Miller et ses collègues ont mené leur étude chez des adultes ainsi que des enfants. Les patients ont été inclus s’ils avaient soit un abcès cutané discret, soit une cellulite, soit les deux. Ils étaient exclus s’ils présentaient l’un des éléments suivants :
- impetigo
- infection indirecte, génitale ou des mains
- morsure humaine ou animale au site de l’infection
- température de 38,5° C ou plus
- immunodépression
- obésité morbide
- prothèse au site de l’infection.
Les patients restants ont ensuite été stratifiés dans l’un des 2 groupes :
- ceux présentant un abcès plus important (>5 cm de diamètre maximal chez l’adulte, proportionnellement plus petit chez l’enfant) et/ou une cellulite
- ceux présentant un abcès plus petit.
Cette étude de Miller et de ses collègues se concentre uniquement sur les patients du premier groupe.
Détails de l’essai
Tous les abcès discrets ont été incisés et drainés, et les patients ont été assignés au hasard à l’un ou l’autre :
- clindamycine, 300 mg 3 fois par jour pendant 10 jours
- triméthoprime-sulfaméthoxazole, 2 comprimés unidoses par voie orale deux fois par jour pendant 10 jours.
Le critère de jugement principal était la guérison clinique 7 à 10 jours après la fin de l’antibiothérapie.
L’étude a recruté 524 patients – 264 dans le groupe clindamycine et 260 dans le groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole. Environ 30 % des patients étaient des enfants. Cent soixante patients (30,5 %) avaient un abcès discret, 280 (53,4 %) avaient une cellulite et 82 (15,6 %) avaient à la fois un abcès et une cellulite. Une procédure d’incision et de drainage a été réalisée chez 44,5 % des patients. Un peu plus de 50 % des patients ont eu une culture microbiologique.
L’organisme le plus fréquemment isolé était S aureus (217 des 524 patients, soit 41,4%), dont 167 (77%) étaient des S aureus résistants à la méthicilline (SARM). Parmi les 217 isolats identifiés comme S aureus, 27 (12,4 %) étaient résistants à la clindamycine, et un seul (0,5 %) était résistant au triméthoprime-sulfaméthoxazole.
Sur les 466 patients qui étaient entièrement évaluables, le taux de guérison était de 89,5 % dans le groupe clindamycine (intervalle de confiance à 95 % , 85,2-93,7) et de 88,2 % dans le groupe triméthoprime-sulfaméthoxazole (IC à 95 %, 83,7-92,7). La différence dans le taux observé de guérison clinique n’était pas statistiquement significative.
Sur les 15 patients du groupe clindamycine qui présentaient des isolats résistants à la clindamycine, 11 ont été guéris, contre 77 des 84 patients présentant des isolats sensibles (73,3 % vs 91,7 % ; P = 0,06). Un mois après le traitement, les taux de guérison sont restés similaires. Les taux globaux d’effets indésirables dans les 2 groupes étaient similaires, soit 19 %. Aucun patient n’a développé de diarrhée associée à Clostridium difficile.
Les infections de la peau peuvent mettre la vie en danger
Les infections de la peau et des structures cutanées sont fréquentes et peuvent influencer la décision de pratiquer une césarienne, la façon de préparer la peau avant la chirurgie et l’endroit où placer l’incision chirurgicale. Chez certains patients, ces infections peuvent être tout à fait débilitantes, voire même mettre leur vie en danger. En présence d’un abcès discret (furoncle, escarboucle), l’organisme le plus probable est S aureus, et la majorité des souches sont des SARM. Lorsqu’une cellulite est présente, S aureus est moins probable, et les organismes dominants sont généralement des streptocoques, en particulier Streptococcus pyogenes.
Les abcès de toute taille nécessitent une incision et un drainage et, dans la plupart des cas, une antibiothérapie systémique. En présence d’une cellulite sans abcès discret, la clé du traitement est l’antibiothérapie.
Ce que cette preuve signifie pour la pratique
Pour les infections non compliquées de la peau et des structures cutanées chez les femmes immunocompétentes, la clindamycine orale et le triméthoprime-sulfaméthoxazole oral sont aussi efficaces l’un que l’autre ; les deux obtiennent des guérisons chez environ 90 % des patients.
Compte tenu du fait que davantage de souches de S aureus sont résistantes à la clindamycine, le triméthoprime-sulfaméthoxazole peut être l’agent préféré. Il est également moins coûteux et, en théorie du moins, moins susceptible de provoquer une diarrhée induite par le médicament.
Les patients affectés doivent être suivis de près car les récidives sont fréquentes et, dans des cas isolés, des complications graves telles que la septicémie peuvent se développer.
-Patrick Duff, MD
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