Sir,
Les patients traumatisés présentant des blessures multisystèmes et un score de gravité des blessures (ISS) élevé ont un risque accru d’événements thromboemboliques. Une thromboprophylaxie sûre et efficace est hautement souhaitable pour prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP). L’héparine non fractionnée, l’héparine de faible poids moléculaire (HBPM), les dispositifs de compression séquentielle (DSC) et les filtres de la veine cave sont utilisés comme prophylaxie chez les patients traumatisés. Nous avons rencontré un cas où une TVP occulte était déjà présente et où le SCD a été appliqué dans le cadre du protocole. L’utilisation systématique de l’échographie de compression (USG) pour évaluer le thrombus des membres inférieurs est justifiée pour prévenir de tels incidents comme chez notre patient.
Un homme de 40 ans avec un traumatisme crânien modéré, un syndrome de la corde centrale et une blessure faciomaxillaire était géré de manière conservatrice dans le service pendant deux semaines. Il a été admis dans l’unité de soins intensifs (USI) de traumatologie en raison d’une tachypnée et d’une saturation décroissante. Il avait un score d’évaluation séquentielle de la défaillance des organes (SOFA) de 11, un pouls de 130 par minute, une pression artérielle invasive de 80/60 mm Hg et une SpO2 de 82%. Il ne recevait pas d’HBPM pour la prophylaxie de la TVP et recevait une thromboprophylaxie uniquement par un dispositif de compression mécanique en raison de son traumatisme crânien. Lors de l’admission à l’unité de soins intensifs, comme il n’y avait aucun signe de TVP à l’examen clinique, conformément au protocole, l’infirmière a appliqué un DSC sur les deux membres. Un Doppler couleur USG de routine des membres inférieurs a été réalisé et a révélé un thrombus partiel gauche dans la veine fémorale commune gauche s’étendant à la veine fémorale profonde et à la veine poplitée ; un thrombus complet droit s’étendant à la veine fémorale commune droite, à la veine fémorale superficielle et à la veine poplitée. Une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie (CT) a été réalisée et a révélé que l’artère pulmonaire droite présentait un défaut de remplissage à la jonction du tronc ascendant et du tronc descendant et que le tronc descendant gauche présentait un large défaut de remplissage s’étendant aux branches segmentaires.
Échographie du membre inférieur gauche montrant un thrombus partiel dans la veine fémorale commune gauche
Les DSC sont des alternatives sûres à l’HBPM lorsque l’anticoagulation par HBPM est contre-indiquée, comme chez les patients ayant subi un traumatisme crânien. Les DSC sont bien tolérés en tant que méthode de prophylaxie de la TVP, sans complications hémorragiques. Les DSC ciblent la stase et la voie fibrinolytique qui exacerbe les complications associées à la TVP chez les patients traumatisés.
L’utilisation systématique de l’USG de compression pour évaluer le thrombus des membres inférieurs est facilement justifiable après la survenue de telles mésaventures comme chez notre patient. Malgré même les méthodes prophylactiques avec l’héparine à faible dose (LDH) ou le SCD, l’incidence de la TVP reste jusqu’à 21% comme l’ont démontré Burns et al, avec des échographies bihebdomadaires. L’échographie au lit du patient a atteint le rôle contemporain d’outil de diagnostic pour l’évaluation de la TVP. Tous les patients doivent être dépistés pour la présence d’une TVP dans les membres inférieurs avant la pose de DPC sur les jambes, car il existe un risque d’embolisation de la TVP à partir des jambes sur lesquelles des DPC ont été posés.
Plusieurs études ont démontré que 10 à 100% des TVP diagnostiquées par USG n’ont pas été trouvées à l’examen clinique ou étaient asymptomatiques. Le rôle de l’USG en tant que modalité de diagnostic de la TVP est appelé à se développer. Les directives de pratique clinique fondées sur des données probantes (2012) de l’American College of Chest Physicians (ACCP) favorisent l’utilisation combinée de l’évaluation de la probabilité clinique avant le test, du D-dimère et de l’USG pour faciliter le diagnostic de la TVP. Mais les lignes directrices de l’ACCP (2012) ne recommandent pas la surveillance périodique par USG de compression veineuse pour les patients ayant subi un traumatisme majeur (grade 2C, ce qui n’est pas un niveau de preuve fort). Cependant, les lignes directrices de l’ACCP (2008) recommandent un dépistage par USG chez les patients qui présentent un risque élevé de thromboembolie veineuse (par exemple, en présence d’une lésion de la moelle épinière, d’une fracture des membres inférieurs ou du bassin, ou d’un traumatisme crânien majeur), et qui ont reçu une thromboprophylaxie sous-optimale ou aucune thromboprophylaxie (Grade 1C), comme c’était notre cas. Par ailleurs, la dernière étude d’Azaretal a également recommandé le dépistage de la TVP par USG Duplex chez tous les patients traumatisés gravement malades.
Nous recommandons le dépistage systématique des patients par échographie de compression pour identifier une TVP occulte significative (thrombus non reconnu capable de produire une embolie pulmonaire) avant la mise en place de DPC puisque l’examen clinique n’est pas fiable. La recherche de méthodes plus efficaces de thromboprophylaxie chez les patients chez qui la thromboprophylaxie pharmacologique est contre-indiquée doit se poursuivre car les méthodes actuelles offrent une efficacité limitée contre la TVP.