PMC

3. Diskussion

Med den ökande tillgängligheten av snabba, exakta tester för påvisande av hCG för att diagnostisera graviditet och användningen av tidig ultraljudsundersökning upptäcks molär graviditet numera vanligtvis i den första trimestern innan de klassiska kliniska tecknen och symtomen utvecklas (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). En jämförelse av den kliniska presentationen av kompletta hydatidiforma molarer från 1988-1993 till 1965-1975 vid New England Trophoblastic Disease Center visade en minskning av vaginala blödningar (97 % till 84 %), hyperemesis (26 % till 8 %), uterusstorlek större än datum (51 % till 28 %), anemi (54 % till 5 %), preeklampsi (27 % till 1,3 %), hypertyreoidism (7 % till 0) och andningsbesvär (2 % till 0). Detta var ett resultat av en tidigare diagnos i första trimestern, som ökade från 47 % till 84 % mellan studieperioderna (Soto-Wright et al., 1995). Försenad diagnos av en molär graviditet hos vår patient till följd av ett falskt negativt graviditetstest på grund av ”hook-effekten” ledde till livshotande komplikationer.

”Hook-effekten” som resulterar i ett falskt negativt graviditetstest kan inträffa med höga hCG-nivåer som typiskt sett är förknippade med avancerade molära graviditeter (Yeung och Cheung, 2014, Mori och Lurain, 2015). Alla nuvarande kommersiellt tillgängliga hCG-tester är icke-kompetitiva immunometriska tester på två platser, även kända som ”sandwich”-analyser. När hCG är närvarande immobiliseras eller fångas det av fångstantikroppen och märks sedan med en spårämnes- eller signalantikropp. Detta resulterar i att hCG-molekylerna kopplas samman med både den immobiliserade antikroppen (infångningsantikroppen) och spårämnesantikroppen (signalantikroppen) för att bilda en smörgås (immobiliserad hCG-spårämnesantikropp). Efter att ha tvättat bort överskottsmaterial mäts mängden av den nu immobiliserade märkningen, som är direkt proportionell mot mängden hCG som förenar smörgåsarna med varandra. HCG-nivån i provet erhålls sedan genom att jämföra mängden spårämnessignal i provet med en standardkoncentrationskurva för hCG (fig. 2A) (Griffey et al, 2013).

Vid mycket höga serumnivåer av hCG, vanligen över 500 000 mIU/mL, blir både fångst- och spårarantikropparna som används i de immunometriska testerna samtidigt mättade, vilket förhindrar bindning av de två för att skapa en sandwich. Eftersom de icke-sandwichade spårarantikropparna tvättas bort med överskottsmaterialet blir hCG-testet negativt (fig. 2B) (Griffey et al., 2013). Känsligheten för de flesta hCG-test är inställd på det normala hCG-området för graviditet vid 8 till 11 veckor på cirka 25 000 till 250 000 mIU/mL. Om man misstänker en diagnos av gestationell trophoblastisk sjukdom i samband med en högre hCG-nivå bör detta meddelas laboratoriet så att hCG-analysen utförs på ett utspätt prov.

Thyreoideastorm är numera en sällsynt men livshotande komplikation till en fullständig molär graviditet. Vår patient uppvisade några av de klassiska symtomen på klinisk hypertyreoidism med diaphores, palpitationer, dyspné, illamående och kräkningar samt ödem som tyder på hjärtsvikt. Trots att hon behandlades med både ett antithyreoidalt läkemedel och en betablockerare utvecklade hon en kardiovaskulär kollaps under molarutryckningen, vilket krävde blodtrycksstöd och långvarig mekanisk ventilation. Hennes tillstånd förbättrades snabbt under några dagar efter att den utlösande händelsen – den molära graviditeten – avlägsnats.

Symtomen på hypertyreoidism i samband med hydatidiforma molarer orsakas av den höga koncentrationen av hCG som verkar på sköldkörtelns TSH-receptorer och inducerar frisättning av sköldkörtelhormoner. Även om hCG:s vanliga styrka för TSH-receptorer är 4 000 gånger mindre än TSH, har det hCG som produceras av hydatidiforma missbildningar större tyrotropisk aktivitet jämfört med hCG i normal graviditet. Denna ökade thyrotropa aktivitet hos hCG i kombination med relativt höga hCG-nivåer, vanligen över 100 000 mIU/mL, förklarar de kliniska manifestationer av hypertyreoidism som observerats hos vissa patienter med fullständig molär graviditet (Walkington et al, 2011).

Twillinggraviditeter med en komplett molar och ett samexisterande normalt foster, som det som inträffade hos vår patient, uppskattas förekomma en gång per 22 000 till 100 000 graviditeter och är förknippade med ökade obstetriska komplikationer, såsom blödning, hyperemesis, preeklampsi och hypertyreos (Sebire et al., 2002). Detta är troligen relaterat till diagnosen av tvillingmol/fetusgraviditeter vid senare gestationsålder med större uterus och högre hCG-nivåer än singleton kompletta molarer. Dessutom är det mer sannolikt att patienter med graviditeter med tvillingmol/fetus som utvecklar medicinska eller obstetriska komplikationer drabbas av fosterdöd. Uppgifterna är dock motstridiga om huruvida tvillinggraviditeter med komplett mullbildning och samexisterande foster löper ökad risk att utveckla postmolär gestationell trophoblastisk neoplasi.

Sammanfattningsvis uppvisade vår patient flera komplikationer av mullgraviditet: tvillinggraviditet med komplett mullbildning/normal fostergraviditet, livshotande hypertyreoidism och ett falskt negativt graviditetstest. Tvillingmol/fetusgraviditeter diagnostiseras vanligtvis vid en senare dräktighet vilket resulterar i fler obstetriska komplikationer, större uterus och höga hCG-nivåer. Försenad diagnos på grund av ett falskt negativt graviditetstest relaterat till ”hook-effekten” resulterade i sköldkörtelstorm hos vår patient. En ökad medvetenhet om de analytiska begränsningarna hos hCG-immunoassays och utövande av kliniskt omdöme baserat på patientens symtom, fysisk undersökning och andra laboratorietester är viktigt för att förhindra feldiagnostisering med efterföljande felaktig hantering och förbättra patientens resultat.