Pré-éclampsie, éclampsie et hypertension artérielle induite par la grossesse

I. Ce que tout médecin doit savoir.

La pré-éclampsie est un syndrome d’étiologie inconnue compliquant la grossesse humaine. Il se caractérise par l’apparition nouvelle d’une hypertension et d’une protéinurie après 20 semaines de gestation et peut concerner plusieurs systèmes organiques. Bien que les cas graves de pré-éclampsie et d’éclampsie soient peu fréquents, ils peuvent être catastrophiques et constituent l’une des principales causes de décès maternel et contribuent de manière significative au taux de naissances prématurées. Entre 50 000 et 75 000 (14%) des décès maternels annuels dans le monde sont attribuables à la pré-éclampsie et à l’éclampsie. L’accouchement du fœtus et du placenta est le traitement définitif de la maladie. Un obstétricien doit être le premier clinicien à prendre en charge une patiente pré-éclamptique ou éclamptique, car il s’agit de maladies obstétricales.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patiente souffre de pré-éclampsie, d’éclampsie ou d’hypertension gestationnelle ?

La pré-éclampsie est définie comme une hypertension et une protéinurie d’apparition récente après 20 semaines de gestation. Une élévation de la pression artérielle (140 / 90 millimètres mercure ou plus) et une protéinurie (300 milligrammes / 24 heures ou plus) chez une femme dont la pression artérielle était auparavant normale répondent aux critères de diagnostic clinique. Pour répondre à la définition de la pré-éclampsie, la pression artérielle doit être élevée à deux occasions distinctes, à au moins 6 heures d’intervalle mais dans une période de 7 jours.

L’éclampsie est définie comme le développement d’une crise tonico-clonique généralisée non due à une autre cause chez une femme atteinte de pré-éclampsie.

L’hypertension gestationnelle est un diagnostic et se définit comme une élévation de la pression artérielle d’apparition récente (140/90 mmHg ou plus) sans protéinurie après 20 semaines de gestation (anciennement appelée hypertension induite par la grossesse). Si l’hypertension n’évolue pas vers la pré-éclampsie au moment de l’accouchement et se résorbe avant la 12e semaine du post-partum, on parle alors d’hypertension transitoire. Si l’hypertension persiste au-delà de 12 semaines post-partum, on parle alors d’hypertension chronique.

A. Histoire partie I : Reconnaissance des formes

Le diagnostic précoce de la pré-éclampsie est crucial car il permet une prise en charge appropriée qui diminuera la progression vers une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères et une éclampsie, et par conséquent, réduira la morbidité et la mortalité maternelles et fœtales. Ainsi, les obstétriciens doivent toujours avoir un indice élevé de suspicion pour le diagnostic de pré-éclampsie si une parturiente à terme avec des pressions artérielles de base normales en début de grossesse se présente à sa visite de soins prénataux avec une nouvelle élévation de la pression artérielle à 140 / 90 mmHg ou plus. Il est important que l’anamnèse et l’examen physique soient spécifiques aux signes et symptômes de la pré-éclampsie.

Bien que la parturiente puisse être asymptomatique, les signes et symptômes typiques de la pré-éclampsie comprennent : une prise de poids excessive (plus de 5 livres en une semaine), un œdème non dépendant croissant (œdème des mains et du visage), une vision trouble et des maux de tête persistants. Cependant, la pré-éclampsie pourrait être liée à certains symptômes non spécifiques, notamment des malaises, des nausées et des vomissements, des douleurs épigastriques ou du quadrant supérieur droit.

La majorité des cas de pré-éclampsie sont observés à 37 semaines de gestation ou plus (apparition tardive), mais 10 % surviennent à un âge gestationnel inférieur à 34 semaines (apparition précoce). Un ensemble de données récentes soutient le concept selon lequel il existe des étiologies distinctes pour la pré-éclampsie précoce et la pré-éclampsie tardive. Il est postulé que la pré-éclampsie précoce est un trouble fœtal à médiation placentaire entraînant un flux Doppler anormal dans l’artère utérine et une restriction de la croissance fœtale, ce qui entraîne de mauvaises issues maternelles et fœtales. En revanche, la pré-éclampsie tardive est un trouble maternel résultant d’un état constitutionnel maternel sous-jacent et est souvent associée à un placenta normal, à une croissance fœtale normale et donc à de meilleures issues maternelles et néonatales.

Il est important de noter que la pré-éclampsie peut se manifester sous la forme d’un syndrome (comprenant une hypertension et une protéinurie avec ou sans trouble multisystémique maternel et/ou trouble restrictif de la croissance fœtale). La pré-éclampsie se divise en deux catégories : la pré-éclampsie sans caractéristiques graves et la pré-éclampsie avec caractéristiques graves. La pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères est diagnostiquée si l’un des paramètres suivants est présent :

• Élévation de la pression artérielle systolique de 160 mm Hg ou plus ou de la pression artérielle diastolique de 110 mm Hg ou plus alors que le patient est alité à deux occasions distinctes espacées d’au moins 4 heures

• Maux de tête persistants d’apparition récente.maux de tête ou autres symptômes de troubles cérébraux ou visuels

• Oedème pulmonaire

• Douleur épigastrique ou du quadrant supérieur droit qui est sévère, ne peut être attribuée à un autre diagnostic et est réfractaire aux médicaments

• Thrombocytopénie (nombre de plaquettes inférieur à 100 000 cellules/microlitre)

• Alanine aminotransférase (ALT) et aspartate aminotransférase (AST) élevées plus de deux fois par rapport à la ligne de base

• Créatinine sérique supérieure à 1.1 milligramme/décilitre (mg/dL) ou deux fois plus élevée que la ligne de base

La pré-éclampsie est considérée comme étant sans caractéristiques sévères en l’absence des paramètres ci-dessus. Malheureusement, ce qui semble être une pré-éclampsie sans caractéristiques sévères peut évoluer vers une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères assez rapidement, et en tant que telle, la patiente doit être surveillée attentivement pour la progression de la maladie.

Une autre variante de pré-éclampsie sévère est le syndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets). Le syndrome HELLP se distingue par sa présentation très variable. Environ 12 à 18% des femmes atteintes du syndrome HELLP ont une pression artérielle normale et 13% ne développent pas de protéinurie. Trente pour cent des femmes développent le syndrome HELLP pour la première fois dans la période post-partum, 52 % à un âge gestationnel prématuré et 18 % avec une gestation à terme. Bien que le syndrome HELLP puisse être extrêmement variable, les symptômes les plus courants sont les douleurs du quadrant supérieur droit ou de l’épigastre, les nausées et les vomissements, de vagues symptômes constitutionnels ou un malaise imitant un syndrome viral. Le syndrome HELLP peut être diagnostiqué avec les constatations d’une augmentation du taux de lactate déshydrogénase (LDH), d’une élévation de l’ALT et de l’AST, d’une élévation de la bilirubine indirecte et d’une faible numération plaquettaire.

B. Historique Partie 2 : Prévalence

L’incidence exacte de la pré-éclampsie n’est pas claire, bien qu’elle compliquerait environ 5 à 8 % de toutes les grossesses. La pré-éclampsie est plus fréquemment rencontrée lors d’une première grossesse. Les autres facteurs de risque maternels pour le développement de la pré-éclampsie sont l’hypertension chronique, les maladies rénales, l’obésité, le diabète sucré, la thrombophilie, les troubles vasculaires et du tissu conjonctif, les âges maternels extrêmes (moins de 15 ans et plus de 35 ans) et l’origine afro-américaine. Des antécédents familiaux de pré-éclampsie, une grossesse antérieure compliquée par une pré-éclampsie, une hypertension gestationnelle ou un retard de croissance fœtal d’étiologie inconnue, une grossesse indexée avec une gestation multifœtale ou une grossesse molaire, contribuent au risque de développement de la pré-éclampsie. Très peu de facteurs, à savoir le tabagisme et le placenta praevia, diminuent le risque de pré-éclampsie.

Des études ont suggéré une composante génétique dans le développement de la pré-éclampsie, les parents proches (filles et sœurs) des femmes atteintes de pré-éclampsie étant plus susceptibles de développer eux-mêmes la maladie. Des études de jumeaux indiquent également une corrélation positive entre frères et sœurs. En outre, il semble que les femmes atteintes de thrombophilie puissent être prédisposées au développement de la pré-éclampsie. Plus de 100 gènes ont été étudiés pour leur lien avec la pré-éclampsie. Cependant, la pré-éclampsie étant une maladie extrêmement complexe, il est peu probable qu’un seul gène joue un rôle significatif dans la détermination de la susceptibilité.

C. Diagnostics concurrents pouvant mimer la pré-éclampsie et l’éclampsie

Plusieurs affections, notamment la stéatose hépatique aiguë de la grossesse, le purpura thrombocytopénique thrombotique, le syndrome hémolytique et urémique, le lupus érythémateux systémique avec néphrite lupique, l’hépatite virale systémique et d’autres maladies virales, peuvent mimer la pré-éclampsie. Rarement, la pré-éclampsie se superpose à l’une de ces maladies chez un patient, ce qui rend le diagnostic encore plus complexe et difficile.

Plusieurs causes de convulsions, y compris l’épilepsie, l’encéphalite, la méningite, la tumeur cérébrale et la thrombose veineuse cérébrale en fin de grossesse et au cours de la peurperium peuvent mimer l’éclampsie.

D. Constatations à l’examen physique de la pré-éclampsie et de l’éclampsie

À l’examen physique, on note une élévation de la pression artérielle à 140 / 90 mmHg ou plus à deux occasions distinctes espacées d’au moins 4 heures. La parturiente peut développer une prise de poids excessive sur une courte période (plus de 5 livres en une semaine) et peut présenter une augmentation soudaine de l’œdème dans des zones non dépendantes (œdème facial, périorbitaire et des mains). L’examen abdominal peut être significatif d’une douleur abdominale du quadrant supérieur droit ou d’une douleur épigastrique. Une hauteur du fond de l’œil décalée est suspecte d’un retard de croissance fœtale ou d’un oligohydramnios. Le développement d’une appréhension, d’une excitabilité ou d’une hyperréflexie est préoccupant pour un risque accru de crise d’éclampsie.

Les patients atteints de prééclampsie sévère peuvent présenter des effets sur les organes terminaux. Elles peuvent se plaindre de symptômes neurologiques (céphalées, troubles visuels, altération de l’état mental, cécité due à une cécité corticale ou à une atteinte de la vascularisation rétinienne), de symptômes d’atteinte hépatique (douleurs abdominales épigastriques ou du quadrant supérieur droit), de symptômes d’œdème pulmonaire (essoufflement), de symptômes d’insuffisance rénale (oligurie) ou de signes d’anémie hémolytique (faiblesse ou malaise).

E. Quels sont les tests diagnostiques à effectuer?

Le premier test diagnostique serait la mesure de la pression artérielle. Pour diagnostiquer une hypertension pendant la grossesse, une lecture élevée de 140/90 mm Hg ou plus doit être obtenue à deux occasions distinctes, à au moins 4 heures d’intervalle mais dans une période de 7 jours.

Il faut prendre soin de mesurer la pression artérielle de manière appropriée. Un brassard de taille appropriée doit être utilisé sur le bras droit au niveau du cœur sur un patient assis (en milieu ambulatoire) ou en position semi-allongée (en milieu hospitalier). Le patient doit se reposer tranquillement pendant 10 minutes et s’abstenir de fumer ou de consommer de la caféine pendant 30 minutes avant la prise de la tension artérielle. La même technique doit être utilisée pour toutes les mesures afin de garantir la cohérence des résultats. La pression diastolique doit être mesurée avec le son V de Korotkoff chaque fois que possible. S’il est absent, il faut le noter et le son de Korotkoff IV peut être substitué, bien que les deux sons puissent être séparés de 10 mmHg. Des appareils automatiques peuvent être utilisés tant qu’ils sont capables d’enregistrer le son V de Korotkoff, bien qu’un sphygmomanomètre à mercure soit l’appareil le plus précis.

L’autre test diagnostique requis est la collecte de toutes les urines pendant une période de 24 heures pour déterminer le degré de protéinurie. Le seuil diagnostique de la prééclampsie est de 300 mg de protéines dans une collecte d’urine de 24 heures. Un seuil de 0,3 mg/dL pour le rapport protéine/créatinine peut être utilisé à la place de la collecte d’urine de 24 heures pour la protéine. L’analyse des bandelettes urinaires a une faible précision et n’est pas recommandée pour la détermination de la protéinurie ; s’il n’y a pas d’autre alternative disponible, alors une valeur seuil de 1+ indique une protéinurie diagnostique de la pré-éclampsie.

Ces critères diagnostiques (hypertension et protéinurie) s’appliqueraient à la majorité des femmes atteintes de pré-éclampsie. Cependant, certaines femmes ont développé une pré-éclampsie et une éclampsie sans hypertension ni protéinurie, bien qu’elles puissent présenter d’autres signes et symptômes ou anomalies de laboratoire de la pré-éclampsie. Par exemple, une parturiente atteinte de pré-éclampsie peut ne pas présenter d’élévation de la pression artérielle au début, mais elle peut présenter des manifestations de fuite capillaire (telles que protéinurie, ascite ou œdème pulmonaire) ou des anomalies des valeurs de laboratoire suggérant un dysfonctionnement de plusieurs organes. À l’inverse, l’absence de protéinurie ne doit pas infirmer le diagnostic de syndrome de pré-éclampsie, en particulier dans le cas d’une hypertension gestationnelle accompagnée de symptômes persistants et d’anomalies de laboratoire. Récemment, en l’absence de protéinurie, une hypertension d’apparition récente accompagnée de ces manifestations (thrombocytopénie, enzymes hépatiques élevées, créatinine sérique élevée, symptômes cérébraux et œdème pulmonaire) a été reconnue comme une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères.

Quelles études de laboratoire doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?

L’hypertension nouvellement apparue chez une femme enceinte doit être évaluée par : une numération formule sanguine complète (NFS), des taux sériques d’ALT et d’AST, de créatinine sérique, d’acide urique sérique, et une collecte d’urine de 24 heures pour les protéines. Si l’on suspecte un syndrome HELLP, il est recommandé d’ajouter un frottis périphérique, un dosage de la lactate déshydrogénase (LDH) sérique et de la bilirubine indirecte. Un profil de coagulation comprenant un temps de prothrombine (TP), un temps de thromboplastine partielle activée (TCA) et un fibrinogène n’est pas indiqué sauf si la numération plaquettaire est inférieure à 100 000 cellules/microlitre
ou s’il y a des signes de saignement.

La découverte d’au moins 300 mg de protéines dans un recueil d’urine de 24 heures remplit les critères de laboratoire pour le diagnostic de pré-éclampsie. La littérature actuelle fait état de variations dans les niveaux seuils pour indiquer une atteinte des organes terminaux dans la pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères ou le syndrome HELLP. En général, les valeurs acceptées sont les suivantes :

Modifications hématologiques :

• Frottis de sang périphérique anormal (schistocytes, cellules de bavure ou échinocytes)

• Birubine indirecte >1.2 mg/dL

• Nombre de plaquettes <100 000 cellules/ microlitre

• Haptoglobine sérique basse

• Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) : thrombopénie, fibrinogène plasmatique < 300 mg/dL, produits de division de la fibrine supérieurs à 40 mg/mL.

• LDH >600 unités internationales/litre (UI/L)

Anomalies de la fonction rénale :

• Créatinine sérique >1,1 mg/dL ou deux fois sa créatinine sérique de base

Anomalies de la fonction hépatique :

• Asth et ALT sériques > 72 UI/L

À noter que la protéinurie massive de >5 grammes/ 24 heures n’est plus un critère diagnostique de la prééclampsie avec caractéristiques sévères car il a été récemment constaté que le degré sévère de protéinurie n’est pas associé à des résultats maternels et néonatals plus mauvais.

Quelles études d’imagerie doivent être demandées pour aider à établir le diagnostic ? Comment les résultats doivent-ils être interprétés ?

Un examen échographique pour évaluer la croissance du fœtus et le volume du liquide amniotique ainsi qu’une épreuve de non-stress (NST) pour évaluer le bien-être du fœtus sont nécessaires. Si le diagnostic de restriction de croissance fœtale est posé, une évaluation par échographie Doppler de l’artère ombilicale doit être réalisée pour exclure une insuffisance utéro-placentaire.

Dans certaines situations après une crise d’éclampsie, l’imagerie maternelle peut inclure une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête. Ces examens peuvent révéler un syndrome d’encéphalopathie réversible postérieure chez les femmes atteintes d’éclampsie. Dans environ 50 % des cas d’éclampsie, la TDM et l’IRM peuvent montrer un œdème et un infarctus dans la substance blanche subcorticale pariéto-occipitale et la substance grise adjacente. Les résultats de l’imagerie cérébrale dans l’éclampsie sont similaires à ceux observés dans l’encéphalopathie hypertensive.

L’imagerie est inutile pour poser le diagnostic chez la plupart des femmes éclamptiques. Les indications pour l’imagerie cérébrale comprennent les déficits neurologiques focaux ou le coma prolongé dans lesquels d’autres processus traitables (hémorragie ou anomalies nécessitant une intervention médicale ou chirurgicale) doivent être exclus. Les femmes présentant une présentation atypique d’éclampsie, soit avant 20 semaines ou plus de 48 heures après l’accouchement, ou une éclampsie réfractaire à un traitement médical au sulfate de magnésium peuvent également bénéficier d’une imagerie pour aider au diagnostic. Malheureusement, il n’existe pas de résultats d’imagerie pathognomoniques pour l’éclampsie.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou « gaspillés » associés à ce diagnostic.

• Le profil de coagulation n’est pas utile à moins que la numération plaquettaire soit inférieure à 100 000 cellules/microlitre ou qu’il y ait des signes de saignement.

• Bien que plus pratique, une bandelette urinaire n’est pas fiable pour le diagnostic de la protéinurie et ne devrait pas être utilisée pour le diagnostic lorsque d’autres méthodes sont disponibles.

• Une élévation de l’hématocrite et un taux élevé d’acide urique sérique augmentent la suspicion de pré-éclampsie mais ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer la pré-éclampsie.

• Il n’y a pas d’anomalies pathognomoniques dans l’électroencéphalogramme (EEG) des femmes éclamptiques, malgré des anomalies chez la majorité des patientes.

• La ponction lombaire n’a pas de rôle dans le diagnostic ou la prise en charge de l’éclampsie.

• Il n’y a pas d’anomalies pathognomoniques au scanner ou à l’IRM dans l’éclampsie et l’imagerie n’est pas nécessaire pour le diagnostic ou la prise en charge sauf dans le cadre d’une éclampsie atypique, d’une éclampsie réfractaire au traitement par sulfate de magnésium ou en présence d’un déficit neurologique focal ou d’un coma prolongé.

• La répétition du recueil des urines de 24 heures pour la protéinurie n’est pas nécessaire après que le diagnostic de prééclampsie ait été posé, la sévérité de la protéinurie n’étant plus un critère de gravité de la prééclampsie.

III. Prise en charge par défaut.

L’objectif de la prise en charge de la patiente pré-éclamptique est d’accélérer l’accouchement du fœtus (car le placenta est la source proposée de la maladie) sans encourir de morbidité maternelle ou fœtale/néonatale significative, avec l’espoir de ramener la mère à son état de santé de base après la naissance.

L’âge gestationnel et la sévérité de la maladie ont tous deux un impact sur la prise en charge d’une femme atteinte de pré-éclampsie. Il faut trouver un équilibre entre les risques maternels liés au processus pathologique tout en poursuivant la grossesse et les risques fœtaux liés à l’immaturité pulmonaire, car l’accouchement est le seul traitement définitif de la pré-éclampsie. Une évaluation initiale en milieu hospitalier pour déterminer la gravité du processus pathologique est indiquée. Les objectifs généraux de la prise en charge comprennent le contrôle de la pression artérielle et la prévention des crises dans le cas d’une maladie grave, l’administration de corticostéroïdes pour une gestation de moins de 37 semaines (en prévision du risque d’accouchement prématuré), et une surveillance étroite de l’état maternel et fœtal pour la progression vers une maladie grave.

A. Prise en charge immédiate.

Jusqu’à ce que la gravité de la maladie soit déterminée et que le bien-être du fœtus soit établi, il est recommandé d’évaluer la patiente pré-éclamptique en milieu hospitalier. L’évaluation initiale doit comprendre les éléments suivants :

Évaluation fœtale :

• Test de non-stress fœtal pour déterminer le bien-être du fœtus

• Évaluation échographique de la croissance fœtale, y compris l’examen du volume du liquide amniotique

• Études Doppler de l’artère ombilicale si un retard de croissance fœtale est détecté

Évaluation maternelle :

• Histoire et examen physique avec une attention particulière aux signes d’atteinte des organes terminaux

• Détermination de la pression artérielle sérielle

• Collecte d’urine sur 24 heures pour la recherche de protéines ou du rapport protéines et créatinine

• Traitement sanguin : NFS avec numération plaquettaire, AST, ALT et créatinine

• LDH, bilirubine indirecte, haptoglobine et frottis périphérique sont ajoutés si le syndrome HELLP est suspecté

Des évaluations maternelles et fœtales sont effectuées pour déterminer la gravité du processus pathologique et l’implication des organes terminaux, ce qui la classerait comme ayant une prééclampsie avec des caractéristiques sévères. Le plan de gestion dépendrait du fait que la patiente présente ou non les caractéristiques sévères de la prééclampsie.

Après cette évaluation initiale, si la patiente répondait au diagnostic d’hypertension gestationnelle ou de prééclampsie, le passage à l’accouchement est indiqué si la patiente a un âge gestationnel de 37 semaines ou plus. Cependant, l’accouchement est également recommandé si la patiente est à 34 semaines et au-delà mais présente les complications suivantes :

• Rupture des membranes amniotiques

• Progression vers un travail actif

• Dépistage fœtal anormal (si le score du profil biophysique est constamment à 6/10 ou moins)

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• Retard de croissance fœtale inférieur au 5e percentile pour l’âge gestationnel

• Suspension de décollement placentaire

• Présence de caractéristiques sévères de pré-éclampsie

Gestion de la pré-éclampsie sans caractéristiques sévères et de la pré-éclampsie sans caractéristiques sévères.éclampsie sans caractéristiques sévères et d’hypertension gestationnelle légère à moins de 37 semaines

La pré-éclampsie sans caractéristiques sévères et d’hypertension gestationnelle légère avant 37 semaines est typiquement gérée de manière expectative pour permettre la maturation fœtale in-utéro. Les corticostéroïdes sont administrés pour favoriser la maturité pulmonaire du fœtus chez les patientes qui développent une pré-éclampsie avant 37 semaines. Après une période initiale d’évaluation à l’hôpital, une prise en charge en ambulatoire pourrait être envisagée pour la parturiente stable et compliante à une gestation prématurée (< 37 semaines) si les évaluations fœtales et maternelles sont rassurantes et cohérentes avec soit une hypertension gestationnelle légère, soit une pré-éclampsie sans caractéristiques sévères.

Le repos au lit n’est pas nécessaire et peut augmenter le risque de thromboembolie et d’atrophie musculaire, mais une activité réduite peut être bénéfique dans la gestion de la pré-éclampsie sans caractéristiques sévères et de l’hypertension gestationnelle légère. Il n’y a pas de restrictions diététiques concernant l’apport en liquide ou en sodium. La prise en charge ambulatoire doit maintenir des niveaux élevés de surveillance, car une observation attentive peut permettre de détecter des signes précoces de progression de la maladie. Il est à noter que les femmes souffrant de prééclampsie sans caractéristiques sévères peuvent évoluer vers une prééclampsie sévère en quelques jours. Une ré-hospitalisation est indiquée s’il y a des signes d’aggravation de l’état maternel ou fœtal.

Lors de la prise en charge ambulatoire de la pré-éclampsie sans caractéristiques sévères, l’état maternel et fœtal est surveillé. La patiente est instruite sur le comptage quotidien des mouvements fœtaux. Elle doit revenir au cabinet pour une évaluation des pressions artérielles et une NST deux fois par semaine, une évaluation hebdomadaire du volume du liquide amniotique et des analyses sanguines hebdomadaires (y compris une NFS avec numération plaquettaire, AST, ALT et créatinine sérique). Pour les patientes souffrant d’hypertension gestationnelle légère, elles devront se rendre chaque semaine à leur cabinet pour une évaluation de la pression artérielle, une NST et un indice du liquide amniotique, ainsi que pour des analyses sanguines (y compris une NFS avec numération plaquettaire, AST, ALT et créatinine sérique). Elle devra également faire réévaluer sa tension artérielle une autre fois au cours de la semaine, soit à la maison, soit lors d’une autre visite au cabinet. En outre, les femmes souffrant d’hypertension gestationnelle devront faire l’objet d’une évaluation de la protéinurie à chaque visite à la clinique jusqu’à ce qu’elles développent une protéinurie permettant de diagnostiquer une prééclampsie. Par la suite, une autre évaluation répétée de la protéinurie n’est pas indiquée puisque l’aggravation de la protéinurie n’est pas associée à des résultats maternels et fœtaux défavorables.

Un examen échographique pour l’évaluation de la croissance fœtale d’intervalle est effectué toutes les 3 semaines pour les femmes souffrant d’hypertension gestationnelle légère ou de prééclampsie sans caractéristiques sévères.

Les patientes souffrant de prééclampsie sans caractéristiques sévères peuvent être prises en charge de manière expectative jusqu’au terme ou au début du travail spontané. L’essai prospectif randomisé HYPITAT portant sur 756 femmes souffrant d’hypertension gestationnelle ou de pré-éclampsie légère a suggéré que l’accouchement est plus avantageux que la gestion expectative après 36 semaines. Par conséquent, le développement d’une pré-éclampsie chez les femmes après 37 semaines de gestation doit conduire au déclenchement du travail, quel que soit l’état du col de l’utérus, car il existe un risque accru de décollement placentaire et de progression vers une maladie grave. L’accouchement par voie vaginale doit être tenté chaque fois que possible, sauf en cas de contre-indication.

Gestion de la pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères et de l’hypertension gestationnelle sévère

Les parturientes qui répondent aux critères diagnostiques de la pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères à 34 semaines ou plus doivent être accouchées, car les risques de la gestion de l’attente l’emportent sur les risques de l’accouchement. Des difficultés de prise en charge apparaissent chez les femmes présentant des caractéristiques sévères à moins de 34 semaines de gestation. La guérison définitive de cette maladie nécessite un accouchement immédiat, ce qui entraînera une morbidité et une mortalité néonatales importantes en raison d’une naissance prématurée ; cependant, prolonger la grossesse pour permettre la maturation fœtale in utero pourrait entraîner la mort du fœtus et compromettre davantage la santé de la mère.

Des études récentes ont conclu que pour un groupe soigneusement sélectionné de femmes dont l’âge gestationnel se situe entre 24 0/7 et 33 6/7 semaines et qui présentent une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères, la gestion expectative pourrait être envisagée et peut améliorer les résultats néonatals. Les candidates à une prise en charge à l’hôpital sont celles qui ont été diagnostiquées comme souffrant de pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères sur la base de pressions artérielles très élevées qui sont bien contrôlées par des médicaments. La présence d’autres signes de dysfonctionnement des organes terminaux maternels ou d’un état fœtal non rassurant exclut la gestion expectative.

Par conséquent, les femmes pré-éclamptiques présentant des caractéristiques sévères doivent être accouchées rapidement, quel que soit l’âge gestationnel, si l’un des éléments suivants est présent :

• Eclampsie

• Statut fœtal non rassurant

• Tensions artérielles extrêmes – non contrôlées par une prise en charge appropriée avec des médicaments antihypertensive

• Symptômes cérébraux persistants (céphalées sévères) et troubles visuels

• Décollement placentaire

• Non-fœtus viable

• Démission fœtale

• Développement du syndrome HELLP

• Oedème pulmonaire

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• Présence d’une coagulopathie intravasculaire disséminée

• Hématome hépatique sous-capsulaire

Pré-…femmes éclamptiques à moins de 34 semaines de gestation présentant les caractéristiques graves suivantes : Syndrome HELLP ou HELLP partiel, restriction de croissance fœtale, oligohydramnios, flux diastolique de l’artère ombilicale en fin de course inversé par des études Doppler et insuffisance rénale significative peuvent être candidates à une prise en charge expectative pendant 48 heures afin d’obtenir le bénéfice de la corticothérapie pour la maturation pulmonaire fœtale.

D’autres femmes pré-éclamptiques à moins de 34 semaines de gestation avec des caractéristiques sévères basées sur des pressions artérielles de gamme sévère (contrôlées par des médicaments) peuvent être gérées de manière expectative.

Pendant l’observation initiale de 24 heures dans l’unité de travail et d’accouchement, le contrôle de la pression artérielle est optimisé, le sulfate de magnésium pour la prophylaxie des crises est commencé, et les corticostéroïdes sont administrés. Si l’état maternel et fœtal reste rassurant après l’observation initiale de 24 heures, le sulfate de magnésium est interrompu et la parturiente est transférée à l’étage antepartum à haut risque pour une gestion de l’attente jusqu’à l’accouchement à 34 semaines de gestation ou l’aggravation de l’état maternel et/ou fœtal. Les médicaments antihypertenseurs sont poursuivis si cela est indiqué.

Ces parturientes ne doivent être prises en charge de manière expectative dans un centre de soins tertiaires qu’après un conseil détaillé et seulement si elles comprennent pleinement les risques et les avantages associés à leurs décisions.

La gestion et la surveillance ultérieures de l’expectative à l’hôpital doivent inclure les éléments suivants :

• Évaluation attentive et fréquente des symptômes concernant le risque d’éclampsie (céphalées, modifications de la vision et/ou douleurs épigastriques) au moins toutes les 8 heures

• Signes vitaux (en particulier, mesure de la pression artérielle), l’apport liquidien et le débit urinaire doivent être notés au moins toutes les 8 heures

• Créatinine sérique quotidienne, AST, ALT, LDH et numération plaquettaire ; éventuellement tous les deux jours chez les patients asymptomatiques dont les valeurs de laboratoire sont stables.

• Comptage quotidien des mouvements fœtaux

• Test d’effort nonstress et surveillance des contractions utérines avec une augmentation de la fréquence selon l’état maternel et fœtal

• Profil biophysique bihebdomadaire

• Évaluation échographique de la taille du fœtus toutes les 2 semaines

• Études Doppler de l’artère ombilicale toutes les 2 semaines en situation de restriction de croissance fœtale.

Gestion de l’éclampsie et prophylaxie des crises

Lors d’une crise d’éclampsie, la stabilisation maternelle est la priorité, l’ABC (airway, breathing circulation) des voies aériennes, de la respiration et de la circulation étant la première étape de la prise en charge. Le magnésium doit être administré à la première occasion avec une dose de charge de 4-6 grammes (g) par voie intraveineuse (IV) pendant 5-10 minutes, suivie d’une perfusion de 1-2 g/heure. Si le magnésium était déjà perfusé, envisager un bolus supplémentaire de 2 g sur plusieurs minutes. Si les crises sont récurrentes, un bolus supplémentaire de 2 g peut être administré. Une dose totale ne dépassant pas 8 g doit être administrée. Une dose IV lente de 100 mg de thiopental sodique ou de 1 à 10 mg de diazépam peut être nécessaire pour les crises réfractaires au sulfate de magnésium standard. L’imagerie CT du cerveau est indiquée chez les femmes éclamptiques présentant des crises récurrentes malgré un taux de sulfate de magnésium thérapeutique.

Une fois que la mère est stabilisée et que la fréquence cardiaque fœtale se rétablit, des plans sont établis pour accélérer l’accouchement. La césarienne est réservée aux indications obstétricales habituelles, car l’accouchement par voie vaginale peut être réalisé chez au moins la moitié des patientes éclamptiques. Certains experts recommandent l’accouchement par césarienne pour les femmes dont l’âge gestationnel est inférieur à 30 – 32 semaines et dont le col de l’utérus est défavorable, car les chances de réussite d’un accouchement vaginal avec induction du travail sont faibles.

Plus d’un tiers des crises surviennent en post-partum, généralement dans les 24-48 heures suivant l’accouchement. Pour cette raison, la prophylaxie au magnésium est poursuivie pendant au moins 24 heures après l’accouchement ou jusqu’à ce qu’il y ait des preuves de la résolution de la maladie, selon la période la plus longue. L’indication clinique la plus fiable de la résolution de la maladie est une diurèse spontanée et rapide.

Le sulfate de magnésium prophylactique n’est recommandé que pour les patientes présentant une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères. Cependant, il est bien connu que certains signes et symptômes (céphalées sévères, clonus, altération de l’état mental, douleur du quadrant supérieur droit, changements visuels) annoncent une éclampsie imminente, et influenceraient donc la décision du médecin de commencer une prophylaxie par sulfate de magnésium. En outre, la progression de la pré-éclampsie légère à sévère est rapide et sans avertissement, par conséquent, une surveillance étroite de l’état maternel est recommandée pour permettre l’initiation rapide du sulfate de magnésium s’il existe des preuves de la progression de la maladie.

L’administration de sulfate de magnésium n’est pas sans risque. Les preuves de toxicité du magnésium comprennent :

• perte des réflexes tendineux profonds

• dépression respiratoire

• vision trouble

• cardiotoxicité

Il est important de noter que la toxicité peut se produire à des niveaux thérapeutiques de magnésium sérique, par conséquent, une évaluation clinique fréquente du patient sous perfusion continue de sulfate de magnésium est obligatoire. Le traitement de la toxicité du magnésium consiste à administrer 1 g de gluconate de calcium à 10 % par voie intraveineuse. De plus, comme le magnésium traverse librement le placenta, une équipe de réanimation du nouveau-né doit être présente lors de tous les accouchements au cours desquels la mère a reçu du sulfate de magnésium.

Traitement de la tension artérielle de gamme sévère

Des médicaments antihypertenseurs sont recommandés si la tension artérielle devient sévère (tension artérielle systolique >160 mm Hg ou tension artérielle diastolique > 110 mm Hg). L’objectif du traitement est de prévenir les lésions et les infarctus cérébraux maternels tout en maintenant un débit sanguin utéroplacentaire adéquat. Aux États-Unis, l’accident vasculaire cérébral (AVC) est cité comme la cause la plus fréquente de mortalité maternelle due à la pré-éclampsie. Un contrôle adéquat de la pression artérielle peut prévenir l’AVC chez certaines femmes. La pression artérielle cible chez ces femmes enceintes est de 140 – 150 / 90-100 mm Hg afin d’éviter la réduction du flux sanguin utérin, qui peut entraîner une insuffisance utéro-placentaire.

Le traitement de première intention de l’hypertension sévère chez les femmes enceintes et post-partum doit être le labétalol IV ou l’hydralazine. L’hydralazine comporte un risque plus important d’hypotension (pression artérielle systolique < 90mm Hg) tandis que le labétalol peut être associé à une bradycardie néonatale. En outre, le labétalol ne doit pas être utilisé chez les femmes souffrant d’asthme ou d’insuffisance cardiaque. Aucun des deux agents ne semble avoir un impact significatif sur le débit sanguin ombilical, et les résultats maternels et néonatals sont comparables entre les deux. Dans le cas où l’accès intraveineux n’est pas disponible lors d’une urgence hypertensive, 200 mg de labétalol peuvent être administrés par voie orale, et une seconde dose administrée 30 minutes plus tard. Bien que le sulfate de magnésium soit l’agent recommandé pour la prophylaxie et le traitement des crises, il n’est pas recommandé pour le traitement de l’hypertension.

Dans les rares cas où un patient ne répond pas à l’hydralazine ou au labétalol par voie IV, des agents de deuxième intention comme le labétalol ou la nicardipine par pompe à perfusion peuvent être tentés avec la consultation d’un spécialiste des soins intensifs, d’un spécialiste de la médecine materno-fœtale ou d’un anesthésiste. Dans de rares cas, ces agents peuvent entraîner des modifications du débit sanguin de l’artère ombilicale. En cas d’urgence hypertensive, lorsque la réponse à l’un de ces agents est inadéquate, le nitroprussiate de sodium doit être envisagé. En raison des préoccupations concernant la toxicité du cyanure et du thiocyanate à la fois chez la mère et le fœtus/non-né, ainsi que du risque d’augmentation de la pression intracrânienne et d’œdème cérébral chez la mère, le nitroprussiate de sodium doit être utilisé pendant la durée la plus courte possible et indiqué uniquement pour les urgences hypertensives extrêmes.

Anesthésie régionale et pré-éclampsie

La déplétion du volume intravasculaire de la pré-éclampsie peut entraîner une hypotension après administration d’une anesthésie régionale. Ces femmes peuvent bénéficier d’une anesthésie péridurale ou de techniques combinées plus récentes qui permettent d’obtenir un bloc régional par paliers lents. Un anesthésiste habile administrera une anesthésie régionale à une patiente pré-éclamptique qui présente un profil de coagulation normal, un bon accès IV et qui peut tolérer une hydratation pré-bloc si un moyen reproductible d’évaluer la pression artérielle est disponible.

Gestion des fluides

Malgré l’œdème périphérique, la patiente éclamptique présente une déplétion volumique intravasculaire et, à ce titre, les diurétiques doivent être évités. Le remplacement agressif du volume ou la mobilisation post-partum de liquide extravasculaire peuvent précipiter un œdème pulmonaire. Les patientes doivent donc être limitées en volume jusqu’à ce qu’une diurèse post-partum spontanée se produise. L’apport total de liquide doit être limité à 80 millilitres/heure ou 1 millilitre/kilogramme/heure.

Il faut surveiller strictement l’apport et le débit de liquide, surtout dans la période post-partum immédiate. Jusqu’à 6 heures d’oligurie après l’accouchement sont parfois attendues et doivent donc être observées au lieu d’être surcorrigées. Une augmentation significative du débit urinaire est également un indicateur important de la résolution de la maladie, de sorte que le débit urinaire horaire doit être étroitement surveillé comme un signe que les conditions maternelles s’améliorent.

B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.

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C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse à la prise en charge et les ajustements de celle-ci.

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D. Gestion à long terme.

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E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge.

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IV. Prise en charge avec comorbidités.

La prise en charge de la pré-éclampsie avec d’autres comorbidités doit être individualisée avec l’apport d’experts des différentes sous-spécialités et/ou d’un spécialiste en médecine materno-fœtale.

A. Insuffisance rénale.

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B. Insuffisance hépatique.

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C. Insuffisance cardiaque systolique et diastolique.

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D. Maladie coronarienne ou maladie vasculaire périphérique.

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E. Diabète ou autres problèmes endocriniens.

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F. Malignité.

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G. Immunosuppression (VIH, stéroïdes chroniques, etc).

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H. Maladie pulmonaire primaire (BPCO, asthme, ILD).

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I. Problèmes gastro-intestinaux ou nutritionnels.

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J. Problèmes hématologiques ou de coagulation.

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K. Démence ou maladie/traitement psychiatrique.

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A. Considérations relatives à la sortie pendant l’hospitalisation.

L’état maternel et fœtal de chaque patiente souffrant de pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères et qui est prise en charge de manière expectative doit être mis à jour à chaque sortie. En particulier, toute mise à jour de laboratoire, les résultats des tests prénataux quotidiens et des examens échographiques, les mesures de la pression artérielle, les autres changements dans l’examen physique et le développement de symptômes suggérant un risque élevé d’éclampsie doivent être communiqués aux membres de l’équipe entrante. Les valeurs de laboratoire en attente pour évaluer la progression de la maladie doivent être signées pour le suivi.

• En cas de changement de l’état maternel (par exemple, une augmentation significative de la mesure de la pression artérielle), tous les tests de laboratoire et les tests de surveillance fœtale doivent être répétés pour exclure une aggravation du processus pathologique (même si ces tests ont été effectués récemment).

• Si l’on soupçonne une progression de la maladie, le transfert de la patiente vers l’unité de travail et d’accouchement est nécessaire pour une surveillance fœtale continue et une observation plus étroite de l’état maternel avec évaluation d’un éventuel accouchement.

• L’équipe médicale doit être prête pour le potentiel de détérioration rapide de l’état maternel et fœtal.

• La disponibilité immédiate de l’anesthésiologie, de la néonatologie, du personnel de la salle d’opération et de l’obstétricien est obligatoire.

B. Durée prévue du séjour.

Il est prévu que la patiente souffrant de pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères reste hospitalisée jusqu’après l’accouchement à 34 semaines, ou plus tôt dans les cas présentant des signes de progression du processus pathologique.

C. Quand la patiente est-elle prête à quitter l’hôpital ?

Gestion du post-partum

La pré-éclampsie devrait se résorber après l’accouchement, mais des pressions artérielles élevées peuvent persister dans le post-partum. Récemment, il est recommandé que les femmes pré-éclamptiques fassent surveiller leur pression artérielle pendant au moins 72 heures après l’accouchement, soit à l’hôpital, soit de manière similaire en ambulatoire. Une évaluation de suivi est indiquée 7 à 10 jours après l’accouchement, avec une visite plus précoce si la patiente présente des symptômes. La documentation des tests de la fonction hépatique et de la numération plaquettaire tendant vers la normale doit avoir lieu avant la sortie de l’hôpital.

Si des enzymes hépatiques élevées, une thrombocytopénie et une insuffisance rénale persistent pendant plus de 72 heures après l’accouchement, le syndrome hémolytique et urémique (SHU) et le purpura thrombocytopénique thrombotique (PTT) doivent être envisagés.

En raison de la résolution spontanée du processus pathologique après l’accouchement, dans les cas de pré-éclampsie qui ne sont pas compliqués par une hypertension chronique (non diagnostiquée auparavant), on s’attend à ce que la pression artérielle se normalise à 12 semaines du post-partum. Il faut conseiller à une patiente mise sous traitement antihypertenseur de surveiller fréquemment sa tension artérielle à domicile, et d’ajuster ou d’interrompre le traitement antihypertenseur selon les indications.

L’éclampsie peut survenir jusqu’à 6 semaines après l’accouchement, et les femmes pré-éclamptiques qui ont accouché risquent une pré-éclampsie récurrente dans les 4 premières semaines du post-partum. Par conséquent, les femmes doivent être conseillées sur les risques ci-dessus et informées des signes et symptômes de la pré-éclampsie avant de quitter l’hôpital.

D. Organiser le suivi clinique.

Chez les patients sortis de l’hôpital sous traitement antihypertenseur, le suivi doit avoir lieu au plus tard une semaine après la sortie de l’hôpital pour réévaluer la pression artérielle et ajuster ou arrêter les médicaments antihypertenseurs, comme indiqué. Les patientes doivent également être évaluées pour détecter les signes et symptômes d’une pré-éclampsie récurrente. L’évaluation en laboratoire des tests qui étaient encore anormaux à la sortie de l’hôpital est répétée si cela est indiqué lors de la visite post-partum.

Les femmes hypertendues gestationnelles présentant une élévation persistante des pressions artérielles lors de la visite post-partum de 6 semaines doivent revenir à 12 semaines. Le diagnostic d’hypertension transitoire est posé si les pressions artérielles se normalisent d’ici là ; dans le cas contraire, le diagnostic d’hypertension chronique doit être posé et la patiente doit être orientée de manière appropriée vers une évaluation et un traitement plus poussés.

Quand faut-il organiser le suivi clinique et avec qui.

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Quels tests devraient être effectués avant la sortie de l’hôpital pour permettre la meilleure première visite en clinique.

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Quels tests devraient être commandés en tant que patient externe avant, ou le jour de la visite en clinique.

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E. Considérations sur le placement.

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F. Pronostic et conseil au patient.

Approximativement 10% des femmes qui connaissent une pré-éclampsie auront une récidive de la maladie lors d’une grossesse ultérieure. Ce risque passe à 20% si la patiente a eu une pré-éclampsie avec des caractéristiques sévères, un syndrome HELLP ou une éclampsie. La récurrence du syndrome HELLP est de 5 %, tandis que la récurrence de l’éclampsie est de 2 %. Le risque de récurrence de la maladie augmente proportionnellement au début de la grossesse de la maladie initiale, le risque de récurrence de la pré-éclampsie pouvant atteindre 40 % chez les femmes qui ont présenté la maladie avant la 30e semaine de gestation. Certaines études ont montré qu’un traitement quotidien à l’aspirine à faible dose (60-100 mg par jour) diminuait le risque de pré-éclampsie chez les femmes présentant un risque accru de développer la maladie.

Les lésions endothéliales sont une caractéristique clé de la pré-éclampsie et contribuent aux futures maladies cardiovasculaires. Ainsi, les femmes atteintes de pré-éclampsie doivent être informées qu’elles courent un risque quatre fois plus élevé de développer une hypertension et un risque deux fois plus élevé de cardiopathie ischémique, de thromboembolie veineuse et d’accident vasculaire cérébral. La pré-éclampsie récurrente et la pré-éclampsie avant 36 semaines d’âge gestationnel exposent les femmes à un risque encore plus élevé de développement ultérieur d’hypertension.

A. Normes d’indicateurs de base et documentation.

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B. Prophylaxie appropriée et autres mesures visant à prévenir la réadmission.

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