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Discussion

Méthodologie

Nous avons recherché dans les bases de données la littérature anglaise publiée entre 1975 et 2020 en utilisant des mots-clés prédéfinis tels que « propylhexedrine », « benzedrex », « analogue de la méthamphétamine ET abus », « décongestionnant ET abus ». Toute la littérature humaine et certaines études animales ont été prises en compte. Nous avons complété avec des citations glanées dans les résultats de recherche ainsi que dans d’autres sources. Tous les niveaux de preuve ont été considérés pour l’examen.

Pharmacologie

Lors de l’ingestion, la propylhexédrine est rapidement absorbée par le tractus gastro-intestinal . Dans les essais de propylhexédrine intraveineuse de Maurine, la concentration maximale dans le système nerveux central (SNC) était parallèle aux concentrations plasmatiques avec un rapport cerveau/plasma de 10:1 . Chez l’homme, l’effet toxique de la propylhexédrine en cas d’abus résulte d’une efficacité relativement plus grande de la stimulation adrénergique périphérique par rapport aux effets recherchés sur le SNC . Certains rapportent un douzième de l’effet stimulant sur le SNC et un huitième des effets vasopresseurs des amphétamines .

Similaire structurellement à l’amphétamine, la propylhexédrine que l’on trouve dans les inhalateurs décongestionnants nasaux est racémique, l’isomère lévogyre agissant comme le libérateur prédominant de norépinéphrine et de dopamine dans le SNC . La propylhexédrine imite les actions de la norépinéphrine et de l’épinéphrine en antagonisant les récepteurs alpha et bêta-adrénergiques de la muqueuse des voies respiratoires. La propylhexédrine inverse le sens de circulation des transporteurs de la norépinéphrine, de la dopamine et de la sérotonine (5HT), ce qui entraîne la libération de ces neurotransmetteurs des vésicules vers le cytoplasme, puis du cytoplasme vers la synapse. Une libération supplémentaire des neurotransmetteurs est facilitée par l’antagonisme de VMAT2.

Méthodes d’utilisation et pharmacologie comportementale

Les inhalateurs décongestionnants nasaux sont la source la plus courante de propylhexédrine. Les utilisateurs ouvrent de force l’enveloppe pour obtenir le coton contenant la propylhexédrine. Le coton-tige peut ensuite être coupé en morceaux et avalé, ou placé dans un liquide (généralement aux propriétés acides comme le soda ou le jus de citron) pendant une période prolongée pour extraire la propylhexédrine . La propylhexédrine extraite peut être  » parachutée « , injectée par voie intraveineuse, fumée ou insufflée . Les méthodes d’extraction sont bien décrites en ligne, et cinq inhalateurs (contenant 250 mg de propylhexédrine chacun) fournissent un gramme de « stove top speed à une fraction du coût du speed de la rue » . Les doses ingérées pour obtenir des effets psychoactifs chez les utilisateurs en ligne vont de 125 mg à 1 250 mg. La plupart des résultats dévastateurs impliquent une administration par voie intraveineuse, avec un rapport de cas décrivant une injection intra-artérielle par inadvertance entraînant des lésions ischémiques ultérieures. Bien que relativement peu de rapports de cas décrivent le fait de fumer de la propylhexédrine extraite, un cas de « poumon de crack » a été décrit dans le cadre d’un tabagisme à long terme. Le parachutage (également appelé « bombardement » ou « largage ») de propylhexédrine, comme dans notre cas, a été décrit sur des forums d’utilisateurs, ainsi que dans divers rapports scientifiques lors de conférences . Grâce à cette méthode, l’utilisateur bénéficie d’un effet de libération prolongée au fur et à mesure que le « parachute » se dissout ou se défait, tout en évitant le goût désagréable du produit chimique. Cela augmente cependant le risque de surdose ainsi que le risque d’obstruction ou de perforation intestinale .

La propylhexédrine est généralement considérée comme un stimulant de dernier recours . Un utilisateur en ligne a affirmé que « la propylhexédrine est pour les hipsters stimulés et les personnes dont le dealer de méthamphétamine est hors de la ville jusqu’à la semaine prochaine » . L’abus de propylhexédrine entraîne la désinhibition, l’euphorie, l’amélioration de l’analyse, l’anxiété, la redose compulsive, l’inflation de l’ego, l’amélioration de la concentration, l’augmentation de la libido, l’augmentation de l’appréciation de la musique, l’amélioration de la mémoire, l’amélioration de la motivation, l’accélération de la pensée, l’organisation de la pensée et l’éveil . Certains utilisateurs signalent une « descente » prononcée de cet agent lors d’une utilisation prolongée qui est marquée par l’anxiété, la suppression de l’appétit, la fatigue cognitive, l’irritabilité, la dépression, la suppression de la motivation, la décélération de la pensée et l’insomnie.

Effets indésirables

L’utilisation de la propylhexédrine peut entraîner une augmentation du rythme cardiaque et de la pression artérielle qui peut durer pendant des périodes prolongées. D’autres symptômes physiques associés à l’abus de propylhexédrine comprennent : bronchodilatation, déshydratation, fréquence urinaire, hyperthermie, transpiration, bruxisme et dysfonctionnement érectile temporaire (tableau 1). Avec ces doses plus élevées dans un contexte d’abus, l’émergence d’arythmies a également été notée. Une publication a présenté 15 cas de décès liés à l’administration de propylhexédrine par voie intraveineuse, la majorité étant associée à des indications anatomiques d’hypertrophie du ventricule droit et d’hypertension pulmonaire à l’autopsie. En tant que vasoconstricteur, la propylhexédrine peut perturber les mécanismes naturels de refroidissement de l’organisme et augmenter le risque de surchauffe et de déshydratation. De telles toxicités peuvent résulter d’une utilisation unique ou chronique. Une impaction intestinale et une aspiration sont possibles en cas de parachutage. Des psychoses induites par les stimulants ont également été rapportées, marquées par la paranoïa, les hallucinations, les délires et l’agitation, comme dans notre cas. Lors de l’arrêt brutal de la consommation, les utilisateurs en ligne signalent un malaise généralisé, une dysphorie et des maux de tête, mais la durée de ces symptômes est inconnue.

Gestion

Il n’existe pas d’agent réversible spécifique en cas d’intoxication aiguë, et la gestion est principalement symptomatique et de soutien. Les principaux problèmes que les médecins peuvent avoir à gérer dans le cadre d’une intoxication sont une agitation sévère, une tachycardie, une hypertension, un infarctus du myocarde, une hyperthermie, un accident vasculaire cérébral, une occlusion intestinale, une hypertension pulmonaire et des convulsions. L’utilisation à long terme peut également entraîner des lésions pulmonaires, des arythmies et des lésions structurelles cardiaques. Il n’existe aucune directive pour le maintien de l’abstinence à long terme.

Discussion

La littérature ancienne a sous-estimé le potentiel d’abus de la propylhexédrine. L’article de Smith et al. de 1988 soutenait qu’en dépit de la prévalence accrue de l’abus de cocaïne et de méthamphétamine à cette époque, il n’y avait pas d’indicateurs de risque d’abus de propylhexédrine, et qu’il ne posait pas de problème de santé publique significatif à cette époque . Comme nous l’avons vu dans notre article, de nombreuses preuves issues de la littérature et des forums d’utilisateurs suggèrent qu’il existe des effets psychoactifs comparables à ceux des amphétamines et inférieurs à ceux des méthamphétamines avec des doses de l’ordre de 100 à 300 mg. Le patient décrit dans notre rapport a connu un état transitoire de délire psychotique qui a motivé son admission, et qui s’est très vite résorbé. Parmi les nombreuses autres séquelles médicales, la plus préoccupante est la tension cardiovasculaire et le risque d’atteinte cardiaque à chaque exposition. Bien que la propylhexédrine ne semble pas être la principale substance consommée par une personne, elle constitue une alternative facilement disponible pour ceux qui n’ont pas accès à leur stimulant de prédilection. Compte tenu de sa structure chimique, sa consommation peut échapper à la détection lors des examens toxicologiques standard. La diffusion de stratégies d’abus et les discussions sur les forums en ligne concernant les effets psychoactifs ont le potentiel d’augmenter encore plus la popularité de cette substance et donc l’incidence des cas de toxicité et de mortalité.

D’un point de vue législatif, Fernandez et Francis notent que la propylhexédrine n’est pas classée chimiquement comme une amphétamine et n’a donc pas été incluse dans le Combat Methamphetamine Epidemic Act de 2005 qui a augmenté la surveillance des produits contenant de l’éphédrine, de la pseudoéphédrine et de la norpseudoéphédrine. La propylhexédrine reste donc facilement disponible en vente libre ou en ligne, sans restriction de quantité. Le Comité d’experts de la pharmacodépendance de l’Organisation mondiale de la santé a procédé à un premier examen de la propylhexédrine en 1985, suivi d’autres examens en 1985, 1989 et 1991. Depuis août 2020, elle n’est toujours pas inscrite au calendrier.