Prédicteurs du traitement par la duloxétine ou la venlafaxine XR chez les patients adultes traités pour dépression dans les pratiques de soins primaires au Royaume-Uni

Abstract

Contexte. Les connaissances sur l’utilisation réelle de la duloxétine et de la venlafaxine XR pour traiter la dépression au Royaume-Uni sont limitées. Objectifs . Identifier les prédicteurs de l’initiation à la duloxétine ou à la venlafaxine XR. Méthode. Les patients adultes déprimés qui ont commencé à prendre de la duloxétine ou de la venlafaxine XR entre le 1er janvier 2006 et le 30 septembre 2007 ont été identifiés dans la General Practice Research Database du Royaume-Uni. Les prédicteurs démographiques et cliniques de l’initiation du traitement à la duloxétine et à la venlafaxine XR ont été identifiés par régression logistique. Résultats. Les patients initiant la duloxétine () étaient 4 ans plus âgés que les bénéficiaires de la venlafaxine XR (). Un âge plus avancé, une douleur inexpliquée préexistante, une maladie respiratoire et l’utilisation d’anticonvulsivants, d’opioïdes et d’antihyperlipidémiques avant la période de traitement étaient associés à une probabilité accrue de prendre de la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR. Le trouble anxieux avant la période était associé à une diminution des chances de recevoir de la duloxétine. Conclusion. Le choix du traitement initial avec la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR a été principalement déterminé par les caractéristiques de santé mentale et médicale spécifiques au patient. Les médecins généralistes du Royaume-Uni favorisent la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR lorsque les conditions de douleur coexistent avec la dépression.

1. Introduction

Le trouble dépressif majeur (TDM) est un trouble de l’humeur caractérisé par des sentiments persistants de tristesse, une humeur basse envahissante, une diminution de la capacité à éprouver du plaisir et des symptômes cognitifs tels que des difficultés de concentration et des troubles de la mémoire. En plus de l’ensemble des symptômes émotionnels et cognitifs de la dépression, les personnes dépressives présentent souvent des symptômes physiques qui ne répondent pas bien au traitement, comme des maux de tête fréquents, des problèmes digestifs et des douleurs chroniques. Pris ensemble, les symptômes de la dépression peuvent entraîner des déficiences importantes du fonctionnement cognitif, physique et social. Au Royaume-Uni, la prévalence de la dépression est de 2,6 % chez les personnes âgées de 16 à 74 ans, avec un taux légèrement plus élevé chez les femmes. En 2007, on estimait à 1,24 million le nombre de personnes souffrant de dépression en Angleterre . Divers traitements pharmacologiques sont disponibles pour soulager les symptômes de la dépression, notamment les antidépresseurs tricycliques (ATC), les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la dopamine. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine (IRSN), une classe relativement nouvelle d’antidépresseurs, ont un effet stimulant sélectif sur la neurotransmission de la sérotonine et de la norépinéphrine. Introduit en 1995 au Royaume-Uni, la venlafaxine XR est un IRSN indiqué pour le trouble dépressif majeur, le trouble d’anxiété généralisée, le trouble d’anxiété sociale et le trouble panique. La duloxétine, commercialisée en 2005, est approuvée pour le traitement du trouble dépressif majeur, de la douleur neuropathique périphérique diabétique et du trouble anxieux généralisé.

Ces dernières années, des études ont évalué l’efficacité des IRSN par rapport aux ISRS ainsi que l’utilisation des IRSN chez les patients souffrant de dépression sévère . L’efficacité et la rentabilité de la duloxétine et de la venlafaxine XR ont également été comparées. En utilisant l’évaluation globale des avantages et des risques (GBR), Perahia et al. ont rapporté des profils risques-avantages globaux similaires pour la duloxétine et la venlafaxine XR à partir de deux études contrôlées randomisées de patients recevant soit la duloxétine 60 mg/jour, soit la venlafaxine XR 150 mg/jour. Bien qu’aucune différence significative n’ait été observée dans les principales mesures d’efficacité, un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe venlafaxine a terminé les 12 semaines de traitement. Les patients traités par la duloxétine étaient plus susceptibles de signaler des nausées comme événement indésirable survenant au cours du traitement que les patients traités par la venlafaxine, et les patients traités par la venlafaxine étaient plus susceptibles de souffrir d’événements indésirables survenant à l’arrêt du traitement pendant la période de diminution progressive que les patients traités par la duloxétine. De plus, les patients traités par la venlafaxine étaient plus susceptibles de souffrir d’effets indésirables liés à l’arrêt du traitement pendant la période de diminution progressive que les patients traités par la duloxétine. Le groupe venlafaxine a également présenté un taux plus élevé de pression artérielle systolique élevée et soutenue que le groupe duloxétine pendant la période de dosage fixe. Actuellement, les deux médicaments sont recommandés comme traitement de deuxième intention de la dépression par le National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) au Royaume-Uni. En réponse à des rapports de post-commercialisation suggérant une toxicité cardiovasculaire potentielle de la venlafaxine XR, la Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) du Royaume-Uni a émis en 2006 une mise en garde à l’intention des patients atteints de maladies cardiaques traités par la venlafaxine XR. La venlafaxine est contre-indiquée chez les patients présentant un risque élevé d’arythmie cardiaque ventriculaire et d’hypertension non contrôlée .

L’utilisation de la duloxétine en monothérapie par rapport à la venlafaxine et à d’autres antidépresseurs chez les patients souffrant de TDM dans le monde réel a été examinée dans plusieurs études rétrospectives basées sur les réclamations. En se basant sur la Veterans Health Administration aux États-Unis (US), Shi et al. ont suggéré que l’utilisation antérieure d’opioïdes, la douleur modérée à sévère et l’abus de substances étaient des facteurs prédictifs de l’initiation de la duloxétine par rapport aux antidépresseurs sans duloxétine. En utilisant des données administratives américaines de 2004 à 2006, Ye et al. ont évalué les facteurs prédictifs du traitement par la duloxétine et la venlafaxine XR. Un âge plus avancé, un traitement antérieur avec des ISRS, des TCA, d’autres antidépresseurs, des anticonvulsivants, des antipsychotiques atypiques, des analgésiques, des hypnotiques, des myorelaxants, des stimulants ou des antihistaminiques, la présence de troubles du sommeil, la prise de trois analgésiques différents ou plus au cours de la période préalable, le fait d’être traité par des psychiatres, ont été considérés comme des facteurs prédictifs significatifs de l’initiation de la duloxétine. Cependant, à notre connaissance, il n’existe aucune étude similaire examinant l’impact des caractéristiques des patients sur le choix du traitement par la duloxétine ou la venlafaxine XR dans la pratique clinique en dehors des États-Unis. Pour combler cette lacune dans les connaissances, cette étude a analysé les caractéristiques démographiques et cliniques des patients atteints de dépression au Royaume-Uni qui ont commencé un traitement pharmacologique avec la duloxétine ou la venlafaxine XR et a identifié les prédicteurs du choix de traitement en utilisant une régression multivariée.

2. Matériaux et méthodes

2.1. Sources de données

Les patients de l’étude ont été identifiés à partir de la base de données de recherche sur la pratique générale (GPRD), qui contient des informations médicales détaillées et dépersonnalisées sur les personnes inscrites dans le système de soins primaires du Royaume-Uni. L’échantillon de l’étude a été extrait en février 2009, à un moment où la GPRD comptait plus de 8,9 millions de patients utilisables pour la recherche, dont 3 millions d’inscrits actifs dans près de 350 cabinets de soins primaires au Royaume-Uni. Ceux-ci représentaient un sous-échantillon de 5,5 % généralisable à l’ensemble de la population de patients du système de santé de soins primaires du Royaume-Uni à l’époque. La base de données fournit des données longitudinales complètes provenant de pratiques cliniques réelles, y compris les symptômes, les diagnostics, les ordonnances de médicaments, les procédures, les tests, les vaccinations et les caractéristiques démographiques des patients, et est largement utilisée dans la recherche épidémiologique et sur les résultats en matière de santé. Étant donné que notre étude n’impliquait pas la collecte, l’utilisation ou la transmission de données individuellement identifiables, la surveillance du Institutional Review Board (IRB) n’était pas nécessaire.

2.2. Critères de sélection des patients

Les patients ayant reçu au moins une ordonnance de duloxétine ou de venlafaxine XR entre le 1er janvier 2006 et le 30 septembre 2007 ont été identifiés à partir du GPRD. Tous les patients éligibles devaient être âgés de 18 ans ou plus à la date de l’ordonnance index. Les patients devaient être inscrits auprès d’un médecin généraliste (GP) pendant toute la période de l’étude. Les médecins généralistes devaient avoir atteint les normes minimales requises pour l’enregistrement des données au sein du cabinet dans cinq domaines, notamment l’enregistrement, la prescription, le décès, la santé des femmes et les renvois au début de la période d’étude. En outre, le patient devait avoir eu au moins une rencontre, en face à face ou non, avec un médecin généraliste au cours des 36 mois précédant la prescription d’index. Les patients ne devaient pas avoir reçu d’ordonnance de duloxétine ou de venlafaxine XR dans les six mois précédant la date de l’index et devaient avoir reçu au moins un diagnostic de dépression dans les 12 mois précédant ou suivant la prescription de l’index. Les patients répondant aux critères d’inclusion ont été classés dans l’une des deux cohortes de traitement en fonction de leur régime de traitement par IRSN index : (1) duloxétine ou (2) venlafaxine XR. La figure 1 présente l’impact de chaque critère d’inclusion sur l’échantillon final.

Figure 1

Sélection des patients.

La date de la première ordonnance de duloxétine ou de venlafaxine XR entre le 1er janvier 2006 et le 30 septembre 2007 a été fixée comme date d’index. Les 36 mois précédant la date d’indexation constituaient la pré-période (et incluaient la période propre de six mois pour l’IRSN indexé). Les conditions médicales préexistantes en tant que prédicteurs potentiels du traitement par l’IRSN index ont été évaluées au cours de cette période. L’utilisation de médicaments avant la période, en tant que prédicteurs potentiels du traitement de référence, a été évaluée pendant les 12 mois précédant immédiatement la date de référence. Une période d’évaluation plus longue a été appliquée aux conditions médicales que l’utilisation de médicaments parce que les diagnostics, en particulier ceux des conditions chroniques, peuvent ne pas être saisis dans les dossiers des médecins généralistes chaque fois qu’un patient a un rendez-vous avec un praticien. La période d’évaluation plus longue a donc augmenté les chances de capturer tous les diagnostics d’intérêt.

2.3. Variable dépendante

L’objectif de cette étude était d’identifier les prédicteurs de l’initiation du traitement avec la duloxétine ou la venlafaxine XR chez les patients souffrant de dépression. La variable dépendante était un indicateur dichotomique de la réception du traitement d’index de la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR. Les caractéristiques démographiques et cliniques de base des patients ont été examinées pour déterminer les facteurs ayant un impact significatif sur les chances d’initier la duloxétine ou la venlafaxine XR.

2.4. Covariables

Les caractéristiques démographiques des patients comprenaient l’âge à la date d’index et le sexe. Une série de drapeaux binaires a été créée pour dénoter la présence des diagnostics psychiatriques suivants apparaissant dans la période préalable de 36 mois : troubles anxieux, trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention, schizophrénie, trouble bipolaire et dépendance à l’alcool ou aux drogues. Des indicateurs binaires supplémentaires ont été créés pour indiquer les diagnostics de santé physique suivants apparaissant au cours de la période de 36 mois précédant l’enquête : maladies des systèmes circulatoire, respiratoire ou digestif ; troubles du sommeil ; diabète ; neuropathie diabétique périphérique (NDP) ; fibromyalgie ; ostéoarthrite ; lombalgie chronique ; douleurs inexpliquées incluant les douleurs articulaires, musculo-squelettiques, musculaires, thoraciques non cardiaques, abdominales et autres. Les conditions médicales et psychiatriques ont été identifiées grâce aux codes Read/OXMIS enregistrés dans les dossiers cliniques et d’orientation du GPRD. Une liste de termes de recherche pour chacune des conditions d’intérêt a été identifiée. Des recherches par chaîne de caractères ont été effectuées pour identifier les codes Read/OXMIS pertinents, qui ont été examinés conjointement par les chercheurs et les spécialistes du codage clinique. Les plages de codes très proches des codes Read/OXMIS identifiés ont également été examinées pour s’assurer que tous les codes pertinents étaient saisis.

Les ordonnances apparaissant dans la pré-période de 12 mois pour des médicaments utilisés pour traiter une variété de conditions de santé mentale ont été identifiées, y compris les antidépresseurs (SNRIs, SSRIs, TCAs, MAOIs, et autres antidépresseurs), les anxiolytiques/hypnotiques/relaxants musculaires, les antipsychotiques, les stimulants, les antimaniques, et les anticonvulsivants. De même, les ordonnances de médicaments utilisés pour traiter divers problèmes de santé physique au cours de la même période ont été identifiées, y compris les médicaments cardiovasculaires, les hormones thyroïdiennes, les médicaments antidiabétiques, les médicaments gastro-intestinaux, les médicaments respiratoires et les analgésiques (opioïdes, non opioïdes et antimigraineux).

En plus des conditions médicales préexistantes et de la consommation de médicaments avant l’index, des indicateurs pour tout événement de patient hospitalisé et d’accident et d’urgence (AE) dans les 12 mois précédant la date de l’index ont été créés. Les événements concernant les patients hospitalisés ont été déterminés par la présence de codes Read/OXMIS et/ou de types de consultation indiquant l’admission ou la sortie d’un patient hospitalisé, enregistrés dans les fichiers de consultation, de clinique et d’orientation du GPRD. De même, les événements d’EI ont été identifiés par la présence de codes Read/OXMIS pertinents, de type de consultation ou de spécialités de prestataires indiquant des services d’EI.

2.5. Analyse statistique

2.5.1. Analyse univariée

Les distributions de fréquence, les moyennes et les écarts types ont été utilisés pour décrire les caractéristiques démographiques et cliniques avant la période de l’étude. Les différences entre les cohortes de traitement concernant les caractéristiques démographiques et cliniques ont été évaluées à l’aide de tests de chi carré pour les variables catégorielles et de tests t pour les variables continues. Les différences avec P < 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.

2.5.2. Analyse multivariée

La régression logistique multivariée a été utilisée pour déterminer les prédicteurs significatifs du traitement par IRSN index. Les caractéristiques démographiques des patients, les conditions médicales antérieures et les traitements pharmacologiques courants chez les patients souffrant de dépression, l’utilisation des soins de santé antérieure à la période, tels qu’énumérés dans la section « Covariables », ont été inclus dans le modèle. La cohorte venlafaxine a servi de groupe de référence. Le rapport de cotes (RC) pour les patients initiant un traitement par la duloxétine a été calculé comme l’exponentielle du coefficient de régression logistique. Les valeurs de tous les RC ont été considérées comme statistiquement significatives lorsque . Le logiciel Stata MP 11 a été utilisé pour l’analyse multivariée.

3. Résultats et discussion

3.1. Caractéristiques démographiques

Un total de 2 195 patients ont été identifiés pour l’analyse avec un âge moyen de 47,2 ans. Environ 41% ont été prescrits de la duloxétine à l’index, tandis que 59% ont reçu de la venlafaxine XR. Les femmes étaient surreprésentées dans les deux cohortes de traitement, mais aucune différence significative n’a été observée dans la répartition des sexes entre les groupes (67,7 %/duloxétine, 64,5 %/venlafaxine XR, ). En moyenne, les patients traités par la duloxétine avaient 4 ans de plus que les patients traités par la venlafaxine XR ( ans contre ans ; ). L’âge moyen plus élevé dans la cohorte duloxétine s’explique par un pourcentage plus élevé de patients dans le groupe des 65 ans et plus et par un nombre moins élevé de patients dans les tranches d’âge 18-34 ans et 35-44 ans (tableau 1).

3.2. Caractéristiques cliniques

Le tableau 2 présente la prévalence des conditions générales de santé physique et psychiatrique ainsi que l’utilisation des soins de santé dans la prépériode parmi les patients des deux cohortes de traitement. Les patients traités par la duloxétine à l’index avaient une prévalence plus élevée d’une variété de conditions de santé physique dans la pré-période par rapport aux patients traités par la venlafaxine XR, y compris les maladies du système respiratoire (7,3 points de pourcentage plus élevés ; ), les maladies du système circulatoire (6,9 points de pourcentage plus élevés, ), les maladies du système digestif (5,5 points de pourcentage plus élevés, ) et le diabète (3,8 points de pourcentage plus élevés, ). De plus, les patients traités par la duloxétine présentaient une prévalence plus élevée de lombalgie chronique (1,2 point de pourcentage de plus, ) et de douleurs inexpliquées (11,9 points de pourcentage de plus, ) que les patients traités par la venlafaxine XR. À l’exception des troubles anxieux, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes dans la prévalence des troubles mentaux évalués. Les patients traités par la duloxétine avaient un taux de troubles anxieux avant la période plus faible que les bénéficiaires de la venlafaxine XR (3,6 points de pourcentage de moins, ).

Au cours de la prépériode de 12 mois, 20,7 % des patients traités par la duloxétine et 17,4 % des patients traités par la venlafaxine XR ont connu un événement en milieu hospitalier, mais la différence n’était pas statistiquement significative (). Comparativement aux patients qui ont commencé le traitement par la venlafaxine XR, les patients traités par la duloxétine avaient un taux plus élevé d’événements d’EI (22,8 % contre 19,1 %, ).

Le tableau 3 présente les taux d’utilisation de médicaments avant la période par les patients des groupes duloxétine et venlafaxine XR. Au cours de la période de 12 mois précédant l’index, les patients des deux groupes de traitement ont eu une exposition similaire au traitement antidépresseur, mais certaines différences ont été observées. Environ trois quarts des patients sous duloxétine et venlafaxine XR ont été traités par un ISRS au cours de la période de 12 mois précédant l’index, et environ un quart s’est vu prescrire un ATC ou un autre type d’antidépresseur. En outre, 11 à 13 % des patients n’avaient aucune preuve de traitement antidépresseur. Comparativement aux bénéficiaires de venlafaxine XR, une proportion plus élevée de patients traités par la duloxétine à l’index a reçu un traitement par un ATC (25,1 % contre 21,2 %, ) ou un antidépresseur IRSN non indexé (2,8 % contre 0,8 %, ) dans la période pré-index.

Les patients traités par la duloxétine avaient un taux d’utilisation d’anticonvulsivants plus élevé que les patients traités par la venlafaxine XR (4,3 points de pourcentage de plus, ). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée dans l’utilisation d’autres médicaments psychiatriques, notamment les anxiolytiques/hypnotiques/détenteurs de muscles, les antipsychotiques, les stimulants et les antimaniques. En ce qui concerne l’utilisation d’analgésiques, les patients traités par la duloxétine à l’index avaient un taux plus élevé de réception d’opioïdes (12,5 points de pourcentage de plus, ) et de non-opioïdes (13,1 points de pourcentage de plus, ) au cours de la pré-période que les patients traités par la venlafaxine XR. Conformément à la tendance observée pour la prévalence de certaines conditions médicales dans la prépériode, l’utilisation de médicaments cardiovasculaires (12,2 points de pourcentage plus élevés, ), d’hormones thyroïdiennes (2,3 points de pourcentage plus élevés, ), de médicaments antidiabétiques (4,2 points de pourcentage plus élevés, ) et de médicaments gastro-intestinaux (8,6 points de pourcentage plus élevés, ) était significativement plus élevée chez les patients à qui l’on avait prescrit de la duloxétine par rapport aux patients à qui l’on avait prescrit de la venlafaxine XR à l’indice.

3,3. Résultats multivariés : Prédicteurs du type de traitement IRSN à l’index

Les résultats significatifs du modèle de régression logistique multivarié évaluant les prédicteurs du traitement IRSN à l’index sont présentés dans la figure 2. La douleur inexpliquée au cours de la période antérieure était associée à une probabilité 32 % plus élevée de recevoir de la duloxétine (OR = 1,32, IC à 95 % : 1,08-1,61, ). Une maladie du système respiratoire au cours de la période antérieure (RC = 1,22, IC à 95 % : 1,01-1,48, ), l’utilisation d’anticonvulsivants au cours de la période antérieure (RC = 1,43, IC à 95 % : 1,00-2,04, ), d’analgésiques opioïdes (RC = 1,38, IC à 95 % : 1,10-1,72, ) et d’antihyperlipidémiques (RC = 1,55, IC à 95 % : 1,14-2,11, ) étaient également associés à une probabilité significativement plus élevée de commencer un traitement par la duloxétine. Enfin, la présence de troubles anxieux au cours de la période préalable était associée à une probabilité de 22 % inférieure de recevoir un traitement à la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR au moment de l’index (OR = 0,78, IC à 95 % : 0,62-0,97, ). L’âge a également prédit de manière significative le choix du traitement, car une augmentation d’un an de l’âge était associée à une augmentation de 0,8 % des chances de recevoir la duloxétine (OR = 1,01, IC à 95 % : 1,00-1,01, ).

Figure 2

Régression logistique prédisant la duloxétine ou la venlafaxine XR à l’index. (La venlafaxine XR a servi de groupe de référence dans le modèle. Seuls les prédicteurs ayant une signification statistique sont affichés.)

3.4. Discussion

En 2009, le NICE a publié des directives de traitement actualisées pour la dépression en examinant l’efficacité clinique, les profils d’effets secondaires, la tolérabilité, les symptômes d’arrêt, la sécurité en cas de surdosage et le rapport coût-efficacité de divers types d’antidépresseurs. Les ISRS sont recommandés comme traitement de première intention de la dépression, ainsi que diverses autres classes d’antidépresseurs, dont les IRSN. La duloxétine et la venlafaxine XR sont suggérées comme traitement de deuxième intention pour les patients qui n’ont pas de réponse ou une réponse minimale dans les 2 à 4 semaines suivant le début du traitement de première intention . S’appuyant sur l’expérience réelle du système de soins de santé primaires du Royaume-Uni parmi les patients qui ont reçu un traitement pharmacologique pour la dépression, notre étude a examiné un large éventail de caractéristiques pré-traitement comme prédicteurs du traitement par la duloxétine et la venlafaxine XR. Conformément aux directives du NICE, la majorité des patients de notre étude avaient été traités par un ISRS dans les 12 mois précédant le traitement par la duloxétine ou la venlafaxine XR. Les patients traités à la duloxétine étaient, en moyenne, plus âgés de 4 ans et présentaient une prévalence plus élevée de certaines conditions cliniques, notamment des douleurs inexpliquées, du diabète et des maladies des systèmes respiratoire, circulatoire et digestif, au cours de la période précédant le traitement que les patients ayant reçu de la venlafaxine XR. Les patients traités par la duloxétine présentaient également des taux plus élevés de prise de médicaments tels que des médicaments cardiovasculaires, des hormones thyroïdiennes, des médicaments antidiabétiques et des médicaments gastro-intestinaux, ainsi qu’un taux plus élevé d’EI au cours de la pré-période que les patients traités par la venlafaxine XR. En revanche, les patients traités par la venlafaxine XR à l’index présentaient un taux plus élevé de troubles anxieux que ceux traités par la duloxétine.

Dans notre étude, les patients déprimés présentant une douleur inexpliquée et/ou une utilisation d’opioïdes analgésiques avaient plus de chances de recevoir de la duloxétine que de la venlafaxine XR. Ce résultat est cohérent avec l’étude de Shi et al. publiée récemment aux États-Unis, dans laquelle l’utilisation d’opioïdes et la douleur modérée à sévère ont été identifiées comme des prédicteurs de la monothérapie par la duloxétine. De même, Ye et al. ont signalé que les patients étaient plus susceptibles de recevoir de la duloxétine s’ils avaient déjà reçu des analgésiques ou utilisé ≥3 analgésiques uniques dans la période préalable. La douleur coexiste souvent avec la dépression, et l’amélioration des symptômes de la douleur est une considération importante lors du choix des traitements de la dépression. Les taux d’incidence de la NDP dans les cohortes de l’étude sur la duloxétine et la venlafaxine XR étaient très faibles, et les taux pour d’autres états douloureux tels que la fibromyalgie, l’ostéoarthrite et la lombalgie chronique étaient inférieurs à 7 %. Mais des douleurs inexpliquées ont été signalées par 45 % des patients sous duloxétine et 34 % des patients sous venlafaxine XR au cours de la prépériode. La venlafaxine XR n’a pas d’indication pour les troubles de la douleur, mais la duloxétine est indiquée pour la NDP en plus du TDM au Royaume-Uni et a une efficacité documentée dans la gestion de la douleur dans la dépression. En utilisant les données de deux essais cliniques regroupés portant sur 251 utilisateurs de duloxétine et 261 utilisateurs de placebo, Fava et al. ont rapporté que la duloxétine réduisait significativement l’intensité de la douleur chez les patients atteints de TDM par rapport au placebo, et que la réduction de la douleur était associée à des taux de rémission plus élevés du TDM. Dans un autre essai clinique contrôlé par placebo, Brecht et al. ont signalé un taux de rémission plus élevé du TDM et de meilleurs taux de réponse à la douleur chez les patients souffrant de TDM traités par la duloxétine et présentant une douleur au moins modérée. Dans une étude portant sur des patients atteints de TDM dont les réponses aux ISRS étaient moins qu’optimales et qui sont passés à la duloxétine, les symptômes physiques douloureux (SPD) se sont améliorés de façon significative après le passage à la duloxétine. L’efficacité clinique de la duloxétine dans le traitement à court et à long terme des SPP était également évidente chez les patients souffrant de troubles anxieux généralisés. Conformément aux résultats de ces études, notre étude a suggéré que les médecins généralistes du Royaume-Uni étaient plus susceptibles de choisir la duloxétine plutôt que la venlafaxine XR lorsque la douleur coexistait avec la dépression.

La duloxétine et la venlafaxine XR doivent toutes deux être utilisées avec prudence chez les patients ayant des antécédents de manie, un diagnostic de trouble bipolaire et/ou des crises d’épilepsie. Nos résultats suggèrent que lorsque les patients déprimés prenaient des anticonvulsivants avant d’initier un traitement par la venlafaxine XR ou la duloxétine, leurs chances de recevoir la venlafaxine XR étaient de 30% inférieures à celles de la duloxétine. Ce résultat est également conforme à celui de l’étude de Ye et al. Les anticonvulsivants peuvent être utilisés pour traiter diverses affections, notamment les crises d’épilepsie, les troubles bipolaires et les états douloureux tels que la fibromyalgie et la NDP. Bien que nous n’ayons pas saisi les conditions sous-jacentes pour lesquelles les anticonvulsivants étaient prescrits, les anticonvulsivants les plus fréquemment utilisés étaient la gabapentine, la prégabaline, la lamotrigine, le valproate de solium et la carbamazépine. Outre le traitement de l’épilepsie, la plupart de ces médicaments sont souvent utilisés pour gérer la douleur, notamment la douleur neuropathique et la fibromyalgie. Cela peut expliquer les chances plus élevées d’initier la duloxétine chez les patients ayant utilisé des anticonvulsivants avant la période.

La venlafaxine XR a des indications approuvées supplémentaires au Royaume-Uni, notamment le trouble d’anxiété généralisée, le trouble d’anxiété sociale et le trouble panique. La duloxétine est maintenant indiquée pour le trouble anxieux généralisé, mais cette indication n’a pas été approuvée avant août 2008, soit à la fin de notre période d’étude. Cela peut expliquer, en partie, nos résultats selon lesquels les patients souffrant de troubles anxieux étaient plus susceptibles d’initier un traitement par la venlafaxine XR que par la duloxétine. Étant donné que les essais cliniques montrent une non-infériorité en termes d’efficacité clinique et de tolérabilité entre la duloxétine et la venlafaxine XR dans le traitement des patients souffrant de troubles anxieux généralisés, nous pourrions voir une utilisation accrue de la duloxétine pour traiter les patients souffrant de TDM et de troubles anxieux généralisés à l’avenir. Enfin, notre étude a révélé que les patients qui prenaient des antihyperlipidémies étaient plus susceptibles d’initier la duloxétine que la venlafaxine XR. De même, l’étude de Shi et al. a rapporté le diagnostic pré-index de dyslipidémie comme un prédicteur significatif de l’initiation de la duloxétine par rapport aux antidépresseurs nonduloxétine.

L’interprétation des résultats de cette étude est soumise à plusieurs défis inhérents à la réalisation d’études de recherche sur les résultats avec le GPRD. Comme dans toute source de données administratives, nous avons supposé l’exactitude des codes saisis dans la base de données par les prestataires. Malgré un processus d’examen rigoureux par les chercheurs et les spécialistes du codage afin d’identifier les codes Read/OXMIS pour les conditions cliniques et les événements d’utilisation des soins de santé d’intérêt, il est possible que certains codes pertinents aient été omis et que d’autres aient été inclus par erreur. De telles omissions ou erreurs pourraient avoir un impact sur l’exactitude des résultats présentés, mais l’impact sur l’ensemble des cohortes devrait être cohérent. Comme nous l’avons mentionné à la section 2, les maladies chroniques ne sont peut-être pas codées aussi fréquemment qu’elles sont observées. Pour y remédier, nous avons prolongé la période préalable à l’évaluation des conditions chroniques, augmentant ainsi la probabilité de leur capture. Nous avons également identifié l’utilisation pertinente des médicaments, qui est parfois un meilleur indicateur de comorbidité que les diagnostics seuls. Par exemple, le taux de diabète dans la cohorte duloxétine était de 6,6 % pendant la pré-période de 36 mois en utilisant les codes Read/OXMIS, mais 7,9 % des patients avaient une ordonnance pour un médicament antidiabétique dans les 12 mois précédant la date d’index. Bien que ces limites puissent nous avoir empêchés de rendre compte avec précision des taux de comorbidité, l’impact sur les deux cohortes de traitement devrait être égal.

Le traitement pharmaceutique dans cette étude a été évalué uniquement sur les ordonnances enregistrées par les médecins généralistes. Il se peut que les patients ne remplissent pas les ordonnances ou ne prennent pas les médicaments tels que prescrits, un facteur qui ne peut pas être évalué dans le GPRD. Ainsi, les évaluations de l’utilisation des médicaments prescrits reflètent la façon dont les médicaments ont été prescrits, mais pas nécessairement la façon dont les patients ont réellement pris les médicaments. Les prescriptions fournies dans un hôpital ou dans un établissement de soins secondaires, y compris par des praticiens non GP, ainsi que les médicaments en vente libre n’ont pas été pris en compte. Le GPRD est généralisable à la population britannique recevant des soins primaires. Mais il n’inclut pas les sans-abri, les personnes incarcérées, les membres des forces armées ou les personnes qui se font soigner dans des cabinets privés. Ainsi, les résultats de notre étude ne sont pas généralisables à l’ensemble de la population britannique.

4. Conclusions

Sur la base d’un total de 2 195 patients qui ont nouvellement initié la duloxétine ou la venlafaxine XR, notre étude a suggéré que l’âge plus avancé, la douleur inexpliquée préexistante, les troubles anxieux et les maladies respiratoires, ainsi que l’utilisation pré-périodique d’analgésiques opioïdes, d’antihyperlipidémiques et d’anticonvulsivants étaient des prédicteurs significatifs de l’initiation de la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR. Dans le système de soins primaires britannique, le choix de traitement de la duloxétine ou de la venlafaxine XR semble être guidé par les caractéristiques de santé mentale et médicale spécifiques au patient, les médecins généralistes favorisant la duloxétine par rapport à la venlafaxine XR lorsque les conditions de douleur coexistent avec la dépression.

Disclosure

N. Shi, E. Durden et Z. Cao sont des employés de Thomson Reuters et ont fourni des services de consultation à Eli Lilly. A. Torres était un employé de Thomson Reuters et a fourni des services de consultation à Eli Lilly.

Reconnaissance

Cette étude a été entièrement financée par Eli Lilly and Company. M. Happich reçoit un salaire et détient des actions d’Eli Lilly qui commercialise la duloxétine et a financé cette publication.