PMC

Patofisiologia da Perda de Consciência

É importante distinguir entre inconsciência de uma causa neurológica e outros usos do termo “inconsciência” em psicologia ou filosofia. Enquanto a inconsciência psicológica refere-se a um estado de inconsciência ou idéias reprimidas5 , a inconsciência neurológica é um coma paralítico.6 Este estado neurológico representa uma forma de disfunção cerebral envolvendo tanto os hemisférios como as estruturas profundas do cérebro (incluindo o sistema reticular ativador, que governa os ciclos de sono e acordar7), ou ambos. No estado neurológico inconsciente, as respostas ao mundo externo são primitivas ou reflexivas e podem estar completamente ausentes. Após grave lesão cerebral traumática, a emergência de um coma para o estado vegetativo não muda o fato de que o indivíduo ainda está inconsciente, mesmo que os olhos possam estar abertos. Somente no nível de função um pouco mais alto conhecido como estado minimamente consciente é que vemos o início da consciência neurológica e comportamentos de nível mais alto indicando uma consciência do mundo externo.8

A Escala de Coma de Glasgow (GCS)9 foi criada para avaliar a profundidade do coma a partir de causas traumáticas de inconsciência. No início do estabelecimento desta escala e da Escala de Resultados de Glasgow (Glasgow Outcome Scale – GOS) associada,10 ficou claro que níveis mais profundos de coma medidos por escores mais baixos na GCS tipicamente carregam um prognóstico pior e um resultado mais pobre na GOS em adultos11 e crianças.12 Escores mais baixos na GCS estão associados a ATP mais longa,13 e vários estudos têm mostrado que a ATP é o melhor preditor único de resultado de todas as severidades do traumatismo crânio-encefálico.14,15

De décadas de experimentos com animais e experiência humana com traumatismo crânio-encefálico, sabemos que a concussão geralmente ocorre sem LOC.6,16,17 Períodos de breve inconsciência podem estar associados à concussão. Pensa-se que a inconsciência por mais de 30 minutos indica uma forma mais grave de traumatismo cranioencefálico do que a concussão.18

O trabalho animal experimental importante há quase 30 anos por Ommaya e Gennarelli6 demonstrou que 3 dos 6 graus de gravidade do traumatismo cranioencefálico poderiam ser determinados com formas mais brandas de traumatismo cranioencefálico não envolvendo LOC (Tabela (Tabela 1).1). A forma mais leve foi a de confusão transitória sem LOC ou amnésia. O segundo grau incluía confusão mais ATP sem inconsciência. O terceiro grau incluiu confusão e PTA mais amnésia retrógrada, novamente sem LOC. Os graus IV a VI envolvem LOC associados a resultados neurológicos progressivamente piores. Dentro de cada um destes graus, cisalhamento de cisalhamento em tecido cerebral produziu lesões que foram detectadas perto da superfície cortical em casos mais leves, enquanto lesões mais profundas dentro do cérebro foram associadas a forças biomecânicas mais severas.

Estudos de neuroimagem como a ressonância magnética19 e a tomografia computadorizada20 são conhecidos por detectarem lesões traumáticas dentro do cérebro, sendo a ressonância magnética mais sensível que a tomografia computadorizada.21,22 Os indivíduos que não ficam inconscientes por traumatismo craniano têm menos probabilidades de ter contusões subcorticais do que aqueles que ficam inconscientes.20 Quanto maior o período de inconsciência, mais profunda é a localização das lesões detectadas pela TC23 e RM.20 Em casos de traumatismo cerebral relativamente leve, lesões focais na TC ou RM predizem pior resultado.13,16 Lesões cerebrais devido ao trauma têm manifestações neurocomportamentais bem descritas, algumas das quais são vistas durante a concussão aguda como resultado de danos difusos que afetam principalmente as funções do lobo frontal, como organização do pensamento, processamento de informações, tomada de decisões, planejamento e execução de tarefas complexas.24

Forças externas que afetam o movimento da cabeça causam estresse mecânico dentro do tecido cerebral, produzindo uma súbita descarga elétrica ou despolarização das células nervosas por todo o cérebro.25 A LOC pode ocorrer somente a partir deste efeito. Esta despolarização elétrica leva a uma efusão de neurotransmissores no cérebro, e uma cascata de alterações neuroquímicas resulta em efeitos excitatórios e prejudiciais sobre as células nervosas. O rearranjo metabólico subsequente pode ser medido por técnicas sofisticadas de neuroimagem funcional, como a tomografia por emissão de pósitrons (PET).26

Microscópios eletrônicos de alta potência têm sido usados para analisar mudanças no tecido cerebral após a aplicação de forças traumáticas leves.27 Se estes animais experimentais são sacrificados imediatamente após a aplicação da força traumática, as projeções das células nervosas conhecidas como axônios parecem normais; no entanto, se o animal for autorizado a sobreviver à lesão por várias horas, inchaço axonal e degeneração posterior ocorrem. Sabe-se que ocorrem alterações neuroquímicas28 e estruturais,29,30 seguidas dos efeitos retardados da lesão axonal difusa,27 com leve traumatismo cranioencefálico. Mesmo assim, não está claro se a forma mais leve de concussão, como aquela que produz confusão transitória sem amnésia, leva a essas alterações anatômicas.

Estudos do metabolismo da glicose cerebral no traumatismo crânio-encefálico humano falharam em mostrar uma relação entre a LOC e as perturbações metabólicas que se seguem à lesão. O metabolismo da glicose de pacientes que sofreram concussão mas que estão totalmente alertas no momento da PET não é significativamente diferente daqueles que estão comatosos no momento do teste.26 Entretanto, podemos estar subestimando a quantidade de tempo que o cérebro precisa para se recuperar da concussão, porque mesmo após um traumatismo cerebral leve, desarranjos metabólicos requerem cerca de 10 dias para serem resolvidos.31

Teste neuropsicológico é a nossa medida mais sensível de disfunção cognitiva após a concussão, e é o método mais útil para determinar a prontidão para retornar ao jogo. Estudos usando testes neuropsicológicos após a concussão falharam em mostrar qualquer diferença entre aqueles que perderam a consciência e aqueles que não perderam.32,33 Estes testes são tipicamente realizados dias após a concussão e geralmente não em um ambiente esportivo, mas em um ambiente de consultório médico como uma avaliação de acompanhamento. A forma mais poderosa de usar esses instrumentos é obter testes pré-lesão em cada atleta, para que os resultados pós-lesão possam ser comparados com o desempenho individual da linha de base. Algumas equipes esportivas amadoras estão usando essa técnica, e tais testes tornaram-se partes padrão dos protocolos de avaliação de concussão para alguns programas de futebol universitário34 e da National Hockey League.35 A National Football League colocou em prática um programa similar. Eu tenho estado envolvido na coordenação do programa de testes neuropsicológicos para os Chicago Bears durante os últimos 7 anos. Entretanto, se as funções cognitivas não forem avaliadas dentro de minutos após a lesão, a distinção entre os graus de concussão é perdida.

Os testes de estado mental da linha lateral podem ser válidos e úteis na documentação dos efeitos da concussão. Recentemente, relatamos que déficits neurocognitivos podem ser detectados imediatamente após concussões leves em jogadores de futebol com a Avaliação Padronizada de Concussão (SAC).36 Na escala SAC de 30 pontos, uma queda de 3 pontos em relação à linha de base anterior à lesão foi observada em 76 atletas que experimentaram confusão transitória sem ATP ou COL. Oito jogadores que tiveram PTA sem LOC caíram 4,5 pontos, e 7 jogadores que tiveram LOC breve caíram 14 pontos (Tabela (Tabela 2).2). Apenas a forma mais leve de concussão foi associada à rápida recuperação das funções cognitivas através de um novo teste aos 15 minutos após a lesão. O grupo com ATP melhorou um pouco, mas não recuperou o nível de desempenho de base. O grupo com ATP demonstrou praticamente nenhuma melhora nas funções cognitivas por 15 minutos após a lesão.37 Este estudo é o primeiro a mostrar que os distúrbios na função mental podem ser medidos imediatamente após a concussão, a fim de determinar a gravidade da lesão. Os achados deste estudo são mais consistentes com a escala de classificação publicada pela Colorado Medical Society.38,39