Utrata żywego mięśnia sercowego w wyniku zamknięcia tętnicy wieńcowej. Do zawału lub związanych z nim zespołów chorobowych (ostry zespół wieńcowy lub niestabilna dławica piersiowa) dochodzi zwykle w wyniku pęknięcia blaszki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej, a powstający skrzep blokuje uszkodzone naczynie krwionośne. Następuje utrata perfuzji tkanki mięśniowej, która znajduje się poniżej zablokowanej tętnicy. Jeśli przepływ krwi nie zostanie przywrócony w ciągu kilku godzin, mięsień sercowy obumiera. Synonim: zawał serca
Ostry zawał serca dotyka 1,1 mln osób rocznie, a ok. 350 tys. z nich umiera. Prawdopodobieństwo zgonu z powodu zawału serca zależy od stanu zdrowia pacjenta, od tego, czy występują arytmie, takie jak migotanie komór lub częstoskurcz komorowy, oraz od tego, jak szybko pacjent szuka pomocy medycznej i otrzymuje odpowiednie leczenie (takie jak leki trombolityczne, angioplastyka, leki przeciwpłytkowe, beta-blokery i intensywne monitorowanie elektrokardiograficzne). Patrz: ilustracja; zaawansowana pomoc kardiologiczna; miażdżyca; zatrzymanie akcji serca; nagła śmierć
Etiologia
Potwierdzonymi czynnikami ryzyka zawału serca są: palenie tytoniu, cukrzyca, nieprawidłowo wysoki poziom cholesterolu, wysokie ciśnienie krwi, płeć, zaawansowany wiek, otyłość, brak aktywności fizycznej, przewlekła choroba nerek, zawał serca w rodzinie w młodym wieku oraz utrata albumin w moczu. Niektóre badania sugerują, że wysoki poziom białka C-reaktywnego i inne warunki mogą również prowadzić do zwiększonego ryzyka.
Objawy
Klasyczne objawy zawału serca u mężczyzn to stopniowy początek bólu lub ucisku, odczuwany najintensywniej w centrum klatki piersiowej, promieniujący do szyi, szczęki, barków lub ramion i trwający dłużej niż pół godziny. Ból jest zwykle tępy lub ciężki, a nie ostry lub kłujący i często towarzyszy mu utrudnione oddychanie, nudności, wymioty i obfite pocenie się. Objawy kliniczne są jednak bardzo zróżnicowane, a odrębne prezentacje obserwuje się u kobiet i osób starszych, u których np. niewyjaśniona duszność jest często podstawowym objawem. Wielu pacjentów może pomylić objawy z niestrawnością, gazami jelitowymi lub bólami mięśniowymi. Około jedna trzecia wszystkich zawałów serca jest niema klinicznie, a prawie połowa przebiega z nietypowymi objawami. Często pacjenci cierpiący na MI mieli dusznicę bolesną przez kilka tygodni wcześniej i po prostu nie rozpoznali tego.
Diagnostyka
Zgodny wywiad związany albo z uniesieniem odcinka (na 12-odprowadzeniowym elektrokardiogramie) lub z podwyższonym stężeniem we krwi enzymów mięśnia sercowego, takich jak troponiny lub kinaza kreatynowa, może ustalić rozpoznanie. Uniesienie odcinka ST o więcej niż 1 mm powyżej linii podstawowej w co najmniej dwóch sąsiadujących odprowadzeniach przedsercowych lub dwóch sąsiadujących odprowadzeniach kończynowych sugeruje uszkodzenie mięśnia sercowego. Zawały mięśnia sercowego o takim obrazie znane są jako zawały z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Stwierdzenie tego objawu wskazuje zwykle na znaczne uszkodzenie mięśnia w obszarze zawału, gorsze rokowanie i częstsze występowanie powikłań (arytmii, wstrząsu kardiogennego) niż w przypadku zawału bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI). Diagnostyka różnicowa bólu w klatce piersiowej musi być zawsze starannie rozważona, ponieważ inne poważne choroby, takie jak zatorowość płucna, zapalenie osierdzia, rozwarstwienie aorty, pęknięcie przełyku, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie przełyku lub pęknięcie śledziony mogą imitować zawał serca.
Leczenie
Zawał serca jest medycznym stanem nagłym; nie należy zwlekać z rozpoznaniem i leczeniem. Osoby, u których wystąpią objawy sugerujące zawał, powinny zostać pouczone o konieczności natychmiastowego wezwania pogotowia ratunkowego oraz o konieczności żucia i połykania aspiryny. Tlen jest podawany w dawce 4 L/min, gdy tylko jest dostępny. Przez pierwsze kilka minut po przyjęciu zbiera się wywiad, nawet podczas wykonywania 12-odprowadzeniowego EKG i pobierania krwi w celu oznaczenia biomarkerów. Podwyższenie stężenia troponin sercowych może nastąpić dopiero po 4 lub więcej godzinach od wystąpienia objawów. Jeśli u pacjenta występuje hipotensja lub wstrząs kardiogenny, w prawostronnych odprowadzeniach EKG ocenia się, czy nie ma zawału prawej komory. Zakłada się dostęp dożylny wraz z ciągłym monitorowaniem pracy serca, a leki (które mogą obejmować aspirynę żutą, heparyny lub inne leki hamujące agregację płytek krwi, nitroglicerynę, dożylną morfinę i beta-blokery) podaje się zgodnie z zaleceniami. Ból ocenia się w skali intensywności od 1 do 10, a morfinę w dawce od 2 do 10 mg podaje się dożylnie, podając kolejne dawki od 2 do 8 mg co 5 do 15 minut, aż do uzyskania ulgi. Beta-blokery (takie jak metoprolol lub atenolol) zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co pomaga ograniczyć ilość uszkodzeń mięśnia sercowego. Jeśli u pacjenta występuje nadciśnienie tętnicze lub tachyarytmia, należy podać dożylnie beta-bloker, o ile nie ma przeciwwskazań. U pacjentów ze STEMI, którzy dotrą do szpitala w ciągu 6 godzin od wystąpienia objawów, stosuje się leczenie fibrynolityczne lub przezskórną interwencję wieńcową (PCI). Celem leczenia fibrynolitycznego jest 30 minut od początku objawów (od drzwi do igły), a w przypadku PCI 90 minut (od drzwi do napełnienia balonu). Bezwzględnym przeciwwskazaniem do terapii fibrynolitycznej jest wcześniejszy krwotok śródczaszkowy lub udar niedokrwienny mózgu w ciągu 3 miesięcy (nowotwór złośliwy wewnątrzczaszkowy), aktywne krwawienie lub zaburzenia krwawienia (z wyjątkiem miesiączki), istotny zamknięty uraz głowy lub twarzy w ciągu 3 miesięcy (znane zmiany strukturalne naczyń mózgowych) oraz podejrzenie rozwarstwienia aorty. Bezpośrednim celem jest reperfuzja, którą zwykle najlepiej osiągnąć za pomocą angioplastyki balonowej i wewnątrznaczyniowego wszczepiania stentów, chociaż w przypadku niepowodzenia PCI może być konieczna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego. W ciągu 24 godzin od wystąpienia STEMI podaje się inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), aby zahamować układ renina-angiotensyna-aldosteron i zapobiec nadmiernej retencji płynów. Inhibitory ACE zapobiegają również przekształcaniu angiotensyny I w angiotensynę II (silny czynnik zwężający naczynia krwionośne), zmniejszając w ten sposób obciążenie następcze, co pomaga zapobiegać niewydolności serca.
W zawale powikłanym obrzękiem płuc podaje się leki moczopędne, a w celu zwiększenia rzutu serca może być konieczna infuzja dobutaminy. Ścisła kontrola glikemii (utrzymywanie stężenia cukru we krwi poniżej 150 mg/dl, a najlepiej w zakresie prawidłowym) zmniejsza śmiertelność w ostrym zawale serca. Hipotensja i zapaść krążeniowa często występują u chorych z istotnym zawałem prawej komory serca, dlatego w celu optymalizacji obciążenia wstępnego lewej komory podaje się płyny. Jeśli to się nie uda, chory z zawałem RV będzie wymagał wsparcia inotropowego, korekcji bradykardii i działań mających na celu uzyskanie synchronizacji przedsionkowo-komorowej (kardiowersja w przypadku migotania przedsionków itp.). U pacjentów z komorowymi zaburzeniami rytmu serca może być konieczna defibrylacja lub kardiowersja, infuzja lidokainy, wazopresyny, amiodaronu lub innych leków. Pacjenci z anemią (hematokryt poniżej 30 lub aktywnie krwawiący) odnoszą korzyści z przetoczeń krwi (koncentratu krwinek czerwonych).
Dzięki współczesnej opiece około 95% pacjentów z ostrym zawałem serca, którzy dotrą do szpitala na czas, przeżyje. Pacjentów tych kieruje się do terapeutów ds. żywienia, aby nauczyli się stosować dietę niskotłuszczową i niskocholesterolową, oraz do programów rehabilitacji kardiologicznej w celu treningu fizycznego, zaprzestania palenia tytoniu i wsparcia psychospołecznego.
Opieka nad pacjentem
Ostry dyżur: Przy przyjęciu do szpitala wszystkie procedury diagnostyczne i lecznicze są krótko wyjaśniane w celu zmniejszenia stresu i niepokoju. Ciągłe monitorowanie elektrokardiograficzne jest stosowane w celu identyfikacji zmian w rytmie serca, częstości i przewodnictwie. Lokalizacja, promieniowanie, jakość, nasilenie i częstotliwość bólu w klatce piersiowej są dokumentowane i łagodzone za pomocą dożylnej morfiny. Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem terapii przeciwpłytkowej, przeciwzakrzepowej i fibrynolitycznej. W codziennych odstępach czasu monitoruje się pełną morfologię krwi, czas protrombinowy i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji. Miejsca wkłuć są oceniane pod kątem krwawienia. Równowaga płynów i stan płuc są ściśle monitorowane pod kątem objawów zatrzymania i przeciążenia płynami. Osłuchiwany jest szmer oddechowy w poszukiwaniu trzasków (które mogą ustąpić po odkaszlnięciu pacjenta, jeśli są spowodowane niedodmą, lub które mogą wskazywać na obrzęk płuc, jeśli nie występują). Osłuchiwane są dźwięki serca w poszukiwaniu szmerów galopowych S3 lub S4 lub nowych szmerów sercowych. Opieka nad pacjentem i inne czynności powinny być tak zorganizowane, aby umożliwić okresy nieprzerwanego odpoczynku. Środki zmiękczające stolec są przepisywane, aby zapobiec cedzeniu podczas defekacji, co może powodować stymulację nerwów błędnych i zwolnienie akcji serca. Pończochy przeciwzakrzepowe pomagają zapobiegać wenostazie i zakrzepicy żył głębokich. Wsparcie emocjonalne jest udzielane w celu zmniejszenia stresu i niepokoju. U pacjentów z zawałem serca często występują zaburzenia adaptacyjne i depresja, a pacjent i jego rodzina otrzymują pomoc w radzeniu sobie z tymi uczuciami. Wyjaśniane są testy wysiłkowe, koronarografia, procedury obrazowania serca, techniki reperfuzji i inne interwencje. Pacjent otrzymuje pomoc w radzeniu sobie ze zmianami stanu zdrowia i samoakceptacji.
Obsługa ambulatoryjna: Rehabilitacja kardiologiczna rozpoczyna się, gdy tylko pacjent jest stabilny fizjologicznie. Celem rehabilitacji kardiologicznej jest wprowadzenie przez pacjenta zdrowego stylu życia, który zminimalizuje ryzyko wystąpienia kolejnego zawału. Ruch jest powoli zwiększany, a przed wypisem ze szpitala może zostać zlecony test na bieżni ruchomej w celu określenia tolerancji wysiłku fizycznego i ryzyka wystąpienia zawału serca w przyszłości. Pacjenci są uczeni nie tylko mierzenia tętna, ale także oceny reakcji na wysiłek fizyczny pod względem zmęczenia, łatwości oddychania i odczuwanego obciążenia pracą. Po wypisie ze szpitala ćwiczenia są powoli zwiększane, najpierw pod ścisłym nadzorem rehabilitacji kardiologicznej, a następnie w sposób bardziej samodzielny. Pacjent otrzymuje również informacje na temat diety o niskiej zawartości tłuszczów nasyconych, niskim poziomie cholesterolu i niskiej kaloryczności, takiej jak plan żywieniowy DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), wznowienia aktywności seksualnej, pracy i innych czynności. Pacjent jest informowany o pożądanych i niepożądanych działaniach wszystkich leków: terapia aspiryną jest zwykle przepisywana jako stałe leczenie przeciwpłytkowe (z lub bez klopidogrelu), ale pacjenci powinni być ostrzeżeni o ryzyku krwawienia i zalecane jest unikanie produktów zawierających ibuprofen, który blokuje działanie przeciwpłytkowe aspiryny. Zaprzestanie palenia tytoniu jest ważnym czynnikiem zapobiegającym wystąpieniu zawału serca w przyszłości. Wysokie ciśnienie krwi, otyłość, niekorzystny poziom cholesterolu i cukrzyca również powinny być starannie kontrolowane, aby pomóc w zapobieganiu przyszłym zawałom. Spożycie alkoholu powinno być ograniczone do 1 drinka dziennie (kobiety), 2 drinków dziennie (mężczyźni). Pacjentom i ich rodzinom stwarza się możliwość podzielenia się odczuciami i uzyskania realistycznego uspokojenia w związku z powszechnymi obawami.