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Un syndrome chez l’homme, caractérisé par des douleurs périnéales et péniennes chroniques avec des degrés variables de dysfonctionnement urinaire et sexuel, est généralement reconnu sans difficulté par les cliniciens et souvent étiqueté prostatite chronique1. Comme la cause des formes non bactériennes les plus répandues de cette affection reste inconnue et qu’il n’existe donc pas de test diagnostique définitif, le diagnostic repose sur une combinaison de caractéristiques cliniques, l’exclusion d’autres diagnostics (tels que l’obstruction de la sortie de la vessie) et les résultats d’examens, en particulier le test des quatre verres (Stamey)2. Cependant, il n’existe pas de définition clinique généralement acceptée qui rassemble les caractéristiques symptomatiques et les résultats des investigations, de sorte qu’il est difficile d’établir des comparaisons fiables entre les nombreuses études descriptives et thérapeutiques figurant dans 30 ans de littérature médicale – ou de tirer de nombreuses conclusions.

Néanmoins, cette affection est probablement très répandue. Les urologues et les médecins de soins primaires diagnostiquent régulièrement des prostatites chroniques, chez des hommes adultes de tous âges.3 On ne dispose pas de données précises sur l’incidence et la prévalence, mais les statistiques pour les États-Unis indiquent qu’il y a eu plus de consultations médicales pour une prostatite que pour une hyperplasie bénigne de la prostate ou un cancer de la prostate en 1985. La distribution de la douleur, sa sévérité et les symptômes associés, tels que le dysfonctionnement mictionnel, sont très variables ; l’impact de la maladie chez les patients présentant les symptômes les plus sévères peut correspondre à celui d’affections chroniques graves telles que la cardiopathie ischémique.4 Bien que les patients puissent être symptomatiques pendant des années, il y a peu de complications, bien que dans un sous-groupe, l’inflammation des voies génitales puisse être associée à la stérilité.5

Les National Institutes of Health ont pris l’initiative de développer une approche stratégique à grande échelle pour la recherche sur la prostatite. Suite à un atelier organisé en 1995, de nouveaux critères de diagnostic et une classification révisée ont été proposés (voir encadré). Bien qu’elle ne soit pas substantiellement différente de la classification existante2, la nouvelle classification a l’avantage d’inclure d’autres preuves d’inflammation du tractus génital en plus du test des quatre verres, et la nouvelle nomenclature (syndrome de douleur pelvienne chronique) est plus descriptive et souligne correctement la place centrale de la douleur.6

L’étiologie du syndrome de douleur pelvienne chronique inflammatoire s’est avérée insaisissable, et les meilleures études n’ont pas identifié de cause infectieuse. En particulier, malgré de récentes petites séries qui suggèrent un rôle pour Chlamydia trachomatis génital, il n’a pas été démontré de manière concluante que Chlamydia provoque une infection chronique de la prostate.1 D’autres mécanismes proposés incluent un dysfonctionnement du col de la vessie avec un reflux d’urine dans le parenchyme prostatique, une myalgie de tension du plancher pelvien et une auto-immunité. Des travaux récents montrent que même lorsque l’inflammation prostatique n’est pas démontrable par le test des quatre verres (syndrome de douleur pelvienne chronique non inflammatoire), des marqueurs d’activation inflammatoire peuvent être détectés7, ce qui montre que l’inflammation peut être une caractéristique des deux formes de syndrome de douleur pelvienne chronique. Cependant, la cause du processus inflammatoire reste inconnue, et son importance n’est pas claire. Aucune corrélation ne semble exister entre l’inflammation prostatique et la présence ou la gravité des symptômes, et l’inflammation est souvent une découverte histologique fortuite dans la prostate. 1 8

Le test des quatre verres présente plusieurs difficultés en tant que méthode de diagnostic. L’élément central du test est la microscopie et la culture des sécrétions prostatiques exprimées obtenues par massage prostatique. La présence de leucocytes dans les sécrétions (>10 par champ de haute puissance (grossissement ×400)) est généralement considérée comme un signe d’inflammation prostatique. Mais les sécrétions ne sont pas obtenues chez de nombreux patients, et l’alternative consistant à mesurer les changements dans le nombre de leucocytes urinaires et de colonies bactériennes avant et après un massage prostatique n’est pas standardisée.

En l’absence d’une définition convenue de la prostatite chronique, le test des quatre verres n’a pas été évalué par rapport à un étalon-or, de sorte que sa sensibilité et sa spécificité (et par conséquent ses valeurs prédictives) sont inconnues. L’utilité du test n’a pas été démontrée dans la prise en charge du syndrome de douleur pelvienne chronique, de sorte que sa réalisation chez les hommes souffrant de douleurs pelviennes ne peut être considérée comme une norme de prise en charge clinique. Des enquêtes indiquent que les urologues ne pratiquent que rarement cette investigation, et certains auteurs ont conclu que le test devrait être confiné aux études de recherche.9

Quels conseils peut-on tirer de la littérature existante sur le traitement ? Pour les quelques patients atteints de prostatite bactérienne chronique, la sélection des antibiotiques doit être guidée par les sensibilités de l’organisme cultivé à partir de l’urine ou des sécrétions prostatiques, et un agent ayant une bonne pénétration prostatique ; généralement une quinolone telle que la ciprofloxacine, serait l’agent de choix. Un mois de traitement initial est suggéré par les études existantes, mais jusqu’à un tiers des patients peuvent rechuter et avoir besoin de cures plus prolongées ou d’un traitement antibiotique suppressif.10

Le traitement du syndrome non infectieux est plus problématique. Bien que cette affection soit si courante, il n’existe pas d’essais thérapeutiques randomisés à grande échelle. Les essais qui ont été publiés sont difficiles à comparer en raison des différences dans les populations étudiées, les régimes de traitement et la durée du suivi. De petits essais contrôlés et des études d’observation ont suggéré une place pour certains antibiotiques (qui peuvent agir par des mécanismes non antimicrobiens tels que des effets anti-inflammatoires), notamment la doxycycline, l’érythromycine et l’ofloxacine, les α-bloquants tels que la térazosine, la thermothérapie transurétrale par micro-ondes et l’allopurinol.11,12 Cependant, aucun traitement hautement efficace n’a été identifié et des essais randomisés bien conçus sont nécessaires de toute urgence. Ceux-ci devraient également évaluer de nouvelles approches de la gestion de la douleur, y compris les interventions comportementales et l’utilisation d’antidépresseurs tricycliques à faible dose.

L’intérêt et le financement des National Institutes of Health dans ce domaine de relative ignorance clinique sont les bienvenus. La collaboration multicentrique aux États-Unis permettra de promouvoir une définition clinique standardisée, de définir l’épidémiologie, de valider des indices de notation des symptômes pour le suivi clinique, d’orienter la recherche sur l’étiologie et de mener des essais de haute qualité. Les patients atteints de cette affection frustrante et négligée devraient en voir les bénéfices dans les années à venir.