Soins palliatifs par voie rectale

Contexte Depuis l’époque d’Hippocrate, les médicaments sont administrés par le rectum. Ce Fast Fact présente l’utilisation des médicaments par voie rectale pour les patients dans les milieux de soins palliatifs.

Indications &Bénéfices L’administration par voie rectale peut être envisagée lorsque les patients présentent des conditions qui empêchent l’utilisation de la voie orale, comme des nausées et des vomissements, un état mental diminué, une dysphagie ou une odynophagie sévère, et une obstruction du tractus gastro-intestinal ou une absorption altérée…. Les médicaments administrés par voie rectale sont faciles à utiliser, nécessitent une éducation minimale de la famille et sont peu coûteux par rapport aux voies sous-cutanée ou intraveineuse. Les autres avantages sont l’option d’auto-administration et l’absorption relativement fiable et prévisible du médicament par le rectum. Étant donné que la plupart des médicaments oraux contre les symptômes utilisés dans les soins palliatifs peuvent être administrés par voie rectale (par exemple, la plupart des opioïdes, des benzodiazépines, des glucocorticoïdes, des antiémétiques), un patient en déclin rapide à la maison qui ne peut plus rien prendre par la bouche peut souvent être géré avec des médicaments par voie rectale au lieu de transporter le patient ou de commander de nouveaux médicaments.

Contre-indications & Mises en garde La voie rectale doit être évitée chez les patients présentant une neutropénie, une thrombocytopénie, une diarrhée, une maladie anorectale (ex, abcès périanal et fistules), et une résection abdominopérinéale antérieure. L’administration de médicaments par voie rectale peut provoquer une irritation locale, produisant une sensation désagréable et inconfortable de besoin de défécation. Les complications graves, généralement associées à l’utilisation prolongée de l’ergotamine, de l’acide acétylsalicylique et de l’acétaminophène, sont l’ulcération, la nécrose et la sténose du rectum. Les suppositoires sont radio-opaques et peuvent être confondus avec un produit de contraste ou des calculs vésicaux ou rénaux. Certains patients et soignants trouvent l’administration rectale répréhensible.

Considérations sur les médicaments

1. La biodisponibilité des médicaments administrés par voie rectale est très variable et influencée par le site d’insertion. Le métabolisme de premier passage est évité dans la partie inférieure du rectum drainée par les veines rectales moyennes et inférieures qui retournent à la veine cave inférieure. La partie supérieure du rectum, en revanche, est drainée par la veine rectale supérieure qui se jette dans le système porte. Par conséquent, il est difficile de prévoir la quantité de médicament qui entrera dans la circulation portale en raison des anastomoses étendues entre les veines rectales.
2. Les médicaments administrés par le rectum, notamment les opioïdes, sont dosés de manière similaire à ceux administrés par voie orale.
3. Une étude non contrôlée chez des patients cancéreux a montré que le MS Contin non modifié, lorsqu’il est passé à une voie rectale, a continué à fournir une efficacité chez 39 patients en phase terminale. Par conséquent, l’administration rectale de formulations à longue durée d’action d’opioïdes oraux est considérée comme sûre et efficace.
4. Bien qu’il existe un nombre limité de médicaments disponibles dans le commerce spécifiquement fabriqués pour l’administration rectale, toute pilule peut être administrée par voie rectale. Un suppositoire spécialement formulé ne fait qu’aider à sa rétention et n’est pas nécessaire pour son efficacité. Si une utilisation régulière est nécessaire, presque tous les médicaments peuvent être préparés sous forme de suppositoires sur mesure, de gélules enrobées de gélatine ou de micro-émulsions d’élixirs oraux. Les médicaments pertinents qui ont des biodisponibilités rectales acceptables sont énumérés ci-dessous ; ceux marqués d’un astérisque (*) sont commercialement disponibles sous forme de suppositoire ou de lavement aux États-Unis.

Guides pour l’administration de médicaments par voie rectale

1. Le rectum doit être vidé avant l’insertion car les selles interfèrent avec l’absorption du médicament.
2. Insérer le médicament d’environ la longueur d’un doigt dans le rectum et le placer contre la paroi rectale.
3. La tolérance est la même que l’apex ou la base du suppositoire soit inséré en premier, mais la rétention est supérieure lorsque la base (extrémité émoussée) est insérée en premier. Le bord inférieur du sphincter externe se contracte le long du bord de l’apex et force le suppositoire vers le haut, facilitant ainsi la rétention.
4. 10 ml d’eau chaude peuvent être insérés via une seringue pour faciliter la dissolution du suppositoire ou de la suspension.
5. Gardez le volume de la préparation médicamenteuse inférieur à 60 ml pour éviter une expulsion spontanée avant l’absorption.

La ligne de fond La voie rectale est une alternative efficace et pratique pour administrer un large éventail de médicaments de soins palliatifs aux patients dont la voie orale est compromise.

1. Davis MP, Walsh D, LeGrand SB, Naughton M. Symptom control in cancer patients : the clinical pharmacology and therapeutic role of suppositories and rectal suspensions. Support Care Cancer. 2002 ; 10:117-138.
2. Warren DE. Utilisation pratique des médicaments rectaux dans les soins palliatifs. J Pain Symptom Manage. 1996 ; 11(6):378-387.
3. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacocinétique de l’administration rectale de médicaments, partie I. Considérations générales et applications cliniques des médicaments à action centrale. Clin Pharmacokinet. 1991;21(1):11-26.
4. van Hoogdalem E, de Boer AG, Breimer DO. Pharmacocinétique de l’administration de médicaments par voie rectale, partie II. Applications cliniques des médicaments à action périphérique, et conclusions. Clin Pharmacokinet. 1991;21(2):110-28.
5. Twycross R, Wilcock A (eds.). Hospice and Palliative Care Formulary USA, 2e édition. Nottingham : Palliativedrugs.com Ltd, 2008.
6. Maloney CM,Kesner RK, Klein G, et al. L’administration rectale de MS Contin : implications cliniques de l’utilisation dans le cancer en phase terminale. Am J Hosp Care. 1989;6:34-35.

Affiliation des auteurs : Le Harry R. Horvitz Center for Palliative Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, OH.

Déclaration de conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont divulgué aucun conflit d’intérêts pertinent.

Historique de la version Première publication électronique en mai 2012 ; réédité en novembre 2015 par Sean Marks MD – la référence n°6 a été ajoutée et intégrée au texte.