Prescription d’antibiotiques pour traiter la gonorrhée en médecine générale en Flandre 2009-2013 : A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Contexte. Les médecins généralistes (GPs) en tant que groupe ont été identifiés comme jouant un rôle important dans la gestion de la gonorrhée en Flandre. Les directives belges recommandaient la ceftriaxone ou alternativement la spectinomycine à partir de 2008 et la thérapie combinée à l’azithromycine depuis 2012. Objectifs. Cette étude examine dans quelle mesure les directives contemporaines de traitement de la gonorrhée ont été suivies. Méthodes. Une étude de cohorte rétrospective (2009-2013) des prescriptions d’antibiotiques pour les cas de gonorrhée enregistrés dans la base de données flamande Intego des médecins généralistes a été réalisée. Cette base de données est basée sur l’enregistrement systématique des dossiers médicaux électroniques par plus de 90 médecins généralistes à l’aide du logiciel Medidoc. Résultats. Quatre-vingt-onze cas de gonorrhée avec dix coinfections à chlamydia et une coinfection génitale à trichomonas chez 90 patients ont été enregistrés entre 2009 et 2013. La proportion de cas avec prescription de ceftriaxone et/ou de spectinomycine est passée de 13% (deux cas sur 15) en 2009 à 56% (neuf cas sur 16) en 2013. L’association de la ceftriaxone et/ou de la spectinomycine avec l’azithromycine est passée de 0 cas sur 15 (0%) en 2009 à 7 cas sur 16 (44%) en 2013. Conclusion. Bien que les chiffres soient faibles, les résultats suggèrent que l’adhésion aux lignes directrices sur le traitement de la gonorrhée s’est améliorée entre 2009 et 2013.

1. Introduction

Comme dans d’autres parties de l’Europe , le nombre de cas de gonorrhée nouvellement diagnostiqués a augmenté en Flandre depuis 2009 . Les chiffres de l’Agence flamande pour les soins et la santé montrent une augmentation de 622 cas de gonorrhée en 2009 à 1162 cas en 2013 . Cette année-là, le ministre flamand de la Santé a confirmé la nécessité de renforcer les mesures contre les infections sexuellement transmissibles (IST) .

Il n’existe pas de système de surveillance complet de la gonorrhée en Belgique. Au lieu de cela, les systèmes de surveillance complémentaires suivants existent : tout d’abord, le Réseau belge de laboratoires sentinelles pour la microbiologie couvre environ 50% de l’activité diagnostique ; le Réseau belge de cliniques/cliniciens sentinelles pour les IST, en coopération avec le Réseau belge de cabinets de médecine générale sentinelles, enregistre les cas d’IST, y compris les déterminants du risque et le comportement ; et enfin, la gonorrhée fait l’objet d’une notification obligatoire à l’Agence pour les soins et la santé en Flandre et aux autorités sanitaires respectives dans la Région de Bruxelles-Capitale . La définition de cas pour la notification obligatoire de la gonorrhée subsume les cas probables (cliniquement suspectés, après un contact sexuel récent avec un cas confirmé) et les cas confirmés (cliniquement compatibles avec une confirmation en laboratoire, à savoir une culture de N. gonorrhoeae, un test antigénique ou une PCR).

L’Organisation mondiale de la santé recommande d’éviter un antibiotique lorsqu’une résistance de 5% est atteinte et souligne que la multirésistance des souches de gonorrhée aux antibiotiques constitue une menace croissante pour la santé publique . En 2009, le Laboratoire national de référence belge pour Neisseria gonorrhoeae a trouvé une résistance de Neisseria gonorrhoeae à la pénicilline, à la tétracycline et à la ciprofloxacine dans 35,5 %, 48,0 % et 57,5 % des souches, respectivement .  » La résistance à l’azithromycine a diminué de 3,1 % en 2007 à 1,6 % en 2008. Toutes les souches étaient sensibles à la ceftriaxone et à la spectinomycine » .

L’évolution des profils de résistance des gonocoques a conduit à l’adaptation des lignes directrices nationales respectives. A partir de 2008, le Comité belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC) a recommandé la céphalosporine ceftriaxone en premier choix ou l’aminoglycoside spectinomycine pour l’éradication des gonocoques au lieu d’une quinolone (ofloxacine, ciprofloxacine et lévofloxacine) ( ; ; ; ). En 2008, le BAPCOC a recommandé l’azithromycine ou la doxycycline pour le traitement étiologique des chlamydias et en association avec la ceftriaxone pour le traitement empirique des urétrites . En 2012, le BAPCOC a donné une place plus importante à l’azithromycine pour l’éradication des gonocoques dans le cadre d’une thérapie combinée avec la ceftriaxone ou la spectinomycine .

Le BAPCOC n’a pas exclu totalement d’autres classes d’antibiotiques : les quinolones sont restées pour l’urétrite gonococcique si la sensibilité était prouvée ( ;). En 2008, le BAPCOC a continué à recommander l’ofloxacine et la lévofloxacine comme traitement empirique de la prostatite et de l’orchiépididymite, la ceftriaxone devant être ajoutée si des gonocoques étaient suspectés . En 2012, le premier choix pour la prostatite en cas de suspicion de gonocoques est devenu ceftriaxone ou spectinomycine avec azithromycine et ceftriaxone ou spectinomycine avec doxycycline pour l’orchiépididymite en cas de suspicion d’IST . BAPCOC a recommandé l’amoxicilline avec l’acide clavulanique ou le cotrimoxazole pour la prostatite et l’amoxicilline avec l’acide clavulanique ou le céfuroxime axétil pour l’orchiépididymite comme alternative ou deuxième choix ( ;).

Les directives flamandes sur le traitement de la gonorrhée (octobre 2009) ont suivi la BAPCOC et la ceftriaxone ou la spectinomycine comme traitement de choix pour l’éradication de la gonorrhée et pour combiner l’azithromycine pour la chlamydia . En mai 2013, la recommandation d’un traitement combiné de ceftriaxone ou de spectinomycine avec l’azithromycine pour la gonorrhée a suivi .

Laisnez et ses collègues ont constaté en 2010 que le médecin généraliste (GP) dans les provinces de Flandre orientale et occidentale était le médecin traitant dans 79.1% des cas de gonorrhée et que 55,7% des médecins généralistes adhéraient aux lignes directrices actuelles, définies comme un traitement par ceftriaxone et/ou spectinomycine, tandis que les médecins généralistes prescrivaient de la ciprofloxacine dans 28,7% des cas . En dehors de cette étude et de leur étude de suivi pour 2012-2014, les connaissances sur les choix de traitement antibiotique de la gonorrhée en médecine générale en Flandre sont limitées. Par conséquent, cette étude examine (a) quels antibiotiques pour le traitement de la gonorrhée ont été enregistrés dans la base de données de médecine générale Intego pour 2009-2013 et (b) dans quelle mesure les directives belgo-flamandes de traitement de la gonorrhée ont été suivies.

2. Méthodes

2.1. Cadre

Le réseau flamand Intego (pour plus de détails, voir Truyers et al. , Truyers et al. et Vaes et al. ) est « le seul réseau opérationnel d’enregistrement informatisé de la morbidité en Belgique basé sur les données de la médecine générale » . Plus de 90 médecins généralistes Intego (voir tableau 1), qui sont de bons codeurs, collectent des données sur environ 2% « de la population flamande représentative en termes d’âge et de sexe » . « Les procédures d’Intego ont été approuvées par le comité d’examen éthique de la faculté de médecine de l’Université catholique de Louvain (N° ML 1723) et par la Commission belge de la protection de la vie privée (numéro SCSZG/13/079) » .

Tous les médecins généralistes d’Intego travaillent avec le logiciel propriétaire Medidoc®. Les médecins généralistes enregistrent systématiquement tous les nouveaux diagnostics et les nouvelles prescriptions de médicaments qui sont collectés avec les informations sur les patients à partir des ordinateurs personnels des médecins généralistes et saisis dans une base de données centrale . Il n’y a aucune interférence avec le travail quotidien du médecin généraliste. Les médecins généralistes sont invités à coder les étiquettes cliniques (mots-clés) proposées par le logiciel. Le système de classification est propriétaire : à chaque étiquette clinique (mot-clé) Medidoc attribue un code interne Medidoc spécifique au programme et un code de « groupe de diagnostic », par exemple, pour la gonorrhée, la syphilis, la trichomonas et la chlamydia. En outre, il relie les nouveaux diagnostics à la classification internationale des soins primaires (ICPC-2) et à la classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, 10e révision (ICD-10) .

2.2. Conception de l’étude

Afin d’étudier les choix de traitement antibiotique après la publication des recommandations BAPCOC 2008, cette étude de cohorte rétrospective a utilisé les données Intego d’une période de 5 ans allant du 1er janvier 2009 au 31 décembre 2013. La population d’intérêt était constituée par la population du cabinet médical, calculée à partir du groupe de contacts annuels plus le groupe qui n’a pas consulté son médecin généraliste au cours d’une période donnée (méthode : voir ).

Nous avons sélectionné les codes Medidoc pertinents pour la gonorrhée, les infections urogénitales à Chlamydia trachomatis, la syphilis et la trichomonase génitale, ainsi que la variable du groupe de diagnostic représentant ces quatre IST (voir le fichier supplémentaire, annexe 1, dans le matériel supplémentaire disponible en ligne à https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Les observations avec ces codes ont été extraites avec le numéro de patient et la date de début du diagnostic respectif. Le nombre d’infections à gonorrhée par an a été compté comme des épisodes (cas), consistant en une ou plusieurs consultations de patients pour le même diagnostic médical.

Dans la littérature scientifique, il existe différentes approches pour définir l’intervalle distinguant un nouvel épisode génital de chlamydia ou de gonorrhée (ou des épisodes d’IST en général) d’un épisode en cours dans une base de données. En ce qui concerne le Réseau belge de laboratoires sentinelles pour la microbiologie, un intervalle de plus de 90 jours entre deux résultats positifs pour la chlamydia ou la gonorrhée a été défini avant qu’un deuxième résultat positif ne soit compté comme un nouvel épisode . Dans leur article sur les infections génitales à Chlamydia trachomatis, Hughes et ses collègues ont déclaré que « les événements survenant à moins de 30 jours d’intervalle faisaient partie du même test, diagnostic, traitement ou épisode d’orientation » . Par la suite, « tous les événements survenant à moins de 30 jours d’intervalle ont été regroupés en un seul épisode », et une autre définition de l’épisode de 60 jours « s’est avérée avoir un impact négligeable sur les estimations de l’incidence » . Dans leur étude sur les IST dans les cliniques de santé sexuelle en Angleterre, Mohammed et ses collègues n’ont compté qu’un seul diagnostic de chaque IST sur une période de six semaines. Pour leur « Comparaison des consultations relatives aux IST parmi les groupes ethniques aux Pays-Bas », Woestenberg et ses collègues ont utilisé l’application EPICON « qui regroupe les consultations avec des codes ICPC similaires survenant à moins de deux mois d’intervalle » ( ; ). Suivant l’exemple de Suijkerbuijk et ses collègues sur les infections à Chlamydia trachomatis diagnostiquées par les médecins généralistes aux Pays-Bas, nous avons compté un deuxième épisode avec le même diagnostic pour le même patient comme un nouveau cas seulement après un intervalle d’au moins deux mois après la date de début du premier diagnostic. Nous avons défini l’intervalle de deux mois comme étant de 62 jours.

Les observations de chlamydia, de syphilis et de trichomonas génitaux ont été conservées uniquement si elles concernaient des coinfections de gonorrhée. Nous avons comparé deux définitions de la « coinfection » : nous avons pris comme point d’origine la « date de début du diagnostic » de l’infection par la gonorrhée. Selon la définition , l’enregistrement d’une infection à Chlamydia trachomatis, syphilis ou trichomonas génitale a été compté comme une coinfection si elle a été enregistrée avec son « jour de début de diagnostic » pendant un intervalle allant jusqu’à sept jours avant/après la « date de début de diagnostic » de la gonorrhée. Selon la définition, l’intervalle de 7 jours a été remplacé par un intervalle de 14 jours avant/après le « jour du début du diagnostic » de l’infection par la gonorrhée. L’application de la période de 14 jours a permis de détecter une autre infection à chlamydia. Le patient s’était vu prescrire de l’érythromycine à la date d’enregistrement de l’infection à gonorrhée, et 12 jours plus tard de la doxycycline, lorsque la chlamydia a été enregistrée. Nous avons décidé que le cas était congruent avec une coinfection et avons conservé cette dernière définition.

Pour un patient, deux cas de gonorrhée ont été enregistrés, mais seule l’antibiothérapie du deuxième cas a été enregistrée. Par la suite, le numéro de patient du premier cas a été modifié afin d’obtenir un ensemble de numéros de patients uniques dans le premier fichier. Sur la base du numéro de patient, le fichier a été fusionné avec un second fichier contenant l’année de naissance et le sexe. Pour le patient dont le numéro de patient avait été modifié, l’année de naissance et le sexe ont été ajoutés manuellement.

Puis nous avons sélectionné les codes de groupe ATC (système de classification chimique anatomique thérapeutique, pour plus de détails, voir ) des anti-infectieux (voir fichier supplémentaire, annexe 2) et extrait les observations correspondantes avec le numéro de patient, le nom du médicament prescrit et la date de prescription. Par la suite, le fichier de données a été fusionné avec le précédent sur la base du numéro de patient.

Les antibiotiques dermatologiques et sensoriels (dont les codes ATC commencent par D et S) n’ont pas été inclus dans l’analyse. Si le même antibiotique (défini comme un antibiotique avec le même code ATC) a été administré plus d’une fois dans la période de quatorze jours avant jusqu’à quatorze jours après la date de début du diagnostic de gonorrhée, alors cela a été compté comme une thérapie avec un antibiotique. Ainsi, nous avons obtenu les codes ATP prescrits dans un contexte temporel proche de chaque cas de gonorrhée enregistré.

Nous devions déterminer la période de temps entre la date d’enregistrement du début du diagnostic de gonorrhée et la date d’enregistrement de l’antibiotique jugée suffisante pour couvrir la thérapie empirique, sur la base de symptômes suspectant une maladie vénérienne sans avoir de résultat de PCR ou de culture, ainsi que la modification éventuelle des choix thérapeutiques après l’obtention du résultat de laboratoire positif après la consultation du patient.

Comme il s’agissait de la première enquête sur le traitement de la gonorrhée basée sur les données d’Intego, nous avons comparé deux intervalles de temps : le premier couvrait les antibiotiques enregistrés dans la semaine précédant/suivant la date de début du diagnostic de gonorrhée et le second deux semaines.

En élargissant la période à 14 jours avant/après la date d’enregistrement de la gonorrhée, 8 antibiotiques supplémentaires (excluant le même antibiotique prescrit dans les 7 jours et à nouveau dans la période de 14 jours) ont été trouvés : azithromycine deux fois, doxycycline deux fois, ciprofloxacine deux fois, moxifloxacine une fois et métronidazole une fois. Un antibiotique supplémentaire a été trouvé dans six cas et deux dans un cas. Comme il s’agissait d’antibiotiques attendus pour la thérapie des infections sexuellement transmissibles, nous avons conservé le plus grand intervalle.

Nous avons regroupé les cas en fonction du nombre et de la combinaison des codes ATP prescrits. La thérapie combinée a été définie comme la prescription de deux antibiotiques systémiques ou plus avec des codes ATP différents dans la période de quatorze jours avant jusqu’à quatorze jours après la date de début d’un diagnostic de gonorrhée.

En raison de la protection de la vie privée des patients, nous avions obtenu l’année de naissance, mais pas la date de naissance des patients respectifs. Afin de maintenir l’erreur d’estimation de l’âge à une demi-année ou moins, nous avons assigné le 1er juillet de l’année de naissance comme date d’anniversaire fictive et estimé l’âge comme la différence entre la date de début enregistrée du diagnostic de gonorrhée et la date d’anniversaire fictive. Nous avons choisi quatre classes d’âge, à savoir, 0-14 ans, 15-24 ans, 25-44 ans, et 45+ ans. L’analyse descriptive a été réalisée avec STATA 12.0 (StataCorp, Texas) et Excel 2010.

3. Résultats

3.1. Fréquence annuelle des cas de gonorrhée par GP

Pendant la période d’observation 2009-2013, entre 98 (minimum) et 116 GP (maximum) ont participé annuellement, observant une population annuelle de patients fluctuant autour d’un ordre de grandeur de 150 000 (voir tableau 1). Au total, 91 cas de gonorrhée ont été enregistrés, dont deux cas concernant le même patient, l’un en novembre 2012 et l’autre en avril 2013. Aucune observation n’a été exclue pour avoir été enregistrée une seconde fois en moins de 2 mois. Dans 11 cas, des coinfections bactériennes/protozoaires de la gonorrhée ont été enregistrées, à savoir, chlamydia dix fois et trichomonas génital une fois. Aucune coinfection syphilitique n’a été enregistrée.

3.2. Répartition par âge et par sexe

Les 91 cas de gonorrhée comprenaient 76 cas masculins et 15 cas féminins, soit un rapport hommes/femmes de 5/1. Aucun cas n’était âgé de moins de 15 ans. 43 des 76 cas masculins (57%) appartenaient à la classe d’âge des 25-44 ans, tandis que les cas féminins étaient répartis de manière assez égale entre les classes d’âge 15-24 ans (6 cas, 40%), 25-44 ans (4 cas, 27%), et 45+ ans (5 cas, 33%). La répartition par âge et par sexe est présentée dans le tableau 2 (voir aussi ).

3.3. Antibiotiques prescrits

Dans 78 des 91 cas (86%), une antibiothérapie systémique a été enregistrée. Des antibiotiques relevant de 16 codes ATC différents ont été prescrits.

Dans 35 cas (38%), un antibiotique a été enregistré, le plus souvent une quinolone (12 cas), un dérivé de la pénicilline (amoxicilline avec/sans acide clavulanique inhibiteur enzymatique, flucloxacilline, sept cas), ou la ceftriaxone (six cas). Dans 33 cas (36%), deux antibiotiques différents ont été enregistrés dans 18 combinaisons différentes de codes ATC, le plus souvent la ceftriaxone avec l’azithromycine (neuf cas). Dans dix cas (11%), trois antibiotiques différents ou plus ont été prescrits. En général, les thérapies combinées incluant des dérivés de la pénicilline ont joué un rôle mineur avec cinq cas, dont une thérapie combinée avec la spectinomycine, une avec l’azithromycine, et aucune avec la ceftriaxone. Un aperçu est donné dans le tableau 3.

Les cas de coinfections ont montré une grande variété de choix thérapeutiques. Pour trois des dix coinfections gonorrhée-chlamydia, un seul antibiotique (ciprofloxacine en 2010, doxycycline en 2011 et azithromycine en 2012, respectivement) a été enregistré. Au total, six des dix coinfections gonorrhée-chlamydia ont reçu des prescriptions d’azithromycine. Quatre des coinfections gonorrhée-chlamydia ont été traitées par ceftriaxone et/ou spectinomycine en même temps que l’azithromycine, toutes à partir de 2011. La seule coinfection gonorrhée/trichomonas en 2013 a été traitée par l’azithromycine et le métronidazole.

Contrairement aux cas de gonorrhée masculine qui présentaient un large spectre de choix thérapeutiques, les 11 cas féminins avec un traitement anti-infectieux enregistré ont été traités soit par amoxicilline seule (3 cas), soit par ceftriaxone seule (4 cas), soit par une combinaison de ceftriaxone et d’azithromycine avec ou sans un troisième anti-infectieux (3 cas), soit par azithromycine avec métronidazole (1 cas, coinfection gonorrhée-trichomonas). Aucune spectinomycine, aucune quinolone et aucune doxycycline n’ont été enregistrées chez les femmes. Aucun regroupement de classes d’âge concernant les prescriptions d’antibiotiques n’a pu être détecté.

3.4. Prescription de quinolones

Le nombre de cas avec un traitement par quinolone a diminué de façon continue, passant de 11 cas sur 15 (73%) en 2009 à deux cas sur 16 (13%) en 2013. Une thérapie combinant une quinolone avec la ceftriaxone et/ou la spectinomycine a été enregistrée pour un cas chaque année, sauf en 2011 (trois cas). Dans huit cas, le traitement comprenait une ou des quinolones et de la doxycycline (cinq cas en 2009, un en 2010 et deux en 2012).

3.5. Prescription de céphalosporines et/ou de spectinomycine et leur association avec l’azithromycine

La proportion de prescriptions de ceftriaxone et/ou de spectinomycine a augmenté de façon continue tout au long de la période d’observation : le nombre de cas avec prescription de ceftriaxone est passé de 0 cas sur 15 (0%) en 2009 à neuf cas sur 16 (56%) en 2013, tandis que la spectinomycine a été prescrite deux fois en 2009, a atteint un pic de quatre cas en 2012 et n’a pas été enregistrée en 2013. Ainsi, le nombre annuel de cas avec prescription de ceftriaxone et/ou de spectinomycine est passé de deux cas sur 15 (13%) en 2009 à neuf cas sur 16 (56%) en 2013. Les cas avec un traitement combiné de ceftriaxone et/ou de spectinomycine avec de l’azithromycine sont passés de 0 cas sur 15 (0%) en 2009 à sept cas sur 16 (44%) en 2013 (voir tableau 4).

Des céphalosporines autres que la ceftriaxone ont été prescrites à trois reprises, le céfuroxime avec la ciprofloxacine une fois en 2009, le céfotaxime avec la doxycycline et l’azithromycine une fois en 2012, et le céfuroxime seul une fois en 2013, portant le nombre de cas avec une prescription de céphalosporine en 2013 à dix cas sur 16 (63%).

4. discussion

4.1. Définition d’un proxy pour l’adhésion aux directives sur le traitement de la gonorrhée

Cette étude apporte un nouvel éclairage sur les prescriptions d’antibiotiques pour le traitement de la gonorrhée enregistrées en médecine générale en Flandre, notamment sur la variété des choix thérapeutiques impliqués. Elles sont basées sur l’enregistrement de routine des médecins et donc sans le biais des médecins généralistes accordant une attention particulière soit à la gonorrhée, soit au traitement des IST.

Compte tenu du fait que la ceftriaxone et la spectinomycine étaient recommandées tout au long de la période d’observation, que l’azithromycine était recommandée formellement depuis 2012/2013, et qu’il faut du temps pour diffuser la nouvelle version d’une directive, le meilleur proxy pour l’adhésion à la ligne directrice sur la gonorrhée 2009-2012 semble être la prescription de ceftriaxone et/ou de spectinomycine, 2013 étant une année de transition, et à partir de 2014 la thérapie combinée de ceftriaxone et/ou de spectinomycine avec l’azithromycine.

4.2. Cas de gonorrhée sans traitement enregistré

Pour un septième des cas de gonorrhée (13 sur 91), aucun traitement n’est enregistré. En raison des procédures de protection de la vie privée, l’équipe de recherche du Centre académique de médecine générale de la KU Leuven est aveugle quant à l’origine des médecins généralistes. Il ne peut être exclu que le patient ait été diagnostiqué mais n’ait pas été traité (par exemple, qu’il n’ait pas été traité empiriquement et qu’il ne se soit plus manifesté après l’arrivée du diagnostic). Cependant, il est plus probable que le patient ait été traité mais que la prescription de l’antibiotique n’ait pas été enregistrée. Une possibilité est que le médecin généraliste n’ait pas enregistré l’antibiotique prescrit dans la période de 14 jours avant/après la date de début du diagnostic de gonorrhée. Une autre possibilité est que le patient ait été traité par le spécialiste ou un autre prestataire de soins de santé et que le généraliste, informé par le prestataire de soins de santé, ait enregistré le diagnostic mais pas le traitement.

4.3. Proportion de cas féminins et prescriptions pour les femmes atteintes de gonorrhée

La proportion de cas de gonorrhée masculins (83,5%) et féminins (16,5%) dans cette étude est comparable à celles trouvées par Laisnez et ses collègues en 2010 (81,7% d’hommes, 18,3% de femmes) et 2012-2014 (79,0% d’hommes, 21,0% de femmes) .

L’absence de quinolones et de doxycycline dans le traitement de la gonorrhée féminine peut être due à plusieurs facteurs : (1) deux tiers des cas (10 sur 15) sont survenus en 2012 et 2013, la ceftriaxone étant recommandée comme traitement de choix depuis plusieurs années ; (2) la ceftriaxone, l’azithromycine et l’amoxicilline sont considérées comme des médicaments sûrs/probablement sûrs pendant la grossesse, de sorte qu’ils peuvent être prescrits facilement même si la grossesse n’est pas exclue, alors que les quinolones et la doxycycline sont moins recommandées pendant la grossesse ; (3) il est possible qu’il y ait un regroupement de quelques médecins généralistes Intego consultés par ces femmes, ce qui entraîne une faible variation des choix de traitement.

4.4. Adhésion aux lignes directrices selon la base de données Intego

Bien que les chiffres soient faibles, les données suggèrent que l’adhésion aux lignes directrices du traitement de la gonorrhée s’est améliorée entre 2009 et 2013. Après les recommandations des directives belges BAPCOC de 2008, il a fallu cinq ans, jusqu’en 2013, pour que plus de la moitié des cas de gonorrhée enregistrés par Intego soient traités selon ces directives, définies comme la prescription de ceftriaxone et/ou de spectinomycine.

Nous ne savons pas si une thérapie combinée de ceftriaxone ou de spectinomycine avec l’azithromycine après la publication des nouvelles directives en 2012/2013 était due à la connaissance des nouvelles directives ou à un choix thérapeutique qui était basé sur les recommandations précédentes et visant à couvrir également une infection (potentielle) à chlamydia. Nous interprétons le choix de la ceftriaxone ou de la spectinomycine, deux médicaments intramusculaires, au lieu d’un antibiotique oral comme un indice fort qu’au moins les recommandations de 2008 étaient connues.

Comme prévu, il a fallu du temps pour que la directive de 2008 soit mise en œuvre en médecine générale. Pour 2010, l’adhésion à la directive sur le traitement de la gonorrhée enregistrée par les médecins généralistes d’Intego n’était que de 18%. Même si nous supposons que les cas Intego sans traitement enregistré sont des cas référés ou signalés, pour lesquels le généraliste n’a pas enregistré le traitement, le respect de la directive par les généralistes d’Intego en 2010 n’était que de 24 % (4 cas sur 17). Ce chiffre est bien inférieur à celui des médecins généralistes de l’étude de Laisnez et de ses collègues pour 2010 dans les provinces de Flandre orientale et occidentale (55,7%). L’envoi des directives de traitement au médecin traitant pourrait avoir eu une influence positive sur le respect des directives. L’étude de suivi de Laisnez et ses collègues a montré 65,3% d’adhésion aux lignes directrices (définies comme ceftriaxone et/ou spectinomycine) pour 2012 et 53,0% d’adhésion aux nouvelles lignes directrices (définies comme ceftriaxone et/ou spectinomycine avec azithromycine) en 2013-2014 pour tous les cas avec un traitement connu (pas seulement les médecins généralistes ; des chiffres distincts pour les médecins généralistes n’ont pas été publiés, mais le médecin généraliste était le médecin traitant dans 79.8% des cas ).

Ces résultats sont légèrement supérieurs aux chiffres d’Intego pour 2012 et à peu près égaux en 2013 si l’on ne prend en compte que les cas avec un traitement enregistré : 53 % (9 sur 17) des cas en 2012 (ceftriaxone et/ou spectinomycine) et 54 % (7 sur 13) des cas en 2013 (ceftriaxone et/ou spectinomycine associée à l’azithromycine).

Nous supposons que les chiffres Intego du tableau 4 sur la proportion de cas traités selon les recommandations contemporaines représentent la limite inférieure des cas traités selon les recommandations contemporaines par les médecins généralistes Intego. Étant donné que la gonorrhée n’est pas une maladie fréquemment rencontrée par le généraliste, le respect des lignes directrices relatives au traitement de la gonorrhée dans 43 % des cas en 2012 (prescription de ceftriaxone et/ou de spectinomycine) et dans 44 % des cas en 2013 (traitement combiné avec l’azithromycine, si l’on applique les nouvelles lignes directrices de 2012/2013) constitue déjà un résultat considérable. La même année, une condition beaucoup plus courante, la proportion d’adultes diabétiques, âgés de plus de 50 ans, sous antidiabétiques oraux uniquement, avec un suivi approprié en Flandre s’élevait à 43,5% dans le même ordre de grandeur .

Une adhésion modérée aux lignes directrices a également été constatée dans d’autres contextes européens. Dans les cabinets de médecine générale en Angleterre, moins de la moitié des épisodes traités par les médecins généralistes ont reçu un traitement recommandé contre la gonorrhée au cours de la période d’étude 2000-2011. Falchi et ses collègues ont constaté en 2008 qu’un peu plus de 40 % des médecins généralistes sentinelles français ayant répondu à la vignette et l’ayant entièrement remplie ont prescrit deux antibiotiques recommandés ou un antibiotique recommandé contre la gonorrhée. Étant donné que seulement 35 % des généralistes ont répondu à un cas fictif de coinfection chlamydia-gonorrhée au lieu de choix réels de traitement dans la pratique, la proportion de généralistes sentinelles français traitant avec un ou plusieurs antibiotiques recommandés peut ou non avoir été sensiblement plus élevée que dans le réseau Intego un an plus tard.

Dans l’ensemble, les données d’Intego confirment le dilemme souligné par Laisnez et al. (), à savoir que les médecins généralistes de Flandre voient rarement des cas de gonorrhée dans leur pratique courante, mais qu’ils sont, en tant que groupe, importants pour la lutte contre la gonorrhée. En outre, Vandenbruaene et Crucitti ont montré que le problème n’est pas seulement de connaître les dernières lignes directrices, mais aussi la variété de celles-ci et leurs mises à jour, puisque l’une des autres lignes directrices recommandait encore la ciprofloxacine en 2013 . Selon Boffin et ses collègues, « le temps est venu d’élaborer un guide de pratique générale sur la prise en charge des IST, comprenant des recommandations sur le dépistage du VIH et la discussion de la notification au partenaire ». Les préparatifs sont en cours : le Centre de Connaissances des Soins de Santé (KCE) belge prévoit une étude  » Guideline on Sexually Transmitted Diseases  » .

4.5. Faible nombre de cas globaux de gonorrhée

Plus de 90 médecins généralistes d’Intego ont signalé un total de 91 cas en 5 ans, soit en moyenne moins d’un cas par médecin généraliste en 5 ans. Ailleurs, nous avons fait valoir qu’il ne semble pas y avoir beaucoup de sous-déclaration des cas de gonorrhée à la notification obligatoire en Flandre et que les chiffres d’Intego suggèrent l’implication des médecins généralistes dans la plupart des cas de gonorrhée . Un autre problème est que de nombreuses infections peuvent ne pas avoir été détectées. Selon Domus Medica, l’association des médecins généralistes flamands qui représente leurs intérêts et les soutient scientifiquement, peu d’IST sont diagnostiquées par les médecins généralistes par rapport aux autres professions, bien que le médecin généraliste soit souvent la première personne à contacter. C’est dans ce contexte qu’un module d’enseignement des IST destiné aux médecins généralistes a été développé, servant de guide pour améliorer la qualité des soins. Des chercheurs de l’Institut scientifique de santé publique de Belgique ont également recommandé de former les médecins généralistes à la consultation des IST et au dépistage opportuniste avec sensibilisation aux facteurs de risque .

4.6. Limites de l’étude

Le raisonnement selon lequel il existe un lien entre le diagnostic de gonorrhée et les antibiotiques prescrits est basé sur la proximité des dates d’enregistrement sans lien établi dans les données. Cependant, en 2008 et 2012, le BAPCOC a recommandé la ceftriaxone pour peu d’autres indications en ambulatoire que les infections génito-urinaires et sexuellement transmissibles pouvant être causées par N. gonorrhoeae (syphilis en cas d’allergie à la pénicilline ( ; ) et porteurs/prophylaxie des méningocoques ( ; )), et la spectinomycine a été recommandée uniquement pour les gonocoques. De plus, ce sont des médicaments intramusculaires et donc moins confortables à administrer qu’un traitement oral. L’azithromycine est indiquée de façon plus générale, notamment pour les infections respiratoires, urogénitales, dermiques et autres infections bactériennes ( ). Nous ne savons pas si un antibiotique enregistré aurait pu être prescrit pour une autre infection concomitante au même moment.

Dans le réseau Intego, le jugement du médecin généraliste est pivotant pour l’enregistrement d’une étiquette clinique de gonorrhée conduisant à un code Medidoc de groupe de diagnostic gonorrhée. Un sous-enregistrement ne peut être exclu, bien qu’Intego s’efforce de recruter de bons codeurs. Nous ne savons pas si le généraliste a fondé son jugement sur les résultats de laboratoire et/ou de microscopie, comme le recommandent les directives, ou s’il s’agissait d’un traitement empirique ou d’un traitement de partenaire. En cas de prescription selon les directives, il se peut même qu’elles aient été envoyées au généraliste par les autorités sanitaires flamandes dans le cadre de la notification obligatoire. Certains patients dont le résultat du test était négatif ont pu être traités de manière présomptive, et ils n’ont pas été inclus dans nos analyses. Les dosages corrects ou le nombre de jours de prise du médicament n’ont pas pu être contrôlés.

La variable « date de début du diagnostic » peut faire référence à la date des premiers symptômes du patient, à la date de la consultation du patient ou à la date à laquelle la confirmation de la gonorrhée par le laboratoire est arrivée, de sorte qu’il n’est pas possible d’établir avec certitude si l’antibiotique a été prescrit avant que la connaissance de l’étiologie ait été atteinte.

À l’heure actuelle, la généralisation des résultats aux médecins généralistes de toute la Flandre n’est pas connue. Intego est représentatif de la population flamande, mais nous ne savons pas si les choix de traitement de la gonorrhée (ainsi que les stratégies de détection des IST et la coopération avec les spécialistes) des médecins généralistes d’Intego sont représentatifs de tous les médecins généralistes de Flandre. Truyers et ses collègues du Centre académique de médecine générale de l’Université catholique de Louvain partent du principe que les médecins généralistes d’Intego ne se distinguent probablement de leurs confrères que par le traitement des logiciels médicaux, et non par leurs interventions médicales ou la composition de leur clientèle. Cependant, étant donné que les médecins généralistes d’Intego sont de bons codeurs et acceptent que leurs données soient extraites, nous pouvons également supposer qu’ils sont plus dévoués que la moyenne à leurs tâches professionnelles et plus enclins à mettre en œuvre de nouvelles directives dans leur routine quotidienne. Le pourcentage de choix de traitement de la gonorrhée non conforme aux directives en Flandre pourrait donc plutôt être plus grand que plus petit par rapport à celui enregistré dans Intego.

4.7. Possibilités de recherches futures

La base de données Intego elle-même sera encore développée. Pour l’instant, Intego prévoit un changement du système logiciel d’enregistrement afin de profiter des possibilités modernes de saisie et de transfert de données électroniques, permises par la feuille de route nationale eHealth . Cette étape ouvrira de nouvelles voies et opportunités pour la surveillance et le suivi des maladies.

En outre, l’extraction des prescriptions d’antibiotiques pour la gonorrhée pourrait être répétée chaque année, dès que les données de l’année concernée seront disponibles. Enfin, les médecins généralistes flamands disposant de dossiers médicaux électroniques autres que Medidoc pourraient être invités à envoyer leurs données sur les IST, si cela est techniquement possible, afin d’examiner la généralisabilité d’Intego à l’ensemble de la Flandre.

5. Conclusion

Compte tenu de la menace mondiale de la résistance aux antimicrobiens et de l’implication substantielle des médecins généralistes dans le contrôle de la gonorrhée en Flandre, le suivi des choix thérapeutiques des médecins généralistes, y compris le respect des directives nationales de traitement, reste important, surtout si le suivi est possible à partir de l’enregistrement de routine. Les données de la base Intego donnent un aperçu de la variation des options de traitement de la gonorrhée enregistrées par les médecins généralistes en Flandre au cours de la période d’observation 2009-2013. Bien que limitées par de petits nombres, elles suggèrent une augmentation progressive des prescriptions d’antibiotiques selon les directives relatives à la gonorrhée. La base de données Intego offre un outil en place pour le suivi annuel des choix thérapeutiques des médecins généralistes pour traiter la gonorrhée. D’autres recherches sont nécessaires afin de déterminer si la base de données Intego offre un proxy approprié pour surveiller l’adhésion aux directives de traitement de la gonorrhée des médecins généralistes Intego, avec des indicateurs ceftriaxone/spectinomycine et azithromycine inclus dans la prescription dans les 14 jours avant/après la date de début enregistrée de la gonorrhée.

Conflits d’intérêts

Intego est financé sur une base régulière par le gouvernement flamand (ministère de la Santé et du Bien-être). La recherche pour cet article a été soutenue par une bourse MiniARC de l’Université libre de Bruxelles pour le premier auteur. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.

Remerciements

Tous les médecins généralistes qui ont participé au réseau Intego de 2009 à 2013 sont remerciés.

Matériel supplémentaire

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