circulaire est stimulé en introduisant de l’eau chaude ou froide ou de l’air dans le conduit auditif externe. Le patient est allongé sur le dos, la tête sur un support incliné, et on lui demande de fixer ses yeux sur un point ou une lumière au plafond. Le nystagmus sera enregistré soit visuellement, soit par de petites électrodes collées sur les tempes. La sensation de vertige cesse dans la minute ou les deux minutes qui suivent l’arrêt de l’écoulement de l’eau ou de l’air. Elle peut être désagréable pour de nombreuses personnes car elle peut ressembler au début d’une crise. C’est pourquoi il est important que le patient soit calme et comprenne parfaitement la procédure. L’épreuve calorique produit des vertiges et un nystagmus dans une oreille qui fonctionne normalement.

Dans la maladie de Ménière, l’épreuve calorique est utilisée, avec d’autres éléments, pour poser un diagnostic. Le test calorique donne des informations essentielles lorsque des procédures chirurgicales sont envisagées, et peut donner des informations utiles sur la progression de la maladie. De nombreuses personnes passent ce test à un moment donné, soit avant une intervention chirurgicale, soit lors d’un examen pour une maladie bilatérale.

Electrocochléographie

C’est un test électrique de l’organe de l’audition. Le son entre dans l’organe de l’audition. Les cellules à l’intérieur qui enregistrent le son envoient de petites impulsions électriques au cerveau. Le patient étant allongé, une sonde longue et fine est introduite dans le conduit auditif, de manière à toucher le tympan, ou bien une aiguille est utilisée pour traverser le tympan (sous anesthésie locale). Un haut-parleur émettant des clics forts est installé à côté du patient, tandis que des électrodes sont placées sur sa tête pour capter l’activité des nerfs. L’ordinateur est programmé pour regarder les premiers millièmes de seconde après chaque clic et fait ensuite la moyenne de l’activité électrique, en éliminant l’activité cérébrale de fond.

Dans la maladie de Ménière, il y a beaucoup de pression dans l’oreille interne, un ballonnement de l’espace endolymphatique, qui appuie sur les cellules de l’oreille interne. Lorsque ces petites cellules sont pressées, l’électricité qu’elles produisent change, le test est donc une mesure de l’intensité de la pression exercée sur les cellules. Ce test n’est pas toujours pratiqué au Royaume-Uni car il est assez invasif et des compétences assez avancées sont nécessaires pour interpréter les résultats. Mais il peut être utile pour établir un diagnostic.

Electronystagmographie

Des électrodes sont placées sur la tête du patient et le mouvement de ses yeux est suivi par des lunettes qui sont reliées à un ordinateur. Lorsque les yeux bougent, ils créent un petit champ électrique dont les variations sont mesurées et tracées sur un écran d’ordinateur. Les patients commencent par regarder une barre avec un point rouge. Le système est calibré de manière à ce que l’ordinateur sache de combien leurs yeux se déplacent. On demande ensuite au patient de suivre des yeux le point qui se balance d’avant en arrière comme un pendule. On lui demande ensuite de regarder des points qui sautent autour de la barre. Ces tests permettent de déterminer dans quelle mesure les yeux sont reliés au cerveau et dans quelle mesure le nerf réagit en contrôlant les yeux.

Inventaire des bénéfices de Glasgow

L’inventaire des bénéfices de Glasgow est un questionnaire orienté vers le patient. Il existe d’autres questionnaires parmi lesquels choisir, mais le Glasgow Benefit Inventory permet d’évaluer l’impact global. Les questionnaires validés sont utiles car ils montrent l’impact de l’affection sur la vie quotidienne.

Test de Hallpike

Lorsque des crises de VPPB se produisent, le test positionnel de Hallpike est diagnostique. Le patient s’assoit sur le divan d’examen et s’allonge rapidement en arrière, la tête au-dessus de l’extrémité (30 degrés sous l’horizontale) et tournée à 45 degrés sur le côté. La position est maintenue pendant au moins une demi-minute. Si le test est positif, le patient sera brièvement très étourdi et développera un mouvement oculaire répétitif caractéristique appelé nystagmus. À partir du schéma exact du nystagmus, le médecin peut déterminer quel canal semi-circulaire et quelle oreille sont concernés. Le traitement dépend essentiellement de cette information. En même temps, les autres causes (principalement neurologiques) de ces symptômes peuvent être écartées avec certitude. Lorsque le patient est de nouveau assis, il éprouve généralement un nouveau vertige et le nystagmus s’inverse. Le test est alors répété avec la tête tournée dans l’autre sens. Dans la forme la plus courante de VPPB, qui implique le canal semi-circulaire postérieur (plus de 90 % des cas), le test de Hallpike est positif (c’est-à-dire qu’il provoque un vertige et un nystagmus) lorsque l’oreille affectée est la plus basse. Jusqu’à dix pour cent des cas peuvent concerner les deux oreilles.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM)

Les scanners font partie de la routine de l’investigation de nombreuses maladies. La visualisation de l’oreille moyenne et interne est difficile et les scanners IRM sont les plus utiles. L’IRM ne confirmera pas le diagnostic de la maladie de Ménière, elle ne montrera pas non plus quelle oreille est touchée ou quelle est la gravité de l’affection. Au cours de l’examen initial, il est important d’exclure de nombreuses maladies graves qui peuvent provoquer des vertiges ou une perte auditive unilatérale et des acouphènes. Le scanner recherche la présence de certaines de ces maladies. Il peut montrer le conduit auditif interne et exclure la présence de tumeurs. Il peut également vérifier que d’autres zones du cerveau sont structurellement normales et aider à exclure les tumeurs cérébrales et la sclérose en plaques. Elle est utile aux premiers stades de la maladie, surtout si les symptômes sont graves et que les autres diagnostics doivent être envisagés. L’IRM utilise un champ magnétique puissant, et non des rayons X. Le scanner de la tête, qui inclut les deux oreilles internes, dure environ 30 à 40 minutes. Pendant ce temps, le patient doit garder sa tête parfaitement immobile. Le scanner est indolore et peut être bruyant, mais la tête et le haut du corps doivent être placés dans un espace semblable à un tunnel, ce qui peut rendre l’IRM difficile et désagréable pour de nombreuses personnes. En raison du fort champ magnétique impliqué, les patients porteurs de stimulateurs cardiaques et de clips cérébraux chirurgicaux ne peuvent pas passer d’IRM. L’IRM est un diagnostic d’exclusion. Comme il n’existe pas de test définitif pour la maladie de Ménière, il faut exclure les autres causes des symptômes et rechercher un test normal. C’est probablement l’élément le plus important et le plus rassurant de l’IRM ; qu’il soit entièrement normal.

Posturographie

La posturographie est un test informatisé de l’équilibre. Ce système examine la fonction d’équilibre d’un patient dans sa globalité. Un équilibre normal est une coordination entre le système d’équilibre du corps, les yeux (comment le corps se déplace dans l’espace en fonction de son environnement) et les articulations (où le corps se trouve dans l’espace). Le système de posturographie examine toutes ces entrées et permet au professionnel de la santé de confondre les entrées de chaque patient en déplaçant le sol, l’environnement et en portant un bandeau sur les yeux. Le patient se tient debout dans la machine et est attaché avec un harnais. Pendant le test, le patient bouge constamment, mais pas beaucoup. Le corps permet constamment un mouvement vers l’avant et vers l’arrière. S’il s’incline trop dans un sens, le corps sent qu’il le ramène en arrière, et vice versa. Le test permet de voir dans quelle mesure les personnes se balancent ; plus le mécanisme d’équilibre d’une personne est faible, plus elle se balance. Ce système peut donner des informations utiles sur le poids relatif des yeux, des articulations et du système d’équilibre du patient. Il permet également d’entraîner les systèmes restants du patient à aider à compenser après une perte d’équilibre.

Audiométrie vocale

L’audiométrie vocale est une mesure de la capacité du patient à comprendre la parole. Le patient écoute un enregistrement de dix mots. Chaque mot comporte trois phonèmes (blocs de sons qui composent les mots), par exemple mat est composé des sons ‘m’, ‘a’ et ‘t’. Le patient écoute chaque mot et l’audiologiste lui demande de répéter les mots qu’il entend. S’il entend « mat », le patient obtient trois points, car il a entendu les trois sons. Comme il y a dix mots au total, le test donne un score total de 30. Si le patient entend  » bat  » alors que le mot était  » mat « , il obtient deux points pour avoir entendu le  » a  » et le  » t  » mais pas le  » m « . Les mots sont joués à différents volumes, en commençant doucement et en augmentant le volume. Il est probable qu’il y ait plus d’erreurs sur les mots plus silencieux, mais on demande aux patients de produire leur meilleure supposition.

Tympanométrie

Un petit bouchon en caoutchouc sur une sonde attachée au tympanomètre est placé dans l’oreille. Le patient ressent un changement de pression et généralement un bruit variable. Cette machine mesure le bon fonctionnement de la trompe d’Eustache en faisant rebondir le son sur le tympan. Le tympan est souple lorsque la pression est la même de chaque côté. Lorsque la pression augmente d’un côté du tympan, celui-ci se resserre et le son rebondit plus facilement. L’appareil produit une mesure de la pression de l’oreille moyenne. Si la pression de l’oreille moyenne s’égalise bien dans des circonstances normales, elle sera au niveau atmosphérique, c’est-à-dire à la même pression que celle qui nous entoure. Si la trompe d’Eustache se bloque, cette pression diminue ; elle devient un vide car l’apport sanguin de l’oreille moyenne absorbe l’air. Cela rend la pression plus basse dans l’oreille moyenne, ce qui raidit le tympan vers le haut et la pression devient alors négative.

Potentiels myogéniques évoqués vestibulaires (PMVS)

Ces dernières années, les PMVS ont reçu une attention croissante. Les VEMP sont générés par le système vestibulaire, ils doivent être évoqués d’une manière ou d’une autre, ils sont myogéniques, ce qui signifie qu’il s’agit d’une réponse musculaire, et ils sont un potentiel électrique, c’est-à-dire une impulsion électrique qui peut être captée. Les VEMPS exploitent le fait que l’organe de l’équilibre réagit au son pour voir s’il fonctionne réellement ou non. C’est l’un des aspects positifs des VEMP et la raison pour laquelle ils sont susceptibles de devenir plus importants. Les VEMP sont non invasives et ne causent pas vraiment de gêne. Cependant, le son utilisé pour obtenir une réponse peut être fort et il faut donc faire attention si le patient a des acouphènes. Des fils d’enregistrement avec des tampons collants sont mis sur le patient, ainsi que la sorte de casque standard utilisé dans les tests auditifs.

Le test lui-même prend moins de cinq minutes ; encore plus rapide qu’un test auditif. Un stimulus auditif est introduit dans l’oreille, ce qui stimule les otolithes. Il passe par certaines voies neurologiques et se manifeste par une réponse musculaire qui est mesurée soit au niveau du cou, soit autour des yeux. Les VEMP peuvent être cervicales ou oculaires. Le plus connu des deux est le cervical ou C-VEMP. La C-VEMP teste le saccule (mouvement de haut en bas). Des électrodes sont placées sur le muscle sternocléidomastoïdien (SCM) sur le côté du cou pour mesurer ce test. La VEMP oculaire (O-VEMP) est un complément plus récent à la batterie de tests vestibulaires. On pense qu’il s’agit d’un test de l’utricule (mouvement d’avant en arrière). Les O-VEMP sont mesurées par des électrodes placées juste sous l’œil. La stimulation et la configuration sont identiques à celles de la C-VEMP. Les preuves à l’appui de l’utilisation et de l’interprétation de ce test sont de plus en plus nombreuses et on espère qu’il deviendra plus courant au cours des prochaines années.

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