PMC

Diskussion

Spondyloptos eller allvarlig spondylolisthesis är ett sällsynt och allvarligt tillstånd bland patologier i halsryggen. De vanligaste etiologierna är medfödda tillstånd och trauman med hög energi. Traumatisk spondylisthesis i den subaxiella ryggraden (C3-C7) är ännu mer sällsynt och är vanligen förknippad med allvarliga neurologiska symtom. I den medicinska litteraturen beskrivs dock några få fall av subaxial spondylolisthesis av grad III eller mer som uppvisar milda eller inga neurologiska brister (tabell 1) (1-3,6,7,10-12). På grund av detta är en fördröjning av diagnosen möjlig. Såvitt författarna vet har två fall med fördröjd diagnos av C4-C5- och C5-C6-spondylolisthesis beskrivits (1,2), men vi rapporterar det första fallet av C7-T1 spondylolisthesis av grad III som diagnostiserades 9 månader efter det första traumat.

Höggradig spondylolisthesis framkallas oftast av en hyperextension-flexion, andra medföljande mekanismer, t.ex. rotations- eller sidokrafter, kan dock vara inblandade i det initiala traumat. Dessa rotationskrafter kan ha haft en betydande roll i den koronala translationen av frakturen. Vid extrem spondylolisthesis sker en betydande ligamentruptur som kan vara förknippad med frakturer av laterala massor, laminae, pediklar och/eller kotkroppar. Utvidgningen av ryggradskanalen som orsakar dessa associerade frakturer har i tidigare publikationer (7,13,14) ansetts vara den främsta orsaken till avsaknaden av neurologiska brister (7,13,14).

Hanteringen av dessa skador bör vara kirurgisk. Vissa författare har rapporterat goda resultat med konservativ behandling vid cervikal spondylolisthesis (9,10). På grund av den allvarliga störningen av det osseoligamentära komplexet måste dock de mycket instabila skadorna betraktas som mycket instabila. Förekomsten av milda neurologiska symtom eller avsaknaden av dessa kräver ytterligare en noggrann och snabb behandling för att förhindra att det initiala underskottet förvärras. Användning av cervikal dragning för att uppnå en preoperativ justering av ryggraden är användbart i de flesta fall, särskilt när frakturen är nyligen inträffad (1-4,7-10). Vid kronisk spondylolisthesis är det dock vanligen omöjligt att återinjustera med hjälp av cervikal dragning. Detta beror troligen, som i vårt fall, på låsta facetter och fibros- eller pseudoartrosbildning på frakturnivån (1). Dessutom menar vissa författare (6) att cervikal dragning kan leda till en ökning av den initiala neurologiska skadan, särskilt hos neurologiskt intakta patienter. Traktion med mindre än 20 lb under 3-10 dagar verkar dock vara säker enligt tidigare litteratur.

Den kirurgiska behandlingen kan planeras med antingen ett främre, bakre eller kombinerat tillvägagångssätt. Valet av behandling beror på flera faktorer, t.ex. den preoperativa omläggningen av halsryggen, förekomsten av traumatisk diskbråck eller kirurgens erfarenhet. Det mest accepterade tillvägagångssättet är den kombinerade främre och bakre 360º eller 540º metoden, med eller utan korspektomi. Detta tillvägagångssätt ger en bred dekompression av kanalen och en framgångsrik justering av halsryggen (1-7,10-13). Dessutom skulle hanteringen av kronisk spondylisthesis ha vissa överväganden enligt vår erfarenhet. Trots laminektomier och transpedikulära korspektomier kan manövrerna för omställning med intraoperativ dragning leda till en betydande minskning av de motoriska och somatosensoriska framkallade potentialen. Gasco et al. (1) föreslår att man utför främre totala korspektomier för att öka den anatomiska inriktningen vid kronisk spondylisthesis, men i hans rapport nämns inget om de intraoperativa förändringarna av de framkallade potentialen. Vi beslutade därför att utföra en subtotal reducering och en anterior-posteriort fusion med iliac crest harvest. Dessa fynd tyder på att om de neurologiska strukturerna är i fara är det bättre att utföra en stabil 360º-fusion med bred dekompression av ryggmärgen än att försöka få en fullständig ryggradsjustering.

Sammanfattningsvis visar detta fall att en fördröjning av diagnosen av allvarlig cervikal subaxial spondylolisthesis eller spondyloptos kan ge upphov till progressiva neurologiska underskott och svårigheter vid den totala kirurgiska behandlingen av frakturen. Den fullständiga korrigeringen av den cervikala ryggradens inriktning beror på flexibiliteten hos de osteoligamentära strukturerna och på ryggmärgens tolerans för reduktionsmanövrerna. Det är därför viktigt att det medicinska teamet genomför en intraoperativ övervakning av de framkallade potentialen i ryggmärgen.