La réticulation du collagène de la cornée avec la riboflavine et la lumière UVA (CXL) est la seule méthode conçue pour arrêter la progression du kératocône. Spoerl et al. ont été les premiers à signaler l’utilisation du cross-linking pour stabiliser la cornée. Ces dernières années, c’est une méthode privilégiée pour cibler l’instabilité du stroma. C’est un traitement populaire dans le monde entier et il est proposé dans divers centres offrant cette option. Le résultat le plus important du CXL est la réduction attendue de la nécessité d’une kératoplastie avec donneur. Notre propre étude et plusieurs autres études ont rapporté des résultats jusqu’à 12 mois après la réalisation du CXL. Cependant, les études portant sur des périodes de suivi plus longues sont rares. Même celles-ci rapportent des résultats sur de petites cohortes suivies pendant 4 à 6 ans après le traitement. Les études avec des données à long terme ont été réalisées avec l’épithélium cornéen gratté et donc, cette discussion est limitée aux études réalisées avec la méthode de l’épithélium gratté.
L’amélioration visuelle commence généralement 3 mois après le traitement. Une réduction visuelle temporaire est observée dans la phase postopératoire précoce. Ceci est dû à un œdème stromal mis en évidence dans 100% des yeux par microscopie confocale. L’amélioration visuelle moyenne se situe entre 1 et 2 lignes de Snellen entre 1 et 4 ans après le traitement. Ceci est corroboré par nos résultats non publiés sur les 5 dernières années. Nous avons également noté des changements mineurs et continus de la topographie chez les patients au fil du temps. L’amélioration de l’acuité visuelle non corrigée peut être partiellement expliquée par la réduction de la sphère et la réduction de l’équivalent sphérique. La réduction du coma observée à l’aberrométrie dans la phase postopératoire précoce est également responsable de l’amélioration de l’acuité visuelle. Cette réduction des valeurs a été maintenue jusqu’à 36 à 48 mois.
Modifications séquentielles de la topographie observées dans un œil d’un patient sur 31 mois. Notez l’aplatissement généralisé du cône et le rétrécissement des zones en pente. Notez également le changement de la sphère de meilleur ajustement ainsi que les valeurs de Sim K. (a) au départ (b) à 8 mois (c) à 20 mois et (d) 31 mois après le croisement
Dans une étude rétrospective non contrôlée, Raiskup-Wolf et al. ont montré que le processus d’aplatissement se poursuit sur plusieurs années : Ils ont suivi une grande cohorte de patients (480 yeux de 272 patients) pendant une période allant jusqu’à 6 ans et ont signalé l’arrêt de la progression du kératocône et des améliorations significatives de l’acuité visuelle. La stabilisation à long terme des cornées kératoconiques sans effets secondaires significatifs a également été démontrée dans 44 yeux jusqu’à 48 mois après le CXL, également accompagnée d’une réduction de la valeur moyenne de K de 2 dioptries et d’améliorations progressivement croissantes de l’acuité visuelle non corrigée (UCVA) et de la meilleure acuité visuelle corrigée (BCVA) pendant la période d’observation. La signification statistique de ces valeurs a été maintenue après 36 et 48 mois de suivi .
Tableau 1
Résultats de quelques essais cliniques utilisant la procédure standard de Cross-Linking
Les essais cliniques randomisés (RCT), le saint graal de l’évaluation clinique, ont rapporté des données jusqu’à un an de suivi. Ceux-ci ont également montré un arrêt du kératocône ainsi qu’une amélioration de l’acuité visuelle et des valeurs kératométriques.
Dans l’étude de Melbourne, qui a été menée sur 49 patients, des différences statistiquement significatives ont été observées entre les groupes de contrôle et de traitement en termes de BCVA et de valeurs K jusqu’à 12 mois après le CXL. Plus récemment, un autre groupe a publié un ECR rapportant les résultats d’un an après CXL pour le traitement du kératocône et de l’ectasie cornéenne.
Les facteurs de risque de perte visuelle après CXL ont été notés comme étant un âge supérieur à 35 ans, une acuité visuelle corrigée avant la procédure de 20/25 ou mieux, et une valeur K de plus de 58D. Dans nos données non publiées, nous avons observé chez 3 patients l’arrêt initial de la progression pendant 24 mois après le traitement, puis une progression (augmentation de la valeur Max K de plus de 0,5D). Nous ne sommes pas en mesure de trouver une cause à cette situation spécifique. Le CXL répété dans ces 3 yeux a empêché une nouvelle progression pendant 24 mois après le CXL répété.
La procédure est rapportée comme étant sûre et sans aucune complication sévère. Des kératites infectieuses et des fusions cornéennes ont été rapportées. Cependant, il est probable que le contact avec les agents microbiens à l’origine de l’infection ou de la fonte puisse se produire pendant la phase de cicatrisation épithéliale et ne soit pas directement imputable à la procédure elle-même.
A la lumière des données actuellement disponibles, on peut donc dire que le CXL est une procédure sûre qui réussit à arrêter le kératocône. Il est conseillé d’effectuer cette procédure chez les patients présentant un kératocône progressif. Les patients plus jeunes ont tendance à avoir une évolution plus agressive, et devraient donc se voir proposer cette procédure également. Elle ne doit plus être considérée comme une procédure élective.