En septembre 2017, le Département des Anciens Combattants a accordé aux infirmières praticiennes le droit de traiter des patients sans la supervision d’un médecin dans les hôpitaux et cliniques VA à travers le pays. Selon cette règle, les infirmières praticiennes travaillant dans les sites VA sont autorisées « à pratiquer dans toute la mesure de leur éducation, de leur formation et de leur certification, sans la supervision clinique ou la collaboration obligatoire des médecins. »
Alors que la plupart des sites VA ont mis en œuvre ce que le VA appelle le « plein pouvoir de pratique » pour les infirmières praticiennes, environ 10% ont choisi de maintenir la supervision des médecins. Mais le 31 octobre 2019, le VA a clairement fait savoir que cette résistance à l’indépendance des infirmières praticiennes était inacceptable. Un mémorandum a été envoyé à tous les sites de la VA exigeant une conformité immédiate, y compris dans les centres où la majorité des médecins ont voté pour s’opposer à la pratique indépendante des infirmières praticiennes.
L’un de ces centres se trouve à Palo Alto, en Californie, où le personnel médical a voté trois fois distinctes sur la question. Le premier vote a eu lieu lors d’une réunion de tout le personnel en octobre 2017, les médecins ayant choisi de maintenir la supervision des infirmières praticiennes.
Selon les médecins de Palo Alto, l’administration de l’hôpital n’était pas satisfaite du vote initial. « Le chef du personnel a convoqué une deuxième réunion urgente pour nous demander de revoter, sans même nous dire les résultats du premier vote », dit un médecin du personnel, parlant sous couvert d’anonymat parce qu’il craint des représailles.
En avril 2018, le VA a envoyé une note de service à l’établissement de Palo Alto demandant un « réexamen de l’octroi de l’autorité de pleine pratique aux APRN ». Pour préparer le vote, le VA a envoyé l’infirmière praticienne principale Penny Jensen à Palo Alto pour répondre aux préoccupations des membres du personnel médical. Après la séance éducative, le personnel médical a de nouveau voté pour maintenir la supervision par un médecin pour la troisième fois.
Maintenant, les médecins du site de Palo Alto n’ont d’autre choix que d’accepter l’indépendance des infirmières praticiennes. Beaucoup sont découragés par ce mandat qui, selon eux, ne respecte pas les souhaits et le jugement du personnel médical. J’ai parlé avec un médecin qui fait partie du personnel du site de Palo Alto depuis plus de cinq ans et qui prévoit maintenant de quitter le système VA. S’exprimant sous le couvert de l’anonymat par crainte de représailles, le médecin m’a dit qu’il se sentait maltraité par le VA. « Ils nous traitent mal, mais ensuite ils utilisent l’excuse de la pénurie de médecins pour justifier l’indépendance des infirmières praticiennes. »
Les médecins du VA de San Antonio ont également voté deux fois contre l’indépendance des infirmières praticiennes. Selon les médecins du personnel, le chef des opérations n’a pas tenu compte du vote du personnel médical. Citant un « mandat fédéral », le PDG a unilatéralement accordé aux infirmières praticiennes le statut de membre du personnel médical et a demandé au chef du personnel médical d’entrer en médiation avec les infirmières.
Un médecin qui a participé au processus a déclaré que la médiation « a été une expérience terrible. » S’exprimant sous le couvert de l’anonymat parce qu’elle craint des répercussions de la part de l’administration, elle m’a dit que les infirmières praticiennes se sont senties « personnellement insultées » par une présentation au cours de la médiation qui comparait les statistiques sur la formation des infirmières praticiennes à celle des médecins. Elle dit que la présentation a été « grossièrement interrompue et coupée », et que le médiateur externe a permis l’interférence malgré l’objection quasi unanime des médecins.
La plupart des médecins pensent que permettre aux infirmières praticiennes de traiter les anciens combattants sans la supervision d’un médecin est une mauvaise idée. En juillet 2016, un groupe de près de 100 grands groupes de médecins a signé une lettre demandant au VA de reconsidérer sa position sur l’indépendance des infirmières praticiennes. Au lieu de cela, ils ont exhorté le VA à se concentrer sur les soins en équipe avec des infirmières praticiennes et des médecins travaillant ensemble pour fournir des soins médicaux optimaux aux anciens combattants.
Les infirmières praticiennes ne sont pas autorisées à exercer de manière indépendante dans plus de la moitié des États de la nation. Les groupes de médecins soulignent qu’en passant outre la loi de l’État, le VA offre aux anciens combattants une norme de soins différente de celle que reçoivent les patients civils. Les médecins suivent une formation d’au moins 15 000 heures avant d’être autorisés à traiter des patients de manière indépendante, tandis que les infirmières praticiennes reçoivent de 500 à 1 500 heures cliniques.
Si les infirmières praticiennes peuvent offrir d’excellents soins au sein d’une équipe suivant des protocoles, rien ne prouve que la pratique indépendante est sûre et efficace pour les patients. Même le propre dossier de preuves du VA, publié en 2014, a signalé que les études sur la qualité des soins fournis par les infirmières avancées étaient insuffisantes pour tirer des conclusions sur la sécurité et l’efficacité de ces fournisseurs de soins.
En permettant l’indépendance des infirmières praticiennes, le VA ignore les désirs des Américains, qui disent qu’ils veulent des soins dirigés par des médecins. Une enquête de l’American Medical Association de 2012 a révélé que « quatre patients sur cinq … préfèrent qu’un médecin ait la responsabilité principale de diriger et de coordonner leurs soins médicaux, et 78% des patients conviennent que les infirmières praticiennes ne devraient pas être autorisées à gérer leurs propres pratiques médicales sans la participation d’un médecin. »
Jacob Ryan est l’un de ces patients. Ce vétéran de 38 ans m’a dit qu’il était préoccupé par les soins qu’il a reçus d’une infirmière praticienne non supervisée au VA de Palo Alto. « J’ai été soumis à de multiples tests sanguins inutiles qui n’avaient aucune indication, notamment un test de dépistage de la prostate. » Le dépistage de la prostate n’est pas recommandé pour les jeunes hommes sans antécédents familiaux de cancer de la prostate.
Ryan dit également qu’il s’est senti traité « par un algorithme ou un protocole à l’emporte-pièce », plutôt que de recevoir les soins personnalisés qu’il pense que tous les anciens combattants méritent. « Notre population d’anciens combattants est l’une des plus à risque de notre nation. Ils méritent le plus haut niveau de soins dirigés par des médecins. Au lieu de cela, cette directive crée un système de soins de santé à deux niveaux pour les soldats, les marins, les aviateurs et les marines qui se sont battus pour donner et maintenir la liberté de notre pays. »
Plutôt que de permettre aux infirmières praticiennes de traiter les patients de manière indépendante, des groupes médicaux comme l’American Academy of Family Physicians préconisent plutôt des changements de politique, comme permettre aux médecins de famille civils de fournir des soins primaires aux anciens combattants. Une autre suggestion de politique est de fournir aux médecins civils qui traitent les anciens combattants la même protection contre les fautes professionnelles que les médecins du VA – et les infirmières praticiennes – reçoivent en vertu de la Federal Tort Claims Act.
Alors que le VA soutient que permettre aux infirmières praticiennes de traiter les patients de manière indépendante augmentera l’accès aux soins pour les anciens combattants, la qualité de ces soins n’est pas claire. En outre, les coûts pourraient augmenter, car des études montrent que les infirmières praticiennes commandent plus de tests d’imagerie, effectuent plus de biopsies cutanées inutiles, ont une moins bonne qualité d’aiguillage, prescrivent plus de médicaments et utilisent plus de ressources de santé que les médecins.
Nos vétérans méritent la gratitude de la nation pour leur service, y compris l’accès à des soins de santé de haute qualité. Maintenant, les infirmières praticiennes fourniront des soins à nos vétérans, sans la supervision d’un médecin – que les vétérans le veuillent ou non.
Rebekah Bernard, MD, est médecin de famille à Fort Myers, en Floride, et présidente de Physicians for Patient Protection.
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