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Eh bien, ça ne s’est pas passé comme prévu. Et maintenant ?

Cela arrive même au meilleur chirurgien après la chirurgie la mieux calculée et la plus parfaitement réalisée : la surprise postopératoire de la LIO torique. Les sources les plus courantes de surprise de la réfraction torique comprennent une erreur de calcul préopératoire de la magnitude de la réfraction, un pseudo-astigmatisme, une erreur de calcul de la position effective de la lentille dans les yeux dont la longueur axiale est inférieure à 22,5 mm, un mauvais positionnement de la LIO torique et des sources non cornéennes d’astigmatisme.

Lorsque l’erreur de réfraction résiduelle indique qu’il y a un cylindre ou que le cylindre est en dehors des attentes, il est important d’en rechercher la cause. Commencez par un examen approfondi de la surface cornéenne et répétez la topographie et la biométrie. Poursuivez avec un examen dilaté et une imagerie par tomographie par cohérence optique pour examiner le positionnement de la lentille et la macula.

Une fois la cause identifiée, les options peuvent être explorées, et un excellent résultat chirurgical et la satisfaction du patient peuvent encore être atteints.

OPTIMISER LA SURFACE CORNEALE

Le pseudoastigmatisme peut être causé par toute irrégularité de la surface oculaire, y compris la maladie de l’œil sec, le ptérygion, la dystrophie de la membrane basale épithéliale (EBMD) et la dégénérescence nodulaire de Salzmann. Il est important d’identifier et de traiter agressivement ces conditions afin d’atténuer les éventuels changements résultants de l’erreur de réfraction qui peuvent être réversibles (figure 1).

Les gouttes postopératoires sont connues pour provoquer une sécheresse de la surface oculaire, davantage chez les patients qui avaient une maladie de la surface oculaire préexistante.1-3 Pour le traitement de cette sécheresse, le clinicien peut envisager l’occlusion ponctuelle, les stéroïdes topiques sans conservateur, la solution ophtalmique de lifitegrast 5% (Xiidra, Shire), l’émulsion ophtalmique de cyclosporine 0.05% (Restasis, Allergan), un stéroïde topique à faible dose comme la suspension ophtalmique d’étabonate de lotéprednol 0,5% (Lotemax, Bausch + Lomb), une supplémentation orale en acides gras oméga-3, ainsi que des frottements de paupières et des compresses chaudes, le cas échéant4. L’utilisation d’une membrane amniotique peut également être envisagée dans ces cas pour maximiser la santé de la cornée.

Si le patient a un ptérygion, envisagez de le faire enlever avant de décider d’une quelconque amélioration, sachant qu’il s’agit d’un problème progressif qui peut modifier l’erreur de réfraction du patient dans le futur.5-7.Dans le cas d’anomalies de la surface cornéenne telles que l’EBMD ou la dégénérescence nodulaire de Salzmann, une lubrification agressive ou d’autres médicaments oculaires peuvent ne pas améliorer la surface, auquel cas il faut envisager une kératectomie lamellaire. N’oubliez pas de rechercher une EBMD subtile, qui est plus facile à repérer à l’examen à la lampe à fente en recherchant une coloration négative avec le filtre bleu cobalt (figure 2).

Si cela ne règle toujours pas le problème

Une fois que nous avons éliminé toutes les sources de pseudoastigmatisme, confirmé qu’il n’y a pas de maladie maculaire et vérifié que la LIO n’est pas inclinée, il est temps d’envisager des options chirurgicales pour corriger la surprise réfractive du patient.

Pour les patients qui ont moins de 1,25 D d’astigmatisme résiduel, on peut envisager une incision de relaxation cornéenne ou limbique (LRI) ou un réalignement de la LIO pour ceux qui ont une LIO torique premium mal alignée8. Pour les patients qui présentent un astigmatisme résiduel de plus de 1,50 D, un réalignement, un échange d’IOL ou une correction de la vision au laser peuvent être envisagés.8 Un analyseur de résultats toriques en ligne (www.astigmatismfix.com) mis au point par John Berdahl, MD, et David R. Hardten, MD, peut aider à déterminer si la rotation d’une lentille mal alignée améliorerait la réfraction résiduelle du patient et, dans l’affirmative, de combien il faut faire pivoter la lentille.

À titre d’exemple : Un patient s’est présenté à sa visite postopératoire de 1 mois après une extraction de cataracte avec implantation d’une LIO torique de chambre postérieure. Son acuité visuelle de loin non corrigée (UDVA) dans l’œil opéré était de 20/60+. Le patient avait une réfraction manifeste résiduelle de -0,75 +1,50 X 150. Il avait été implanté avec une LIO torique 19.00 D T4 AcrySof IQ (Alcon) à 175°. Lors de l’examen dilaté, on a constaté que la LIO torique était alignée à 033°. Après avoir évalué le patient (figure 3) et utilisé l’analyseur de résultats toriques susmentionné (figure 4), il a été décidé que la rotation de la lentille du patient était l’approche optimale pour corriger le désalignement. Une semaine après la rotation de la LIO, l’UDVA du patient était de 20/20 dans l’œil opéré avec une réfraction de -0,25 D sphérique.

Les incisions relaxantes cornéennes ou les LRI peuvent être utilisées pour corriger l’astigmatisme mixte résiduel, qui peut exister comme une sous-correction ou une surcorrection de l’erreur de réfraction originale du patient. Le choix de créer de nouvelles LRI, par opposition à l’ouverture de LRI existantes, dépend uniquement de l’erreur de réfraction actuelle. Si l’axe du cylindre du patient s’est inversé, les LRI peuvent en fait compromettre la qualité de la vision du patient.

Si une correction de la vision au laser est justifiée, il est important d’attendre au moins 2 à 3 mois après la chirurgie de la cataracte pour permettre aux plaies de cicatriser et aux LRI de s’installer. Avant d’effectuer une correction de la vision au laser, il est bon d’effectuer une capsulotomie postérieure Nd:YAG.

Abandonner et réessayer?

Quand est-il temps d’échanger la LIO du patient ? Il faut l’envisager si le patient présente une mauvaise qualité de vision, une dysphotopsie négative ou d’autres problèmes liés à la LIO. L’échange peut être justifié si l’astigmatisme résiduel ou l’équivalent sphérique du patient est décalé de plus de 1,25 D. L’échange doit également être envisagé chez les patients qui ne sont pas de bons candidats pour les LRI ou la correction de la vision au laser.

Assurez-vous de prendre toutes les mesures appropriées pour diminuer toutes les causes possibles de pseudoastigmatisme avant la chirurgie de révision. Prendre le temps de traiter les irrégularités cornéennes et les maladies de la surface oculaire peut éviter une frustration supplémentaire du patient et un temps de fauteuil postopératoire. Lorsqu’il existe d’autres causes d’astigmatisme résiduel chez le patient porteur d’une LIO torique, évaluez les meilleures options de correction du patient et, au final, la satisfaction du patient et une vision optimale sont toujours possibles.

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