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Discussão

Spondiloptose ou espondilolistese grave é uma condição rara e grave entre as patologias da coluna cervical. As etiologias mais frequentes são condições congênitas e traumas de alta energia. A espondilolistese traumática na coluna subaxial (C3-C7) é ainda mais infrequente e está geralmente associada a sintomas neurológicos graves. No entanto, a literatura médica descreve poucos casos de espondilolistese subaxial de grau III ou mais que apresentem leve ou nenhum déficit neurológico (Tabela 1) (1-3,6,7,10-12). Devido a isso, é possível um atraso no diagnóstico. Tanto quanto é do conhecimento dos autores, dois casos com atraso no diagnóstico de espondilolistese C4-C5 e C5-C6 foram descritos (1,2), mas estamos relatando o primeiro caso de espondilolistese C7-T1 grau III diagnosticado 9 meses após o trauma inicial.

A espondilolistese de alto grau é mais comumente provocada por uma hiperextensão-flexão, No entanto, outros mecanismos de acompanhamento, como forças rotacionais ou laterais, podem estar envolvidos no trauma inicial. Estas forças rotacionais podem ter tido um papel significativo na tradução coronal da fractura. Há uma ruptura significativa dos ligamentos na espondilolistese extrema que pode estar associada a fraturas das massas laterais, laminas, pedículos ou/e corpos vertebrais. A ampliação do canal vertebral que causa essas fraturas associadas tem sido considerada a principal razão da ausência de déficits neurológicos em publicações anteriores (7,13,14).

O tratamento dessas lesões deve ser cirúrgico. Alguns autores relatam bons resultados com tratamento conservador na espondilolistese cervical (9,10). No entanto, devido à grave perturbação do complexo osseoligamentar, devem ser consideradas lesões altamente instáveis. A presença de sintomas neurológicos leves ou sua ausência requer um tratamento adicional cuidadoso e rápido para evitar que o déficit inicial se agrave. O uso de tração cervical para alcançar um alinhamento pré-operatório da coluna é útil na maioria dos casos, especialmente quando a fratura é recente (1-4,7-10). No entanto, na espondilolistese crônica o realinhamento com tração cervical é geralmente impossível. Isto, como no nosso caso, deve-se provavelmente às facetas bloqueadas e à formação de fibrose ou pseudoartrose ao nível da fratura (1). Além disso, alguns autores (6) sugerem que a tração cervical pode levar a um aumento do dano neurológico inicial, especialmente em pacientes neurológicos intactos. Entretanto, a tração com menos de 20 libras durante 3-10 dias parece ser segura de acordo com a literatura anterior.

O tratamento cirúrgico pode ser planejado com uma abordagem anterior, posterior ou combinada. A escolha do tratamento depende de vários fatores, como o realinhamento pré-operatório da coluna cervical, a presença de hérnia discal traumática ou a experiência do cirurgião. A abordagem mais aceita é a anterior e posterior combinada 360º ou 540º, com ou sem corpectomias. Esta abordagem proporciona descompressão ampla do canal e realinhamento bem sucedido da coluna cervical (1-7,10-13). Além disso, o manejo da espondilistese crônica teria algumas considerações de acordo com a nossa experiência. Apesar das laminectomias e das corpectomias transpediculares, as manobras de realinhamento com tração intra-operatória podem levar a uma diminuição significativa dos potenciais evocados motores e somatossensoriais. Gasco et al. (1) sugerem a realização de corpectomias totais anteriores para aumentar o alinhamento anatômico no caso de espondilísteses crônicas, mas em seu relato não há menção em relação às alterações dos potenciais evocados intra-operatórios. Assim, decidimos realizar uma redução subtotal e uma fusão anteroposterior com a colheita da crista ilíaca. Estes achados sugerem que se as estruturas neurológicas estiverem em perigo, é preferível realizar uma fusão estável a 360º com ampla descompressão da medula espinhal do que tentar obter um alinhamento completo da coluna vertebral.

Em conclusão, este caso mostra que um atraso no diagnóstico de espondilolistese subaxial cervical grave ou espondiloptose pode produzir déficits neurológicos progressivos e dificuldades no manejo cirúrgico total da fratura. A correção completa do alinhamento da coluna cervical depende da flexibilidade das estruturas osteoligamentares e da tolerância da medula espinhal às manobras de redução. É, portanto, essencial que a equipe médica realize o acompanhamento intra-operatório dos potenciais evocados da medula espinhal.