3. Discussão
Com a crescente disponibilidade de testes rápidos e precisos para a detecção do hCG para diagnosticar a gravidez e o uso do exame ultra-sonográfico precoce, a gravidez molar é agora tipicamente descoberta no primeiro trimestre antes do desenvolvimento dos sinais e sintomas clínicos clássicos (Lurain, 2010, Berkowitz et al., 2014). A comparação da apresentação clínica dos moles hidatidiformes completos de 1988-1993 a 1965-1975 no Centro de Doenças Trophoblásticas da Nova Inglaterra revelou uma diminuição do sangramento vaginal (97% a 84%), hiperemese (26% a 8%), tamanho uterino superior às datas (51% a 28%), anemia (54% a 5%), pré-eclâmpsia (27% a 1,3%), hipertireoidismo (7% a 0) e desconforto respiratório (2% a 0). Este foi o resultado do diagnóstico anterior do primeiro trimestre, que aumentou de 47% para 84% entre os períodos de estudo (Soto-Wright et al., 1995). O atraso no diagnóstico de uma gravidez molar em nossa paciente como resultado de um teste de gravidez falsamente negativo devido ao “efeito gancho” levou a complicações ameaçadoras à vida.
O “efeito gancho” resultando em um teste de gravidez falso negativo pode ocorrer com níveis elevados de hCG tipicamente associados com gravidezes molares avançadas (Yeung e Cheung, 2014, Mori e Lurain, 2015). Todos os testes hCG atualmente disponíveis comercialmente são ensaios imunométricos não competitivos em dois locais, também conhecidos como ensaios “sanduíche”. Quando o hCG está presente, ele é imobilizado ou capturado pelo anticorpo de captura e depois rotulado por um traçador ou anticorpo de sinal. Como resultado, as moléculas de hCG ligam tanto o anticorpo imobilizado (captura) como o anticorpo rastreador (sinal) para formar um sanduíche (anticorpo rastreador de hCG imobilizado). Depois de lavar o material em excesso, mede-se a quantidade de etiqueta agora imobilizada e é directamente proporcional à quantidade de hCG que une os sanduíches. O nível de hCG na amostra é então obtido comparando a quantidade de sinal de traçador na amostra com uma curva de concentração de hCG padrão (Fig. 2A) (Griffey et al, 2013).
Esquema de ensaio em sanduíche demonstrando um teste hCG positivo normal (A) onde a molécula de hCG intacta é reconhecida por anticorpos fixos e flutuantes livres com uma etiqueta de repórter e um teste hCG falso negativo devido ao efeito de gancho (B) onde o excesso de hCG satura tanto os anticorpos fixos como os flutuantes livres evitando a formação de sanduíches (Griffey et al.., 2013).
Em níveis séricos muito elevados de hCG, geralmente acima de 500.000 mIU/mL, tanto os anticorpos de captura como os anticorpos de rastreamento usados nos ensaios imunométricos tornam-se simultaneamente saturados prevenindo a ligação dos dois para criar um sanduíche. Uma vez que os anticorpos rastreadores não sanduíche são lavados com o material em excesso, o teste de hCG será negativo (Fig. 2B) (Griffey et al., 2013). A sensibilidade da maioria dos ensaios de hCG é definida para o intervalo normal de gravidez hCG de 8 a 11 semanas de cerca de 25.000 a 250.000 mIU/mL. Se houver suspeita de um diagnóstico de doença trofoblástica gestacional associada a um nível mais alto de hCG, isso deve ser comunicado ao laboratório para que o ensaio de hCG seja realizado em uma amostra diluída.
Thyroid storm é agora uma complicação rara, mas com risco de vida, de uma gravidez molar completa. Nossa paciente apresentou alguns dos sintomas clássicos do hipertireoidismo clínico com diaforese, palpitações, dispnéia, náuseas e vômitos, e edema indicativo de insuficiência cardíaca. Apesar de ter sido tratada com antitiróide e betabloqueador, desenvolveu colapso cardiovascular durante a evacuação dos molares, necessitando de suporte de pressão arterial e ventilação mecânica prolongada. Sua condição melhorou rapidamente durante alguns dias após a remoção do evento precipitante – a gravidez molar.
Os sintomas de hipertireoidismo associados com moles hidatidiformes são causados pela alta concentração de hCG atuando sobre os receptores TSH da tireóide e induzindo a liberação de hormônios da tireóide. Embora a potência normal do hCG para os receptores TSH seja 4000 vezes menor que a TSH, o hCG produzido pelos moles hidatidiformes tem mais atividade tirotrópica em comparação com o hCG em gravidez normal. Essa atividade tirotrópica aumentada do hCG em conjunto com níveis relativamente altos de hCG, geralmente acima de 100.000 mIU/mL, explica as manifestações clínicas de hipertireoidismo observadas em algumas pacientes com gravidez molar completa (Walkington et al, Isso provavelmente está relacionado ao diagnóstico de gestações com moléculas gêmeas/fetus em idades gestacionais posteriores com uteros maiores e níveis de hCG mais elevados do que os de moléculas completas de um só tom. Além disso, pacientes com gestações de toupeiras gêmeas/fetus que desenvolvem complicações médicas ou obstétricas são mais propensas a experimentar o óbito fetal. Os dados são conflitantes, entretanto, se gestações gêmeas com toupeira completa e feto coexistente estão em maior risco de desenvolver neoplasia trofoblástica pós-molar.
Em resumo, nossa paciente exibiu várias complicações da gravidez molar: gravidez de toupeira completa/feto normal gêmea, hipertireoidismo com risco de vida e um teste de gravidez falso negativo. Gestações de moléculas gêmeas/fetus são tipicamente diagnosticadas em uma gestação posterior resultando em mais complicações obstétricas, uteros maiores e altos níveis de hCG. O atraso no diagnóstico devido a um teste de gravidez falso negativo relacionado ao “efeito gancho” resultou em uma tempestade tireoidiana em nossa paciente. Uma maior consciência das limitações analíticas dos imunoensaios hCG e o exercício de julgamento clínico baseado nos sintomas da paciente, exame físico e outros testes laboratoriais são essenciais para prevenir diagnósticos errados com subseqüente má administração e melhorar os resultados da paciente.