PMC

Présentation du cas

Notre patiente de 52 ans, sans chirurgie abdominale antérieure, a été admise dans notre clinique pour des métrorragies pendant la ménopause et des douleurs coliques dans l’hypochondre droit. Elle a subi une évaluation préopératoire qui comprenait une histoire médicale détaillée, un examen clinique de l’abdomen et du pelvis, une échographie et une tomographie par ordinateur (CT) abdominale et pelvienne, un frottis et une conisation du col utérin avec biopsie de l’endomètre.

Il y avait une certaine morbidité cardiopulmonaire modérée documentée comme contre-indication relative à la chirurgie laparoscopique, telle que : hypertension artérielle essentielle à haut risque de stade II, fibrillation auriculaire permanente avec fréquence ventriculaire moyenne, insuffisance de la valve mitrale de grade 2, insuffisance de la valve tricuspide de grade 3, hypertension pulmonaire secondaire modérée, bloc de branche majeur droit, grande sténose mitrale et chirurgie antérieure pour un cancer du sein gauche.

Après la consultation d’un membre senior de l’équipe d’anesthésiologie, nous avons décidé d’opérer la patiente par laparoscopie, après avoir obtenu le consentement éclairé de la patiente. Il n’y avait pas de maladie cardiopulmonaire sévère qui contre-indique la laparoscopie, définie par des antécédents d’insuffisance cardiaque, d’infarctus du myocarde, d’angine instable ou de maladie obstructive pulmonaire mal contrôlée ou contre-indiquant une position de Trendelenburg prolongée .

La biopsie précédente du col de l’utérus a mis en évidence une dysplasie évolutive faible à élevée de l’exocervix, une métaplasie malpighienne et une dysplasie élevée de l’épithélium de surface de l’endocervix, une cervicite ulcérative chronique et une infection par le virus du papillome.

L’échographie abdominale a identifié une malformation de la vésicule biliaire avec de multiples images hyperéchogènes jusqu’à 30 mm de diamètre. Le scanner de l’abdomen et du bassin était normal.

Le patient a subi une anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Une sonde de Foley a été insérée pour assurer le drainage de la vessie tout au long de l’opération. La patiente étant en position gynécologique, après avoir insufflé le pneumopéritoine à une pression de 12 à 14 mmHg, nous avons inséré 5 trocarts : trocart ombilical optique de 11 mm, trocart sus-pubien de 11 mm, 5,5 mm dans le bord latéral du rectus abdominis droit, 11 mm dans la même position du côté gauche pour la pince Ligasure et 5.5 mm sous le rebord costal droit sur la ligne médioclaviculaire (Figure 1).

Le patient a été positionné en position anti-Trendelenburg et nous avons réalisé l’inspection de la cavité péritonéale. Le laparoscope a été positionné dans le trocart gauche de 11 mm et nous avons utilisé pour la dissection le trocart ombilical de 11 mm, et pour l’exposition de la vésicule biliaire nous avons utilisé le trocart de 5,5 mm sous le rebord costal droit sur la ligne médioclaviculaire et le 5,5 mm dans le bord latéral du rectus abdominis droit. Nous avons commencé par une cholécystectomie laparoscopique rétrograde (LC) et un drainage sous-hépatique, puis la vésicule biliaire a été insérée dans un endobag et abandonnée près du foie. Le patient a ensuite été repositionné en position de Trendelenburg. Nous avons commencé par la partie gauche, en sectionnant les adhérences entre le côlon sigmoïde et le ligament utéro-ovarien, exposant le ligament rond. L’utérus est maintenu crânialement et antérieurement, de façon à être opposé au côté qui sera opéré.

La LH, sans utiliser de manipulateur utérin, a commencé par la section progressive des ligaments ronds, plan à plan, avec la pince de Ligasure à environ 3 cm de la paroi pelvienne. Il est important d’éviter la coagulation du ligament rond près de l’utérus en raison d’une hémorragie plus importante. Les uretères ont été visualisés par voie transpéritonéale (figure 2).

Afin de préserver les annexes, la coagulation et la section sont réalisées en proximal des trompes de Fallope et du ligament utéro-ovarien. La dissection continue postérieurement sur le ligament large, en prenant soin de ne pas couper les vaisseaux du pédicule utérin.

La visualisation d’une couleur bleu-gris dans le feuillet péritonéal indique qu’il existe une structure avasculaire sans aucun élément anatomique derrière.

Après avoir coupé le feuillet postérieur du ligament large, l’annexe reste pédiculée et l’uretère est tenu à l’écart, car il est mobilisé avec le péritoine. Le premier assistant doit fixer l’annexe et appliquer une traction dans une direction opposée au ligament lombo-ovarien .

Le péritoine est sectionné avec la pince de Ligasure jusqu’aux ligaments utéro-sacrés. Puis le pédicule utérin est traité également avec la pince de Ligasure. Nous avons répété les étapes précédentes de la même manière des deux côtés.

La traction crâniale et postérieure de l’utérus a été réalisée afin d’exposer le fond du sac vésico-utérin. Avec une pince atraumatique de 5,5 mm, l’assistant élève doucement le péritoine avec la vessie, afin d’éviter les lésions lors de la dissection de l’espace vésico-utérin, permettant d’ouvrir le plan vésico-vaginal et de sectionner les ligaments vésico-utérins (figure 3).

Nous avons utilisé la pince de Ligasure de 10 mm pour coaguler les pédicules utérins, près de l’utérus.

Après l’identification du col de l’utérus, nous avons disséqué le tiers proximal du vagin dans l’espace anatomique entre la vessie et le vagin et réalisé l’incision de la partie antérieure et postérieure du vagin avec le crochet d’électrocautérisation .

Avant la perte du pneumopéritoine, une pince laparoscopique de Babcock est introduite dans le vagin pour extraire l’utérus avec les ovaires et l’endobag avec la vésicule biliaire.

A ce moment nous avons assuré l’hémostase et nous avons réalisé la suture vaginale avec des fils résorbables 0 séparés, en deux couches muco-muqueuse et séro-séreuse, par la voie vaginale. Une vue de contrôle laparoscopique a été réalisée après avoir recréé le pneumopéritoine et nous avons utilisé le drainage de l’espace de Douglas.

Le temps opératoire a été de 125 minutes entre la dissection du triangle de Calot et la suture de la manchette vaginale. Il n’y a pas eu de complications intra ou postopératoires. La patiente a reçu une antibiothérapie prophylactique après l’intervention et a eu une prophylaxie antithrombotique avec de l’héparine de bas poids moléculaire pendant 1 semaine à partir du jour de l’opération, puis avec des anticoagulants oraux et des antalgiques. L’évolution postopératoire a été sans incident sous traitement. La patiente est sortie de l’hôpital 7 jours après l’intervention chirurgicale.

Le résultat de l’examen histopathologique était un carcinome du col de l’utérus « in situ » avec extension intraglandulaire, sans aspects de micro invasion, mais avec la présence d’une métastase de cancer du sein et d’une cholécystite lithiasique ulcérative chronique.