Följ med mig tillbaka till början av 1980-talet, när jag först åkte till Haiti. En kurs vid Duke University fick mig att intressera mig för hälsoskillnader och väckte också min nyfikenhet på Haiti, dit jag åkte strax efter min examen. Jag hamnade i en sömnig marknadsstad i centrala Haiti som heter Mirebalais, bodde i prästgården i en episkopalkyrka och arbetade på en varm, överbefolkad klinik.
Mitt jobb var att ta livstecken och ge moraliskt stöd till den belägrade unga läkaren. Vi blev goda vänner, och med tiden erkände han hur trött han var på att arbeta på en så sliten anläggning. Men han gjorde aldrig mycket för att förändra den. Läkaren, som ännu inte var trettio år gammal, hade skolats för knapphet och misslyckande, på samma sätt som jag hade skolats för överflöd och framgång. Även om han själv inte var fattig hade arbetet på den kliniken sänkt hans förväntningar på vad som var möjligt när det gällde att ge sjukvård till dem som levde i fattigdom.
Och vem kunde klandra honom? Samma dom fälldes av de flesta ”experter” på internationell hälsa vid den här tiden. Precis som i dag var Haiti det fattigaste landet på halvklotet och hade därmed en av de största sjukdomsbördorna; omfattningen av dess utmaningar var svår för mig att förstå. Men antagandet att den enda hälsovård som var möjlig på Haitis landsbygd var hälsovård av dålig kvalitet – det var ett fantasifullt misslyckande.
Jag har sedan dess lärt mig att den stora majoriteten av globala folkhälsoexperter och andra som försöker angripa fattigdomen är gisslan för liknande fantasifulla misslyckanden. Jag är naturligtvis också en av dem, och jag berättar detta för att det har tagit mig lång tid att förstå hur kostsamma sådana misslyckanden är. Varje dag på kliniken erbjöd levande påminnelser om den skatt som en brist på fantasi kräver.
Det var inte ett misslyckande att arbeta länge – det gjorde vi alla – utan snarare ett misslyckande att föreställa sig ett alternativ till den typ av program som i folkhälsolitteraturen ansågs vara ”realistiska”, ”hållbara” och ”kostnadseffektiva” – tre termer som redan var i omlopp i slutet av 1980-talet. De flesta av mina haitiska kolleger var, i likhet med läkaren, inte övertygade om att det var möjligt att uppnå högsta kvalitet. Mina erfarenheter i Mirebalais det första brutala och lärorika året inspirerade mig till en livslång önskan att i Haiti få se ett sjukhus värdigt sitt folk.
Mirebalais 1983 var också platsen där jag träffade Ophelia Dahl och fader Fritz och Yolande Lafontant, som tog emot mig som volontär. Vi hade alla kommit fram till, med hopp, ångest och avsky, att haitierna på landsbygden förtjänade bättre sjukvård, och några år senare grundade denna grupp Partners In Health tillsammans med några andra som vi plockade upp på vägen.
Ingen av oss föreställde sig att en större skymf mot Haiti skulle inträffa den 12 januari 2010, när en massiv jordbävning ödelade Port-au-Prince. Skalvet tvingade oss in i rollen som katastrofhjälpsorganisation utöver rollen som vårdgivare. Det fick oss också att helt ompröva våra planer på att bygga ett sjukhus i Mirebalais. Med Haitis nationella sjuksköterskeskola förstörd och dess medicinska skola skadad och stängd, med de flesta av sjukhusen i Port-au-Prince nedlagda eller i spillror, var skulle nästa generation av haitisk sjukvårdspersonal utbildas?
Partners In Health-anhängare hade skickat tusentals donationer till återuppbyggnaden. Men de skulle inte räcka för att återuppbygga något riktigt djärvt och vackert; vi behövde något större, många gånger större. Tillsammans reviderade ett team planerna mer än ett dussin gånger, utvidgade dem gång på gång och gjorde det till slut till ett 205 000 kvadratmeter stort medicinskt centrum. Det var tre gånger större än vad vi någonsin hade försökt bygga tidigare. Låt oss säga att dessa planer var vårt svar på en inbiten brist på fantasi.
För vissa är sjukhuset bara en byggnad som håller på att byggas, ett projekt bland många andra. Men för mig är det symboliskt för vår respekt för det haitiska folket och för vår strävan att göra vetenskapens frukter och läkekonsten mer lättillgängliga för människor som är i stort behov av dem.
Hur relaterar den här historien till dig? Försök först och främst att motverka brister i fantasin. Många människor, däribland folkhälsoexperter och några av våra egna medarbetare, skakade på huvudet och avrådde från den mer ambitiösa versionen av sjukhuset i Mirebalais. Jag säger inte att de hade fel. Det kommer att dröja länge innan vi kan förklara denna insats som en framgång. Sjukhusen är grunden för varje hälso- och sjukvårdssystem, men de är stora, dyra och komplexa institutioner att driva. Komplexiteten hos sjukhusbaserad vård är en av anledningarna till att folkhälsan börjar med de lågt hängande frukterna: vacciner, familjeplanering, förlossningsvård, myggnät, handtvätt och latriner.
Men de svårare hälso- och utvecklingsproblemen – från läkemedelsresistent tuberkulos, psykisk ohälsa och cancer till brist på utbildning, rent vatten, vägar och livsmedelsförsörjning – kan inte bara lämnas till en bättre dag. Hur är det med de högre hängande frukterna? Kan vi med hjälp av verktygen och strategierna för global hälsa ta hand om människor med mer komplexa sjukdomar? Kan vi tillgodose fler av behoven?
Det korta svaret: självklart kan vi det, med innovation och beslutsamhet och en djärvare vision än vad som har registrerats under de senaste decennierna.
Den andra punkten: när ni försöker föreställa er eller omföreställa er lösningar på vår tids största problem, utnyttja kraften i partnerskapet.
Partnerskap har varit grunden för vårt arbete sedan det inleddes i Mirebalais för tre decennier sedan. Det är därför vi kallar vårt kollektiv för Partners In Health på ett dussintal språk. Ibland handlar det om partnerskap mellan tjänsteleverantörer, lärare och forskare. Alltid är de partnerskap mellan människor med mycket olika bakgrund (inom ett land eller över många länder). Ibland kopplar partnerskapen samman olika typer av medicinsk expertis – kirurgisk, medicinsk, psykiatrisk och så vidare. Ibland sammanför de människor som utformar och bygger sjukhus med dem som vet hur man driver dem med förnybar energi eller kopplar dem till informationsnätet.
Allra helst kopplar sådana partnerskap samman dem som kan hjälpa till med dem som behöver tjänster – och försöker föra in den senare gruppen i den förra, till exempel genom att rekrytera dem till att agera som hälsovårdare i samhället. Genom att flytta människor från ”patient” till ”leverantör” och från ”behövande” till ”givare” kan vi bidra till att bryta fattigdomens och sjukdomens kretslopp. Det är vår hållbarhetsmodell.
Partnerskap är inte alltid lätta att upprätthålla. Ofta råder konkurrens när samarbete borde råda. Människor som arbetar med fattigdomsbekämpning är, liksom min läkarvän i Mirebalais för flera decennier sedan, alltför ofta skolade för knapphet. Där arbetslöshet är status quo kan byggandet av nya sjukhus och skolor leda till besvikelse för vissa: alla vill arbeta där – och vanligtvis inte för att de vill ha ett bättre jobb, utan för att de vill ha ett jobb, punkt slut. Om någon annan får ett jobb antar våra kollegor att de inte kommer att få det.
Denna typ av begränsat gods- och nollsummetänkande är att förvänta bland dem som lever i fattigdom, som av förstahandserfarenhet vet att det oftast råder brist på bra saker. Men ett sådant tänkande är mindre acceptabelt bland välgörenhetsgrupper (utländska eller inhemska) och bland utvecklingsexperter som försöker angripa fattigdomen. Fattigdomen kommer inte att ge upp till en nollsummarstrategi. Det kommer inte heller de andra stora utmaningar som vi står inför, från den globala uppvärmningen till en långvarig och rättvis tillväxt av världsekonomin.
Håll dig i minnet att din egen framgång inte kommer att ske utan ett verkligt partnerskap. Tänk inte på att den kommer på bekostnad av någon annans framgång. När nya utmaningar uppstår för överlevnaden för alla invånare på den här planeten kommer er generation, mer än någon annan, att behöva omfamna partnerskap.
Adpterat från To Repair the World: Paul Farmer Speaks to the Next Generation (University of California Press, 2013).
Dr Paul Farmer är chefsstrateg och medgrundare av Partners In Health, Kolokotrones-universitetsprofessor och ordförande för avdelningen för global hälsa och socialmedicin vid Harvard Medical School samt chef för avdelningen för global jämlikhet i hälsa vid Brigham and Women’s Hospital i Boston. Kolla om han håller föredrag i ditt område.