Présentation du cas
Un homme hispanique de 37 ans s’est présenté à l’unité des brûlés du Centre médical de l’Université Loyola après avoir été transféré d’un hôpital extérieur avec une préoccupation pour une fasciite nécrosante. Cet homme souffrait d’un lymphoedème chronique et indolore de son extrémité inférieure droite depuis 10 ans. Son lymphoedème s’était accéléré au cours des derniers mois, et sa jambe avait commencé à accumuler de nombreux nodules et verrues. Il a commencé à ressentir une douleur intense dans sa jambe affectée et un gonflement de son scrotum. Il a déclaré avoir eu de la fièvre, des frissons, de la diarrhée et des nausées et vomissements persistants pendant trois jours avant d’être amené dans un hôpital extérieur. Il s’est présenté aux urgences délirant, hypotendu, fébrile, tachycarde et en détresse respiratoire, répondant aux critères du syndrome de réponse inflammatoire systémique. L’érythème englobait toute sa jambe droite et s’étendait à ses organes génitaux et à son aine gauche. La crainte d’une gangrène de Fournier l’a conduit au bloc opératoire pour une opération exploratoire du scrotum. La gangrène de Fournier a été exclue, et son incision a été laissée ouverte pour guérir par seconde intention. Son état a continué à s’aggraver et il a été transféré à Loyola, intubé et maintenu sous norépinéphrine continue.
Lors de l’examen initial, il était hypotendu à 94/32 mmHg, tachycarde à 132 battements/min, saturant 95% d’O2 sur SIMV, et avec une fièvre de 40,1°C. Les gaz du sang artériel ont révélé une acidose métabolique à trou anionique. Sa jambe était érythémateuse et chaude au toucher, avec des exsudats vésiculeux et pustuleux. Son scrotum et son pénis étaient nettement gonflés et érythémateux, et un drainage séreux provenait de son incision scrotale médiane (Figures (Figures1,1, ,2,2, ,33).
Le patient à la présentation. La figure illustre l’œdème et l’érythème massifs présents, notamment par rapport à la jambe controlatérale.
L’œdème et l’érythème massifs se sont étendus à la partie supérieure de sa jambe et sur ses organes génitaux.
Des verrues et des nodularités englobaient toute son extrémité.
Le diagnostic de travail était une cellulite superposée à une éléphantiasis qui a conduit à un état de choc septique. Ses plaies ont été gérées selon les soins des brûlures d’épaisseur partielle avec un débridement biquotidien et l’application de silvadène et de kerlix. Son régime antibiotique a commencé par une perfusion de pénicilline à forte dose, de la ciprofloxacine et de la clindamycine pour une couverture large. Sa couverture a été modifiée au fur et à mesure que les cultures revenaient de l’hôpital extérieur et de Loyola. Les cultures de la plaie de la jambe ont révélé la présence de Proteus (sensible à la panacée), de MSSA, de Staphylocoque à coagulase négative et de Candida parapsilosis. Les cultures de la plaie du scrotum ont révélé la présence de Streptococcus du groupe G, de Peptostreptococcus magnus et de bâtonnets anaérobies à Gram négatif qui n’ont pas pu être identifiés (Bacteroides fragilis a été exclu). Les cultures de sang, d’urine et de LBA ne présentaient aucune croissance. Un test de microfilaire pour les parasites transmis par le sang était négatif. Compte tenu des anaérobies et des levures en cause, son régime antibiotique a été modifié pour passer au fluconazole, au métronidazole et à l’ampicilline/sulbactam. Il a eu des pics de fièvre pendant la première semaine de son hospitalisation, mais cela s’est résolu et l’érythème sur sa jambe s’est progressivement amélioré avec des antibiotiques systémiques et topiques continus.
Il a été maintenu sous norépinéphrine pendant les deux premiers jours pour maintenir sa pression artérielle moyenne au-dessus de 60 mmHg, puis a été sevré avec succès et stable sur le plan hémodynamique pour le reste de son hospitalisation. Le patient a été extubé avec succès le 7e jour d’hospitalisation et a commencé à respirer à l’air ambiant avec une bonne saturation en oxygène le 8e jour. Son cas a été compliqué par une insuffisance rénale aiguë. Il a présenté une oligurie avec une augmentation de l’azote uréique sanguin et de la créatinine. L’excrétion fractionnelle du sodium urinaire était de 10 %, et l’analyse des urines a révélé la présence de sang et de petites protéines, autant de facteurs qui ont conduit à un diagnostic de nécrose tubulaire aiguë secondaire à l’ischémie subie lors du choc septique. Son acidose a été traitée avec des ampoules de bicarbonate en série et des liquides d’entretien composés de 1 litre de dextrose à 5% et de 80 ml d’acétate de sodium. Alors que l’acidose s’est progressivement résorbée et que le débit urinaire a augmenté, l’azote uréique sanguin et la créatinine ont continué à augmenter pour atteindre un taux de 117 et 8,27, respectivement. Il a été dialysé le quatrième jour de l’hôpital Loyola et a reçu trois autres traitements de dialyse au cours des sept jours suivants. Après ces traitements, ses niveaux d’électrolytes se sont stabilisés et il a commencé à avoir un débit urinaire important indiquant une diurèse post-ATN.
Le traitement supplémentaire comprenait un soutien nutritionnel avec des alimentations par sonde rénale Novasource 1/2 force à 100 cc/h, un contrôle du glucose avec de l’insuline lispro à échelle mobile et une thérapie physique. Il était mal nourri à la présentation (albumine 1,4 gm/dl, transferrine 99 mg/dl), mais son état s’est amélioré grâce à une alimentation continue par sonde et un régime général. Le patient est sorti de l’hôpital le 16e jour, sa cellulite étant résolue, sa fonction rénale et ses niveaux d’électrolytes étant normalisés, il se déplaçait de manière autonome grâce à la physiothérapie et tolérait un régime alimentaire général. Son lymphœdème s’était en fait quelque peu amélioré depuis son admission, mais il conservait un œdème important dans l’extrémité. Il a ensuite été suivi à la clinique des brûlés deux semaines plus tard sans aucun signe d’infection mais avec toujours des difficultés à se déplacer en raison de son état.