La dépression est fréquente chez les personnes âgées. Les personnes âgées présentent un risque plus élevé de développer des effets indésirables lors de la prise de tout médicament – y compris les antidépresseurs – en raison d’une maladie concomitante, de la consommation d’autres médicaments prescrits et en vente libre, d’une erreur de calcul de la dose en raison d’un oubli et d’une altération de la cinétique du médicament.L’efficacité et la sécurité des antidépresseurs chez les personnes âgées constituent donc un problème de traitement important. Dans tous les groupes d’âge, l’utilisation des antidépresseurs tricycliques pour traiter la dépression a diminué au profit des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine.2 Bien que les avis divergent sur la question de savoir si les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine devraient être utilisés comme traitement de première intention de la dépression,3 les taux d’abandon du traitement sont similaires pour les deux classes de médicaments, soit environ un tiers dans chaque groupe.4 Quelles sont les preuves de l’efficacité et de l’innocuité des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et d’autres classes plus récentes de médicaments antidépresseurs chez les patients dépressifs âgés ?
Les nouveaux antidépresseurs non tricycliques sont souvent revendiqués comme étant aussi efficaces mais plus sûrs que les antidépresseurs tricycliques et donc des médicaments de choix chez les personnes âgées. Ces médicaments comprennent les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), à savoir le citalopram, la fluoxétine, la fluvoxamine, la sertraline et la paroxétine ; les inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase A (IRMA), comme le moclobémide ; les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), comme le milnacipran et la venlafaxine ; la néfazodone, antagoniste des récepteurs 5HT2 et inhibiteur de la recapture des récepteurs 5HT, la mirtazapine, qui antagonise les récepteurs présynaptiques α2 et bloque les récepteurs 5HT2 et 5HT3, et la reboxétine, inhibiteur de la recapture de la noradrénaline (NARI). Le large éventail d’actions de ces médicaments sur le système nerveux central montre qu’une théorie cohérente de la base biochimique de la dépression continue de nous échapper.
On prétend que la fluoxétine,5 le citalopram,6 et le moclobémide7 sont plus efficaces que le placebo dans les essais impliquant des sujets âgés de 65 ans et plus qui sont définis comme déprimés en utilisant soit le score ELDRS8 soit les critères DSM-IIIR.9 Dans pratiquement tous les essais comparatifs d’antidépresseurs, les deux traitements médicamenteux montrent une efficacité similaire. Comme on pouvait s’y attendre, la fluvoxamine,10 le milnacipran,11 la paroxétine,12 la sertraline,13 et la venlafaxine14 sont censés montrer une efficacité similaire lorsqu’ils sont comparés à un antidépresseur tricyclique dans le traitement de la dépression définie par le DSM-IIIR.
Tous les essais cités excluent les sujets qui ont des maladies physiques, telles que les troubles cardiaques, rénaux et hépatiques et le prostatisme, fréquents chez les personnes âgées de plus de 64 ans. Aucun essai ne commente les séquelles des surdoses, et peu d’informations existent sur les interactions médicamenteuses, une omission cruciale pour cette population. La fluoxétine est le seul antidépresseur récent qui a été évalué cliniquement chez des patients déprimés atteints de troubles cérébraux organiques5, ce qui est important car les symptômes dépressifs accompagnent la démence dans 19 % des cas15. Les taux d’abandon dans les essais comparant les anciens antidépresseurs aux nouveaux sont disponibles pour la sertraline contre l’amitriptyline (48 % contre 49 %),13 la paroxétine contre l’amitriptyline (21 % contre 34 %),12 la venlafaxine contre la dothiépine (20 % contre 15 %),14 la fluvoxamine contre la dothiépine (35 % contre 27 %),10 et le milnacipran contre l’imipramine (46 % contre 37 %).11 Un seul essai donne des taux d’abandon comparatifs pour un antidépresseur plus récent par rapport au placebo chez les plus de 64 ans exclusivement -italopram par rapport au placebo (39 % contre 33 %).6 Le taux d’abandon élevé pour le placebo reflète probablement le niveau élevé de plaintes somatiques chez les personnes âgées souffrant de dépression. Aucun des essais disponibles n’aurait une puissance suffisante pour détecter une différence d’efficacité de 20 % entre les anciens et les nouveaux antidépresseurs (en supposant une puissance de 80 %, α=0,05, le nombre requis serait alors de 788). Pour les essais sur le placebo, en supposant une puissance de 80 % pour détecter une différence de 50 % dans l’efficacité des deux composés, une taille d’échantillon de 128 serait nécessaire. Seuls les essais impliquant le citalopram6 et le moclobémide7 contre placebo chez les plus de 65 ans répondraient à ce critère.
Quel médicament parmi les plus récents devrait donc être choisi pour traiter la dépression chez les personnes âgées ? Le citalopram, le moclobémide et probablement la fluoxétine sont plus efficaces que le placebo chez les patients dépressifs âgés. Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, la fluvoxamine, la paroxétine et la sertraline, ainsi que le milnacipran et la venlafaxine sont probablement (mais pas sans équivoque) aussi efficaces que les antidépresseurs plus anciens dans cette population. La fluoxétine est également efficace pour traiter les patients âgés atteints de démence et présentant des symptômes dépressifs. Jusqu’à présent, cependant, les essais n’ont pas permis d’établir que les nouveaux antidépresseurs non tricycliques sont plus sûrs que les anciens tricycliques chez les personnes âgées, à l’exception peut-être de la paroxétine. On sait que les antidépresseurs tricycliques, en particulier l’amitriptyline et la dothiépine16, présentent un risque élevé de décès en cas de surdosage. Ces médicaments doivent donc être évités chez les personnes âgées dont la médication n’est pas surveillée et qui risquent de prendre un surdosage. Au-delà, il est difficile de recommander l’utilisation des nouveaux médicaments chez les personnes âgées pour des raisons de sécurité.