HISTOIRE : Une femme de 50 ans ayant des antécédents d’hypertension et de diabète sucré est amenée aux urgences en ambulance pour l’apparition soudaine de palpitations et de quasi-syncope. Elle nie toute douleur thoracique, tout essoufflement ou tout antécédent de maladie cardiaque. Ses symptômes sont en cours au moment de votre évaluation. Elle nie s’être déjà sentie comme ça auparavant
EXAMEN : A l’examen, elle est en détresse modérée déclarant qu’elle a l’impression qu’elle va s’évanouir. Son pouls est rapide et faible à 210 battements/min et sa tension artérielle est de 75/35 mmHg. Ses poumons sont clairs et il n’y a pas d’œdème périphérique. Le reste de son examen, y compris la température orale et la mesure de la saturation, est sans particularité.
TEST : Un tracé montrant trois dérivations de son ECG est montré dans la figure 1 ci-dessus (veuillez cliquer pour agrandir). Les résultats des laboratoires et de la radiographie pulmonaire sont en attente.
Questions
1. S’agit-il d’une TSV, d’une tachycardie ventriculaire, d’un WPW ou d’autre chose ?
2. Comment devez-vous traiter ce patient ?
Réponses
1. Il s’agit d’une TSV avec aberration.
2. Le patient a été traité par cardioversion synchronisée.
Parce que le patient était cliniquement instable avec un pouls beaucoup plus rapide que 150 battements/min (il était ~210) et un complexe QRS légèrement large de ~166ms, la décision a été prise de réaliser une cardioversion synchronisée. Une manœuvre de Valsalva modifiée a d’abord été essayée sans effet. Le défibrillateur a été préparé et un sédatif a été prescrit, mais juste avant l’administration du sédatif, le patient s’est spontanément converti en rythme sinusal normal et la tension artérielle s’est normalisée. L’ECG a été faxé à un cardiologue qui a estimé qu’il s’agissait clairement d’une TSV et a autorisé le patient à rentrer chez lui avec un suivi ambulatoire.
Discussion
La tachycardie supraventriculaire (TSV) se présente généralement avec l’apparition soudaine (paroxystique) d’un rythme cardiaque rapide entre 125-210 battements/min (les taux peuvent atteindre 250). L’électrocardiogramme montre généralement des complexes QRS réguliers et étroits. Les symptômes peuvent inclure des palpitations, une faiblesse généralisée, une SOB et une quasi-syncope ou une syncope. La plupart des cas de TVS sont idiopathiques, mais certains sont secondaires à des troubles cardiaques ou à une toxicité médicamenteuse (voir la page tournée dans la figure 2 ci-dessus.)
La prise en charge de la TVS doit inclure l’établissement d’une perfusion et l’envoi de laboratoires pour les niveaux de magnésium et d’électrolytes tandis que le patient est placé sur un moniteur et qu’un ECG stat est effectué. Les recommandations de traitement de la TSV ont récemment changé. Le traitement initial doit commencer par la manœuvre de Valsalva modifiée, qui est plus de deux fois plus efficace que la manœuvre de Valsalva traditionnelle (voir la page tirée de la figure 2 ci-dessus). Si cette méthode est inefficace, le diltiazem est actuellement préféré à l’adénosine pour de multiples raisons : il est plus efficace, plus sûr, moins cher, plus facile à administrer et mieux toléré par les patients (voir la photo de la figure 2 ci-dessus). Si les médicaments ne sont pas efficaces ou si le patient est jugé instable, une cardioversion doit être effectuée. La prévention de la récidive passe généralement par un blocage des canaux bêta ou calciques ou par une ablation réalisée par un électrophysiologiste.
Pour de plus amples informations sur le diagnostic et le traitement de la tachycardie, veuillez consulter The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.