Le test ADN pour le papillomavirus humain (HPV), en particulier si l’échantillon peut être obtenu en même temps que le frottis Papanicolaou (Pap), peut guider la gestion des femmes dont le résultat du test montre des cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASCUS). Celles dont le test est positif pour les types de HPV à haut risque doivent être orientées vers une colposcopie (force de recommandation : B), et celles dont le résultat est négatif peuvent reprendre un test de Pap régulier dans 12 mois (SOR : B). Si le test HPV n’est pas disponible, une stratégie alternative consiste à répéter le frottis à intervalles de 4 à 6 mois. Après l’obtention de deux frottis négatifs, le dépistage habituel peut reprendre. Mais si l’un ou l’autre des frottis répétés donne un résultat ASCUS ou pire, la femme doit être orientée vers une colposcopie (SOR : B).
Résumé des preuves
Bien que seulement 5 % à 10 % des femmes ayant un résultat ASCUS sur un frottis ont une lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade (HSIL), les estimations suggèrent que plus d’un tiers de ces lésions sont identifiées lors du suivi des frottis ASCUS1.
Une analyse coût-efficacité qui a modélisé les données de l’essai a révélé que le test VPH réflexe était le plus rentable.3 Chez les femmes âgées de 29 ans ou plus, le test VPH a entraîné un taux d’orientation vers la colposcopie beaucoup plus faible, 31 % contre 65 % pour les femmes plus jeunes, sans sacrifier la sensibilité.4
Recommandations d’autres organismes
Des directives fondées sur des données probantes ont été élaborées lors d’une conférence de consensus parrainée par l’American Society for Colposcopy and Cervical Pathology en septembre 2001.5 Des recommandations ont également été formulées pour les femmes présentant un ASCUS dans des circonstances particulières. Les femmes enceintes doivent être prises en charge de la même manière que les femmes non enceintes ; les femmes immunodéprimées doivent être orientées vers la colposcopie ; et les femmes ménopausées, qui présentent un risque moindre de HSIL, peuvent essayer un traitement intravaginal aux œstrogènes de 3 à 6 semaines, suivi d’un nouveau frottis une semaine après le traitement aux œstrogènes et de nouveau 4 à 6 mois plus tard.
Si l’un ou l’autre des tests répétés est signalé comme ASCUS ou plus, la femme doit être orientée vers la colposcopie. Toute femme dont le frottis est signalé comme ASCH (cellules malpighiennes atypiques, ne pouvant exclure une HSIL) doit être orientée vers une colposcopie.5
Le groupe de travail américain sur les services préventifs a récemment conclu que les preuves sont insuffisantes pour recommander ou non l’utilisation systématique du test HPV comme test de dépistage primaire du cancer du col de l’utérus, mais il n’a pas abordé la gestion des frottis anormaux.6
Les frottis de Papanicolaou à préparation fine peuvent faciliter le bilan des ASCUS pour le médecin et le patient
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
La gestion des frottis de Papanicolaou ASCUS a souvent déconcerté les médecins de soins primaires. Cette confusion est renforcée par le fait qu’il est souvent difficile de s’assurer que les patients suivent nos recommandations. Comment les blâmer – après tout, qui veut subir 4 frottis au lieu d’un ? L’avènement du frottis mince, avec test HPV réflexe sur le même échantillon, nous a simplifié la vie. En effectuant des frottis de routine et en effectuant ensuite un test VPH réflexe pour les types de VPH à haut risque, moins de frottis et d’examens colposcopiques sont nécessaires, sans pour autant réduire la détection des HSIL. Mieux encore, moins de femmes sont surtraitées ou perdues de vue.