PMC

3. Discuție

Cu disponibilitatea din ce în ce mai mare a testelor rapide și precise de detectare a hCG pentru diagnosticarea sarcinii și utilizarea examenului ecografic precoce, sarcina molară este acum descoperită în mod obișnuit în primul trimestru înainte de apariția semnelor și simptomelor clinice clasice (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). Compararea prezentării clinice a alunițelor hidatiforme complete între 1988-1993 și 1965-1975 la New England Trophoblastic Disease Center a evidențiat o scădere a sângerărilor vaginale (de la 97% la 84%), hiperemeză (de la 26% la 8%), dimensiuni uterine mai mari decât datele (de la 51% la 28%), anemie (de la 54% la 5%), preeclampsie (de la 27% la 1,3%), hipertiroidism (de la 7% la 0) și detresă respiratorie (de la 2% la 0). Acesta a fost rezultatul unui diagnostic mai timpuriu în primul trimestru, care a crescut de la 47% la 84% între perioadele de studiu (Soto-Wright et al., 1995). Întârzierea diagnosticării unei sarcini molare la pacienta noastră, ca urmare a unui test de sarcină fals negativ din cauza „efectului de cârlig”, a dus la complicații care au pus viața în pericol.

„Efectul de cârlig” care duce la un test de sarcină fals negativ poate apărea cu niveluri ridicate de hCG, asociate de obicei cu sarcini molare avansate (Yeung și Cheung, 2014, Mori și Lurain, 2015). Toate testele hCG disponibile în prezent în comerț sunt teste imunometrice necompetitive în două locuri, cunoscute și sub denumirea de teste „sandwich”. Atunci când hCG este prezentă, aceasta este imobilizată sau captată de anticorpul de captare și apoi marcată de un anticorp trasor sau de semnal. Ca urmare, moleculele de hCG se leagă atât de anticorpul imobilizat (captare), cât și de cel trasor (semnal) pentru a forma un sandwich (anticorp imobilizat-hCG-anticorp trasor). După spălarea materialului în exces, se măsoară cantitatea de marker acum imobilizat și este direct proporțională cu cantitatea de hCG care unește sandwichurile. Nivelul de hCG din probă se obține apoi prin compararea cantității de semnal de trasor din probă cu o curbă de concentrație standard de hCG (Fig. 2A) (Griffey et al., 2013).

La niveluri serice foarte ridicate de hCG, de obicei peste 500.000 mIU/mL, atât anticorpii de captare, cât și anticorpii urmăritori utilizați în testele imunometrice devin simultan saturați, împiedicând legarea celor doi pentru a crea un sandwich. Deoarece anticorpii urmăritori nespălați sunt spălați cu materialul în exces, testul hCG va fi negativ (Fig. 2B) (Griffey et al., 2013). Sensibilitatea majorității testelor hCG este setată la intervalul hCG normal de sarcină la 8-11 săptămâni, de aproximativ 25.000 până la 250.000 mIU/mL. În cazul în care se suspectează un diagnostic de boală trofoblastică gestațională asociată cu un nivel mai ridicat de hCG, acest lucru trebuie comunicat laboratorului, astfel încât testul hCG să fie efectuat pe o probă diluată.

Furtuna tiroidiană este în prezent o complicație rară, dar care pune în pericol viața, a unei sarcini molare complete. Pacienta noastră a prezentat unele dintre simptomele clasice ale hipertiroidismului clinic cu diaforeză, palpitații, dispnee, greață și vărsături și edeme care indică insuficiență cardiacă. Deși a fost tratată atât cu un medicament antitiroidian, cât și cu un beta-blocant, ea a dezvoltat un colaps cardiovascular în timpul evacuării molare, necesitând susținerea tensiunii arteriale și ventilație mecanică prelungită. Starea ei s-a ameliorat rapid în câteva zile după înlăturarea evenimentului precipitant – sarcina molară.

Simptomele de hipertiroidism asociate cu alunițele hidatiforme sunt cauzate de concentrația ridicată de hCG care acționează asupra receptorilor TSH ai tiroidei și induce eliberarea de hormoni tiroidieni. Deși potența obișnuită a hCG pentru receptorii TSH este de 4000 de ori mai mică decât cea a TSH, hCG produsă de alunițele hidatiforme are o activitate tireotropică mai mare în comparație cu hCG din sarcina normală. Această activitate tireotropică crescută a hCG, în conjuncție cu niveluri relativ ridicate de hCG, de obicei peste 100.000 mIU/mL, explică manifestările clinice de hipertiroidism observate la unele paciente cu sarcină molară completă (Walkington et al., 2011).

Gestațiile gemene cu o molă completă și un făt normal coexistent, așa cum s-a întâmplat la pacienta noastră, se estimează că apar o dată la fiecare 22.000 până la 100.000 de sarcini și sunt asociate cu o creștere a complicațiilor obstetricale, cum ar fi hemoragia, hiperemeza, preeclampsia și hipertiroidismul (Sebire et al., 2002). Acest lucru este probabil legat de diagnosticarea sarcinilor gemelare cu alunițe/fetus gemelar la vârste gestaționale mai târzii, cu utere mai mari și niveluri mai ridicate de hCG decât în cazul alunițelor complete singleton. De asemenea, pacientele cu sarcini gemelare cu mola/fetus gemelar care dezvoltă complicații medicale sau obstetricale sunt mai predispuse la deces fetal. Cu toate acestea, datele sunt contradictorii cu privire la faptul dacă sarcinile gemelare cu aluniță completă și făt coexistent prezintă un risc crescut de a dezvolta neoplazie trofoblastică gestațională postmolară.

În rezumat, pacienta noastră a prezentat mai multe complicații ale sarcinii molare: sarcină gemelară cu aluniță completă/ făt normal, hipertiroidism care pune în pericol viața și un test de sarcină fals negativ. Sarcina gemelară molară/fetală este de obicei diagnosticată la o gestație mai târzie, ceea ce duce la mai multe complicații obstetricale, uteri mai mari și niveluri ridicate de hCG. Întârzierea diagnosticului din cauza unui test de sarcină fals negativ legat de „efectul cârlig” a dus la o furtună tiroidiană la pacienta noastră. O mai mare conștientizare a limitărilor analitice ale imunoenzimelor hCG și exercitarea judecății clinice pe baza simptomelor pacientei, a examinării fizice și a altor teste de laborator sunt esențiale pentru a preveni un diagnostic greșit cu un management greșit ulterior și pentru a îmbunătăți rezultatele pacientei.

.