Technique chirurgicale sûre : fixation par clou intramédullaire des fractures de la diaphyse tibiale

Point de départ du clou tibial

L’établissement d’un point de départ précis continue de jouer un rôle crucial dans toute procédure d’enclouage intramédullaire. Des études de recherche ont fourni des informations importantes sur la localisation anatomique du point de départ idéal pour l’enclouage intramédullaire des fractures du tibia . Ces recherches ont démontré que le point de départ idéal se situe au niveau du bord antérieur du plateau tibial et juste en dedans de l’épine tibiale latérale. De plus, Tornetta et al. ont signalé une zone de sécurité d’une largeur de 22,9 mm ± 8,9 mm qui permet une insertion sûre du clou sans risque d’endommager les structures articulaires adjacentes. Traditionnellement, le point de départ de l’enclouage intramédullaire des fractures de la diaphyse tibiale est établi par une approche infrapatellaire, soit en divisant le tendon rotulien (approche transtendineuse), soit en disséquant juste à côté du tendon rotulien (approche paratendineuse). Avec cette technique traditionnelle, le genou repose sur le triangle radiotransparent en position de flexion ou d’hyperflexion. Le triangle radiotransparent sert de dispositif pour placer la jambe en position de flexion pendant que le point de départ est établi. Le triangle radiotransparent peut également aider à appliquer une traction pendant la manœuvre de réduction et l’insertion du clou.

L’enclouage en position semi-extendue a récemment fait l’objet d’une attention significative dans la littérature orthopédique . L’enclouage en position semi-allongée en utilisant une approche parapatellaire médiale a été suggéré par Tornetta et Collins comme une méthode pour éviter les déformations antérieures de l’apex . Des rapports récents ont adopté ce concept en suggérant l’enclouage tibial en position semi-allongée en utilisant un portail suprapatellaire et l’insertion du clou à travers l’articulation fémoro-patellaire . Au cours des dernières années, l’instrumentation chirurgicale a été développée pour cette technique afin de permettre la réalisation de l’intervention en toute sécurité et avec un minimum de dommages aux structures intra-articulaires adjacentes. L’intervention est réalisée avec le genou fléchi à environ 15-20 degrés. Une incision longitudinale d’environ 3 cm est pratiquée à un ou deux travers de doigt au-dessus de la rotule. Le tendon du quadriceps est fendu de manière longitudinale et l’articulation fémoro-patellaire est pénétrée par une dissection émoussée supplémentaire. Un système de canule avec un trocart émoussé est ensuite inséré dans l’articulation fémoro-patellaire afin d’établir le point de départ à la jonction de la corticale antérieure du tibia proximal et de la surface articulaire (Fig. 4a-b). Le point de départ est établi sous guidage fluoroscopique à l’aide d’une broche guide de 3,2 mm, en respectant strictement les repères fluoroscopiques décrits ci-dessus. Un manchon de broche de guidage à plusieurs trous est disponible et peut permettre des ajustements fins du point de départ. Le reste de la procédure chirurgicale, y compris l’alésage du canal et l’insertion du clou tibial, est réalisé par le système de canule qui permet de protéger en toute sécurité les tissus mous environnants et les structures articulaires.

L’enclouage suprapatellaire en position semi-allongée offre plusieurs avantages potentiels. La position de jambe semi-allongée facilite potentiellement la réduction de la fracture en particulier dans les fractures du troisième tibia proximal avec la déformation antérieure typique de l’apex. Dans ces types de blessures, l’hyperflexion du genou sur le triangle radiotransparent peut exagérer la déformation antérieure de l’apex. En revanche, la position semi-allongée peut éliminer la force d’extension du quadriceps et faciliter considérablement la réduction de l’angulation antérieure de l’apex. De plus, la jambe reposant sur la table de la salle d’opération peut faciliter la manœuvre de la jambe pendant la procédure chirurgicale et l’accès à l’amplificateur de brillance. L’enclouage suprapatellaire en position semi-allongée peut également représenter une alternative réalisable à l’approche infrapatellaire traditionnelle lorsque les blessures des tissus mous autour de la zone infrapatellaire rendent le placement des incisions chirurgicales indésirable (Fig. 5).

Des études récemment publiées ont suggéré la technique d’enclouage tibial suprapatellaire en position semi-extendue comme une technique chirurgicale sûre et efficace. Cependant, il reste certainement la préoccupation de dommages iatrogènes aux structures de l’articulation fémoro-patellaire. À l’aide d’un modèle de cadavre, Gelbke et al. ont mesuré les pressions de contact dans l’articulation fémoro-patellaire lors de l’enclouage suprapatellaire en position semi-extendue par rapport à l’enclouage infrapatellaire. Ces auteurs ont rapporté des pressions de pointe plus élevées avec la technique d’enclouage suprapatellaire. Cependant, les auteurs ont également indiqué que les pressions de pointe observées étaient bien inférieures au seuil qui a été signalé comme étant préjudiciable au cartilage articulaire et ils ont conclu que l’enclouage suprapatellaire en position semi-étendue représente une technique chirurgicale sûre. Dans une étude clinique prospective incluant 56 patients ayant bénéficié d’un enclouage tibial suprapatellaire en position semi-allongée, Sanders et al. n’ont identifié aucune séquelle significative affectant le cartilage fémoro-patellaire d’après l’imagerie par résonance magnétique et les évaluations de suivi arthroscopique. Il est intéressant de noter qu’aucun patient de cette série ne s’est plaint de douleurs antérieures du genou lors du suivi à 12 mois. Dans une étude de cohorte rétrospective, Jones et al. ont enregistré les résultats de 38 patients subissant un enclouage suprapatellaire en position semi-allongée contre 36 patients subissant un enclouage infrapatellaire. Ces auteurs n’ont signalé aucune différence dans la douleur antérieure du genou ni aucune différence fonctionnelle entre les deux groupes de patients après un suivi d’au moins 12 mois. De plus, ces investigateurs ont rapporté des réductions de fracture significativement meilleures et des points de départ plus précis dans le groupe d’enclouage suprapatellaire. Ces données prometteuses suggèrent que l’enclouage tibial suprapatellaire en position semi-allongée représente une technique chirurgicale sûre et que des résultats cliniques et radiographiques appropriés peuvent être obtenus par cette approche. Cependant, de futurs essais cliniques sont nécessaires pour étudier plus en détail les avantages et les inconvénients de l’enclouage suprapatellaire et pour évaluer les résultats à long terme associés à cette technique.

Techniques de réduction

Le placement du clou tibial seul n’entraîne pas une réduction adéquate de la fracture et un alignement approprié de la fracture doit être maintenu tout au long du processus d’alésage et de la mise en place du clou. Bien que l’application d’une traction longitudinale entraîne généralement un meilleur alignement de la fracture grâce au ligamentotaxis, la simple application d’une traction manuelle ne permet pas toujours d’obtenir un alignement anatomique de la fracture. Diverses manœuvres de réduction fermées, mini-invasives et ouvertes ont été décrites et devraient faire partie de l’arsenal des chirurgiens.

Truc technique

Les manœuvres de réduction fermées peuvent être facilitées par des outils de réduction largement disponibles, tels que le F-tool. Le F-tool est un dispositif de réduction radiotransparent en forme de F qui permettra de corriger l’angulation varus/valgus ainsi que la translation médiale/latérale (Fig. 6 a – d ). Cependant, en raison de la pression importante exercée sur les tissus, l’application prolongée de ce dispositif de réduction doit être évitée. Certaines fractures se prêtent également à la mise en place de pinces de réduction percutanées. En particulier, les fractures spirales et obliques se prêtent à la mise en place de pinces percutanées. Ces pinces peuvent être appliquées de manière à ménager les tissus mous par de petites incisions (Fig. 7 a – c ). Le type de clamp et l’emplacement des incisions chirurgicales doivent être choisis stratégiquement afin de minimiser toute compromission prolongée des tissus mous due à la mise en place du clamp (Fig. 8 a – b ).

a-d L’outil F (a) permettant la réduction d’une fracture du tibia à translation médiale (b-d)

a-c Clamp périarticulaire placé par voie percutanée (a) permettant la réduction d’une fracture du troisième tibia spiralé distal (b-c)

a-b Chez le même patient, une pince de réduction pointue placée par voie percutanée (a) a entraîné une compromission importante des tissus mous (b) qui a nécessité le changement d’une pince différente

Le distracteur universel peut être utilisé comme outil de réduction supplémentaire . Le distracteur universel peut aider à maintenir la longueur et l’alignement. Une attention particulière doit être portée au placement des broches de Schanz. Elles sont placées du côté médial dans le fragment proximal et distal, loin de la position prévue du clou tibial. En outre, la broche de Schanz proximale peut être placée dans une position qui imite la position d’une vis de blocage proximale. Cela peut s’avérer particulièrement utile lors de la recherche d’une réduction de fracture dans les fractures du tibia proximal présentant la déformation antérieure typique de l’apex. Tout comme le distracteur universel, la fixation externe à deux broches peut être utilisée pour obtenir et maintenir la longueur et l’alignement pendant l’enclouage intramédullaire des fractures de la diaphyse tibiale. Lors de l’utilisation de cette technique, le placement des broches doit suivre les mêmes principes que lors de l’utilisation du distracteur universel.

Dans certains cas, les techniques de réduction fermées et mini-invasives restent insuffisantes pour obtenir un alignement anatomique de la fracture. Dans ces cas, les techniques de réduction ouverte avec une manipulation respectueuse des tissus mous environnants doivent être envisagées . Les techniques de réduction ouverte permettent une réduction chirurgicale sous visualisation directe. Les inconvénients potentiels des techniques de réduction ouverte incluent la dissection chirurgicale supplémentaire qui peut potentiellement augmenter le risque d’infection du site chirurgical. De plus, la réduction supplémentaire de l’apport sanguin au site de la fracture peut potentiellement augmenter le risque de non-union ultérieure de la fracture. Cependant, des études de cohorte rétrospectives n’ont pas montré de risque accru d’infection du site chirurgical ou de non-union de la fracture avec l’utilisation de techniques de réduction ouverte .

Truc technique

Les manœuvres de réduction ouverte ne permettent pas seulement de placer des clamps de réduction chirurgicale appropriés, mais offrent également la possibilité d’appliquer une plaque à petit ou mini-fragment au site de la fracture afin d’obtenir et de maintenir la réduction de la fracture pendant la procédure d’enclouage intramédullaire . Les plaques sont fixées aux fragments de fracture proximaux et distaux à l’aide de vis unicorticales. La plaque est ensuite maintenue pendant toute la procédure d’alésage et la mise en place du clou tibial intramédullaire. Après la mise en place du clou, la plaque peut être retirée ou laissée in situ afin d’améliorer la stabilité du dispositif de fixation (Fig. 9 a – e ). Si le chirurgien choisit de laisser la plaque in situ, les vis unicorticales doivent être remplacées par des vis bicorticales. Le placage unicortical ou « placage de réduction » a été suggéré comme une technique sûre et efficace et devrait être envisagé pour des cas sélectionnés de tige tibiale qui nécessitent une approche ouverte pour obtenir une réduction acceptable de la fracture .

a-e Fracture ouverte du tibia avec comminution significative et perte osseuse (a). Une plaque unicorticale a été appliquée à travers la plaie traumatique pour obtenir une réduction de la fracture (b). La plaque a été maintenue tout au long de l’alésage et de la pose du clou (c). Après une stabilisation réussie du clou, la plaque a été retirée (d-e)

Les vis de blocage (ou vis « poller ») ont été popularisées par Krettek et al . Le but des vis de blocage est de rétrécir le canal dans la zone métaphysaire et de substituer une corticale déficiente. Les vis de blocage sont donc des outils utiles dans les fractures avec atteinte métaphysaire. Les vis de blocage sont placées avant le processus d’alésage et la pose du clou. Les vis de blocage sont généralement placées dans le fragment articulaire court et sur le côté concave de la déformation. Par exemple, la déformation typique d’une fracture du troisième tibia proximal se caractérise par une déformation en valgus et une déformation antérieure de l’apex. Afin de surmonter la déformation en valgus, une vis de blocage peut être placée dans une direction antérieure à postérieure dans la partie latérale du fragment de fracture proximale (c’est-à-dire du côté concave de la déformation). Cette vis de blocage sert à guider le clou en direction médiale et empêche ainsi une angulation en valgus. De même, la déformation antérieure de l’apex peut être surmontée par une vis de blocage placée dans une direction médiale à latérale dans la partie postérieure du fragment proximal (c’est-à-dire du côté concave de la déformation) (Fig. 10a-b). Krettek et al. ont fait état de 21 fractures tibiales traitées par enclouage tibial intramédullaire plus vis de blocage. Ces auteurs ont rapporté des résultats cliniques et radiologiques favorables et aucune complication liée à la mise en place des vis de blocage. Ricci et al. ont fait état de 12 patients ayant bénéficié d’un enclouage tibial associé à des vis de blocage. Tous les patients, sauf un, ont subi une consolidation de la fracture. Les auteurs n’ont signalé qu’un seul patient présentant une déformation angulaire de plus de 5 degrés. Ce patient présentait une angulation valgus postopératoire de 10 degrés. Cependant, ce patient n’avait pas subi la pose d’une vis de blocage pour contrôler l’angulation en valgus.

Aménagement du canal intramédullaire

Après achèvement réussi de la réduction de la fracture, la cavité intramédullaire est préparée pour la mise en place du clou tibial. Un fil de guidage à bille est généralement inséré dans le canal tibial et à travers le site de la fracture. Les alésoirs ainsi que le clou tibial sont passés sur le fil de guidage à bille. Il est donc très important de confirmer sur les images fluoroscopiques que le fil-guide à tête sphérique est positionné de manière appropriée. En particulier, il est crucial de confirmer qu’au niveau de l’articulation de la cheville, la broche conductrice sphérique est bien centrée, tant sur la vue antéropostérieure que sur la vue latérale (Fig. 11a-b). Après le placement approprié de la broche de guidage à bille, le processus d’alésage est initié afin de préparer la cavité intramédullaire pour la pose du clou.

Il semble que dans de nombreux centres universitaires de traumatologie, l’enclouage tibial alésé soit préféré à l’enclouage tibial non alésé . Cependant, la question de l’enclouage tibial alésé par rapport à l’enclouage tibial non alésé a fait l’objet de discussions controversées. Il a été suggéré que l’enclouage alésé permet de placer des clous de plus grande taille, ce qui augmente la stabilité biomécanique et améliore potentiellement la guérison de la fracture. En revanche, il a été rapporté que l’alésage intramédullaire compromet de manière significative l’apport sanguin endostéal, ce qui peut potentiellement limiter la réponse biologique de guérison au niveau du site de la fracture. De plus, on craint toujours que le processus d’alésage n’augmente le risque d’embolisation de graisse et d’insuffisance pulmonaire.

Plusieurs essais cliniques prospectifs randomisés ont comparé l’enclouage tibial alésé et non alésé. En 2008, l’étude SPRINT (Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures) a été publiée. Avec un total de 1319 sujets inscrits, cette étude représente l’un des plus grands essais cliniques prospectifs randomisés de l’ensemble de la littérature orthopédique. Ces auteurs ont rapporté que parmi toutes les fractures, le risque d’un événement primaire (réopération et/ou autodynamisation) n’était pas significativement différent entre l’enclouage tibial alésé et non alésé. Une analyse de sous-groupe n’a montré aucune différence entre les deux groupes de traitement pour les fractures ouvertes du tibia. Dans les fractures tibiales fermées, le risque d’un événement primaire était significativement plus élevé pour l’enclouage tibial non alésé. Cependant, cette différence était largement déterminée par les résultats les moins importants, la dynamisation et l’autodynamisation. En outre, les auteurs ont signalé que les chirurgiens traitants avaient relativement plus d’expérience de l’enclouage tibial alésé. En ce qui concerne les événements indésirables, les auteurs ont enregistré un taux de décès significativement plus élevé dans l’enclouage tibial alésé. Les investigateurs ont noté que les arbitres en aveugle ont classé tous les décès comme n’étant pas liés à la procédure d’enclouage intramédullaire. Des méta-analyses ultérieures ainsi qu’une revue Cochrane ont été publiées dans le but d’obtenir des résultats groupés à partir des essais cliniques randomisés mentionnés ci-dessus. Les résultats de ces méta-analyses étaient principalement dominés par les résultats de l’étude SPRINT en raison de la taille importante de son échantillon. Par conséquent, les résultats des méta-analyses susmentionnées étaient globalement conformes aux résultats de l’étude SPRINT et confirmaient pour la plupart ses conclusions.

Nous suggérons que la plupart des chirurgiens en Amérique du Nord préfèrent l’enclouage tibial intramédullaire alésé à l’enclouage non alésé. Cependant, l’enclouage intramédullaire alésé et non alésé peut être suggéré comme une technique standard acceptable et de bons résultats peuvent être obtenus avec ces deux méthodes.

Placement des vis interlocking

Le but des vis interlocking dans les fractures de la tige tibiale est de prévenir le raccourcissement et la malrotation. L’introduction des vis interlocking a élargi l’indication de l’enclouage tibial intramédullaire à des fractures de la diaphyse tibiale plus proximales et distales du tiers avec une implication métaphysaire. Dans les fractures impliquant la zone métaphysaire, les vis interverrouillées deviennent plus importantes pour maintenir l’alignement axial en raison de l’absence d’une interface clou/cortex solide. À ce jour, il n’existe pas de directives cliniques établies qui fournissent des recommandations solides sur le nombre de vis de verrouillage proximales et distales nécessaires pour les différents types de fractures. La plupart des publications dans ce domaine se limitent à des études biomécaniques et les données publiées sur les résultats cliniques sont limitées.

Dans un modèle de cadavre humain simulant des fractures du tibia proximal traitées par enclouage intramédullaire, Laflamme et al. ont rapporté que la stabilité de la construction de deux vis d’interverrouillage proximales transversales peut être considérablement augmentée par l’ajout de deux vis d’interverrouillage proximales obliques. Dans un autre modèle de cadavre humain simulant l’enclouage intramédullaire de fractures extra-articulaires du tibia proximal, Hansen et al. ont comparé la stabilité biomécanique de deux et de trois vis d’interverrouillage proximal. Ces auteurs ont rapporté une stabilité significativement plus grande avec trois vis interlocking proximales. En utilisant un modèle de fracture du tibia distal, Chan et al. ont comparé deux vis interlocking distales à trois vis interlocking distales. Ces chercheurs ont suggéré que les deux structures de fixation offraient une stabilité suffisante pour permettre une mise en charge postopératoire. Cependant, la structure de fixation à trois vis offrait une stabilité nettement supérieure à la structure de fixation à deux vis. De plus, des études récentes ont suggéré que les vis de verrouillage à angle stable peuvent fournir une plus grande stabilité que les vis de verrouillage conventionnelles, ce qui peut permettre d’atteindre potentiellement la même stabilité de construction avec un nombre inférieur de vis de verrouillage .

Les données cliniques fournissant un niveau de preuve plus élevé en ce qui concerne le nombre requis et la cofiguration des vis de verrouillage dans l’enclouage tibial restent limitées. Dans une étude clinique rétrospective évaluant les résultats des fractures du tibia distal subissant un enclouage intramédullaire, Egol et al. ont observé que le placement de deux vis d’interverrouillage distales transversales (avec ou sans vis d’interverrouillage supplémentaires) était associé à moins de perte de réduction postopératoire par rapport à d’autres constructions de vis d’interverrouillage distales. Cependant, dans cette étude, plusieurs constructions de vis différentes ont été choisies et la fixation chirurgicale de la fracture du péroné associée était à la discrétion du chirurgien traitant. Dans un essai clinique prospectif randomisé chez des patients souffrant de fractures de la diaphyse tibiale subissant un enclouage intramédullaire, Kneifel et al. ont comparé une vis à deux vis à verrouillage distal. Ces auteurs ont rapporté un taux significativement plus élevé d’échec de la vis avec une vis d’interverrouillage distale. Avec les chiffres disponibles, aucune différence en ce qui concerne la non-union n’a été trouvée entre les deux groupes .

La mise en place des vis interlocking proximales est typiquement réalisée à l’aide d’un gabarit de visée qui est fixé au clou. Les vis interlocking distales sont le plus souvent insérées dans une technique à main levée sous guidage fluoroscopique. Récemment, l’insertion de vis de verrouillage tibiales distales à l’aide de systèmes de guidage électromagnétiques assistés par ordinateur a été suggérée (Fig. 12a-d). Cette technique permet d’insérer des vis de verrouillage distales sans radiation et s’est avérée être une méthode réalisable et précise. Cependant, l’utilisation pratique et la rentabilité de cette technique restent à voir et nécessiteront des investigations supplémentaires.

Le placement de vis de verrouillage proximales et distales représente une étape chirurgicale sûre. Cependant, une prise de conscience appropriée des structures anatomiques environnantes est nécessaire et l’insertion des vis interlocking doit être effectuée de manière précise et respectueuse des tissus mous.

Pitfall

Des études anatomiques ont démontré qu’en particulier lors de la mise en place de vis interlocking proximales médiales à latérales obliques, il reste un risque de paralysie du nerf péronier commun . Afin de minimiser ce risque, les chirurgiens doivent envisager de forer la vis sous guidage fluoroscopique avec l’intensificateur d’image fluoroscopique incliné perpendiculairement au plan de la mèche, par opposition aux vues standard antéropostérieure et latérale. Les chirurgiens doivent être conscients du fait que la corticale du tibia proximal est relativement fine et que la pénétration de la mèche dans la corticale du tibia peut être difficile à apprécier au toucher. De plus, la proximité de la tête du péroné peut masquer l’impression tactile et donner au chirurgien l’impression d’être « dans l’os » alors qu’en fait la tête du péroné est pénétrée. La longueur de la vis ne doit pas seulement être déterminée par la mèche graduée, mais aussi par des mesures appropriées de la jauge de profondeur. Toute mesure de forage ou de longueur de vis au-delà de 60 mm doit faire suspecter une proéminence postéro-latérale qui peut faire courir un risque de blessure au nerf péronier commun .

Pitfall

En ce qui concerne le placement des vis de verrouillage antérieur-postérieur distales, Bono et al. ont souligné la proximité du faisceau neurovasculaire antérieur, du tendon tibial antérieur et de l’extensor hallucis longus. Ces auteurs ont recommandé le placement d’une incision chirurgicale et une dissection minutieuse des tissus mous afin de protéger les structures neurovasculaires environnantes pendant la mise en place de la vis interlocking .

Nous suggérons donc le placement de vis interlocking comme une partie importante de la procédure d’enclouage intramédullaire. Bien que la mise en place percutanée des vis soit généralement sûre, les chirurgiens doivent être conscients des structures de tissus mous environnants à risque. Pour la plupart des fractures de la diaphyse tibiale, deux vis de verrouillage proximales et deux distales assurent une stabilité suffisante. Les fractures du troisième tibia proximal et distal peuvent bénéficier du placement de vis de verrouillage supplémentaires dans différents plans afin d’augmenter la stabilité de la construction (Fig. 13a-d).

Fixation de fractures associées du péroné

Les conceptions contemporaines de clous avec des options de vis à verrouillage distal ont élargi l’indication de l’enclouage tibial intramédullaire pour inclure les fractures proximales et distales impliquant la zone métaphysaire. En ce qui concerne les fractures métaphysaires distales, la question reste de savoir si une fracture distale du péroné associée doit être traitée avec ou sans fixation chirurgicale. Actuellement, il n’y a pas de consensus dans la littérature concernant cette question.

En 2006, Egol et al. ont rapporté 72 fractures distales du tibia subissant une fixation par clou tibial intramédullaire qui étaient associées à une fracture du péroné. Dans 25 cas, une fixation chirurgicale de la fibula a été effectuée. Dans 47 cas, la fracture du péroné associée a été traitée sans fixation chirurgicale. La décision de stabiliser le péroné était à la discrétion du chirurgien traitant. Différentes constructions de vis d’interverrouillage distales ont été utilisées dans cette étude (2 vis de médial à latéral versus 2 vis placées perpendiculairement l’une à l’autre versus un total de 3 vis d’interverrouillage distales versus une seule vis d’interverrouillage distale). Les auteurs ont rapporté que la perte de réduction était significativement plus faible chez les patients recevant une stabilisation du péroné en conjonction avec une fixation par clou tibial intramédullaire. Chez les patients recevant une fixation par clou intramédullaire sans stabilisation du péroné, un total de 13 % a présenté une perte de réduction postopératoire contre 4 % lorsque l’enclouage tibial était effectué sans stabilisation du péroné. Les auteurs ont également rapporté que deux vis de verrouillage distales médiales à latérales semblaient prévenir la perte de réduction postopératoire, mais ce résultat n’était pas statistiquement significatif. Il faut souligner que dans le groupe avec stabilisation du péroné, les auteurs ont enregistré un pourcentage significativement plus élevé de patients avec la construction de vis de verrouillage distal potentiellement plus favorable (2 vis médiales à latérales avec ou sans vis antéropostérieure) que dans le groupe sans stabilisation du péroné (86 % contre 45 % des fractures). De plus, il a été enregistré que les fractures les plus distales étaient plus susceptibles de recevoir une stabilisation du péroné. Ainsi, les résultats de cette enquête ne semblaient pas contrôlés par la localisation de la fracture, la configuration des vis de verrouillage distales et le nombre de vis de verrouillage distales .

Dans un essai clinique prospectif randomisé, Prasad et al. ont comparé la fixation par clou tibial intramédullaire avec fixation de la fibula par rapport à la fixation par clou tibial intramédullaire sans fixation de la fibula dans 60 fractures du tiers distal du tibia et de la fibula. Les auteurs ont rapporté une amélioration de l’alignement en rotation et en varus/valgus chez les patients subissant une fixation de la fibula en conjonction avec un enclouage tibial. Cependant, les auteurs ont également signalé un taux de complication de la plaie de 10 % dans le groupe de fixation du péroné.

Nous concluons que dans les fractures de la diaphyse tibiale du tiers distal subissant une fixation par clou intramédullaire, la fixation adjointe du péroné peut permettre d’obtenir et de maintenir une réduction de la fracture du tibia. Cependant, le risque de complications de la plaie dues à l’incision supplémentaire dans la zone des tissus traumatisés demeure. Nous suggérons donc d’utiliser la fixation complémentaire du péroné avec précaution. Les modèles contemporains de clous tibiaux offrent généralement différentes options pour la mise en place de constructions stables de vis de verrouillage distales minimisant le risque de perte postopératoire de la réduction. La fixation par plaque supplémentaire du péroné doit être réservée aux blessures instables associées à l’articulation de la cheville ou lorsqu’on estime que l’alignement tibial anatomique ne peut être obtenu sans réduction directe de la fracture du péroné associée.