Stan przedrzucawkowy, rzucawka i nadciśnienie indukowane ciążą

I. Co każdy lekarz powinien wiedzieć.

Stan przedrzucawkowy to zespół objawów o nieznanej etiologii występujący w ciąży u ludzi. Charakteryzuje się pojawieniem się nadciśnienia tętniczego i białkomoczu po 20 tygodniu ciąży i może obejmować wiele układów narządowych. Chociaż ciężki stan przedrzucawkowy i rzucawka są rzadkie, mogą być katastrofalne w skutkach i są jedną z głównych przyczyn śmierci matek oraz w znacznym stopniu przyczyniają się do przedwczesnych porodów. Od 50.000 do 75.000 (14%) zgonów matek na świecie jest spowodowanych stanem przedrzucawkowym i rzucawką. Ostatecznym leczeniem choroby jest usunięcie płodu i łożyska. Położnik powinien być głównym klinicystą prowadzącym pacjentkę w stanie przedrzucawkowym lub rzucawkowym, ponieważ są to choroby położnicze.

II. Potwierdzenie diagnostyczne: Are You Sure Your Patient Has Pre-eclampsia, Eclampsia or Gestational Hypertension?

Pre-eclampsia jest definiowana jako nowe nadciśnienie i białkomocz po 20 tygodniu ciąży. Podwyższone ciśnienie krwi (140 / 90 milimetrów rtęci lub więcej) i białkomocz (300 miligramów / 24 godziny lub więcej) u kobiety z wcześniej prawidłowym ciśnieniem krwi spełnia kliniczne kryteria diagnostyczne. Aby spełnić definicję stanu przedrzucawkowego, ciśnienie krwi musi być podwyższone przy dwóch oddzielnych okazjach, w odstępie co najmniej 6 godzin, ale w ciągu 7 dni.

Stan przedrzucawkowy jest definiowany jako rozwój uogólnionych napadów toniczno-klonicznych nie spowodowanych inną przyczyną u kobiety ze stanem przedrzucawkowym.

Nadciśnienie ciążowe jest diagnozą i jest definiowane jako nowe podwyższenie ciśnienia krwi (140/90 mmHg lub większe) bez białkomoczu po 20 tygodniu ciąży (wcześniej znane jako nadciśnienie indukowane ciążą). Jeśli nadciśnienie nie rozwinie się do stanu przedrzucawkowego w czasie porodu i ustąpi do 12 tygodnia po porodzie, określa się je jako nadciśnienie przejściowe. Jeśli nadciśnienie utrzymuje się dłużej niż 12 tygodni po porodzie, określa się je jako nadciśnienie przewlekłe.

A. Historia część I: Rozpoznawanie wzorców

Wczesne rozpoznanie stanu przedrzucawkowego jest niezwykle istotne, ponieważ pozwala na odpowiednie postępowanie, które zmniejszy progresję do stanu przedrzucawkowego z ciężkimi objawami i rzucawki, a w rezultacie zmniejszy zachorowalność i śmiertelność matek i płodów. Dlatego też, położnicy powinni zawsze mieć wysoki wskaźnik podejrzeń co do rozpoznania stanu przedrzucawkowego, jeśli rodząca w terminie z prawidłowym ciśnieniem krwi we wczesnej ciąży zgłasza się na wizytę przedporodową z nowym podwyższeniem ciśnienia krwi do lub powyżej 140 / 90 mmHg. Ważne jest, aby wywiad i badanie fizykalne były specyficzne dla oznak i objawów stanu przedrzucawkowego.

Pomimo, że rodząca może być bezobjawowa, typowe oznaki i objawy stanu przedrzucawkowego to: nadmierny przyrost masy ciała (ponad 5 funtów w ciągu tygodnia), narastający nieuzależniony obrzęk (obrzęk dłoni i twarzy), nieostre widzenie i uporczywy ból głowy. Jednakże, stan przedrzucawkowy może być związany z niespecyficznymi objawami, takimi jak złe samopoczucie, nudności i wymioty, ból w nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie.

Większość przypadków stanu przedrzucawkowego występuje w 37 tygodniu ciąży lub później (późny początek), ale 10% występuje w wieku ciążowym poniżej 34 tygodni (wczesny początek). Istnieje wiele dowodów na to, że istnieje odrębna etiologia dla stanu przedrzucawkowego o wczesnym i późnym początku. Postuluje się, że stan przedrzucawkowy o wczesnym początku jest uwarunkowanym łożyskowo zaburzeniem płodowym, którego skutkiem jest nieprawidłowy przepływ przez tętnicę maciczną i ograniczenie wzrostu płodu, co prowadzi do złych wyników matczynych i płodowych. W przeciwieństwie do tego, stan przedrzucawkowy o późnym początku jest zaburzeniem matczynym wynikającym z konstytucjonalnego stanu matki i często wiąże się z prawidłowym łożyskiem, prawidłowym wzrostem płodu, a co za tym idzie, lepszymi wynikami matczynymi i noworodkowymi.

Należy zauważyć, że stan przedrzucawkowy może manifestować się jako zespół (w tym nadciśnienie tętnicze i białkomocz z lub bez zaburzeń wielosystemowych matki i/lub zaburzeń ograniczających wzrost płodu). Stan przedrzucawkowy dzieli się dalej na stan przedrzucawkowy bez ciężkich objawów i stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami. Stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami jest rozpoznawany w przypadku obecności któregokolwiek z poniższych parametrów:

• Podwyższenie ciśnienia skurczowego krwi o 160 mm Hg lub wyższego lub ciśnienia rozkurczowego krwi o 110 mm Hg lub wyższego podczas gdy pacjentka jest w stanie spoczynku w dwóch oddzielnych okazjach w odstępie co najmniej 4 godzin

• Utrzymujący się nowy-początek bólu głowy lub inne objawy zaburzeń mózgowych lub zaburzeń widzenia

• Obrzęk płuc

• Ból w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie, który jest silny, nie może być przypisany do innej diagnozy i jest oporny na leczenie

• Thrombocytopenia (liczba płytek krwi poniżej 100 000 komórek/mikrolitr)

• Aminotransferaza alaninowa (ALT) i aminotransferaza asparaginianowa (AST) podwyższone ponad dwukrotnie powyżej wartości wyjściowej

• Kreatynina w surowicy powyżej 1.1 miligram/decylitr (mg/dL) lub dwukrotnie wyższa niż wyjściowa

Stan przedrzucawkowy uważa się za pozbawiony ciężkich cech w przypadku braku powyższych parametrów. Niestety, stan przedrzucawkowy bez ciężkich objawów może dość szybko przekształcić się w stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami, dlatego też pacjentka musi być uważnie monitorowana pod kątem postępu choroby.

Innym wariantem ciężkiego stanu przedrzucawkowego jest zespół HELLP (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Platelets). Zespół HELLP charakteryzuje się dużą zmiennością objawów. Około 12 do 18% kobiet z zespołem HELLP ma prawidłowe ciśnienie krwi, a u 13% nie występuje białkomocz. U 30% kobiet zespół HELLP rozwija się po raz pierwszy w okresie połogu, u 52% w przedwczesnym wieku ciążowym, a u 18% w ciąży terminowej. Chociaż przebieg zespołu HELLP może być bardzo zróżnicowany, do najczęstszych objawów należą: ból w prawym górnym kwadrancie lub nadbrzuszu, nudności i wymioty, niejasne objawy konstytucjonalne lub złe samopoczucie imitujące zespół wirusowy. Zespół HELLP może być rozpoznany na podstawie stwierdzenia podwyższonego poziomu dehydrogenazy mleczanowej (LDH), podwyższonego poziomu ALT i AST, podwyższonego poziomu bilirubiny pośredniej i niskiej liczby płytek krwi.

B. Historia Część 2: Częstość występowania

Dokładna częstość występowania stanu przedrzucawkowego jest niejasna, chociaż uważa się, że komplikuje on około 5-8% wszystkich ciąż. Stan przedrzucawkowy jest częściej spotykany w pierwszej ciąży. Inne czynniki ryzyka rozwoju stanu przedrzucawkowego to przewlekłe nadciśnienie, choroby nerek, otyłość, cukrzyca, trombofilia, zaburzenia naczyniowe i tkanki łącznej, skrajny wiek matki (poniżej 15 i powyżej 35 roku życia) oraz afroamerykańskie pochodzenie etniczne. Rodzinny wywiad w kierunku stanu przedrzucawkowego, wcześniejsza ciąża powikłana stanem przedrzucawkowym, nadciśnieniem ciążowym lub ograniczeniem wzrostu płodu o nieznanej etiologii, ciąża wskaźnikowa z ciążą wielopłodową lub ciąża molowa zwiększają ryzyko rozwoju stanu przedrzucawkowego. Tylko nieliczne czynniki, takie jak palenie tytoniu i łożysko przedwczesne, zmniejszają ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego.

Badania sugerują komponent genetyczny w rozwoju stanu przedrzucawkowego, ponieważ bliscy krewni (córki i siostry) kobiet ze stanem przedrzucawkowym są bardziej narażeni na rozwój choroby. Badania bliźniąt również wskazują na pozytywną korelację między rodzeństwem. Co więcej, wydaje się, że kobiety z trombofilią mogą być predysponowane do rozwoju stanu przedrzucawkowego. Ponad 100 genów zostało przebadanych pod kątem ich związku ze stanem przedrzucawkowym. Jednakże, ponieważ stan przedrzucawkowy jest niezwykle złożoną chorobą, jest mało prawdopodobne, aby któryś z genów odgrywał znaczącą rolę w określaniu podatności.

C. Konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować stan przedrzucawkowy i rzucawka

Kilka stanów, włączając w to ostre stłuszczenie wątroby w ciąży, zakrzepową plamicę małopłytkową, zespół hemolityczno-mocznicowy, toczeń rumieniowaty układowy z toczniowym zapaleniem nerek, układowe wirusowe zapalenie wątroby i inne choroby wirusowe, mogą naśladować stan przedrzucawkowy. Rzadko, stan przedrzucawkowy nakłada się na jedną z tych chorób u pacjenta, czyniąc diagnozę jeszcze bardziej złożoną i trudną.

Wiele przyczyn napadów drgawkowych, włączając padaczkę, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, guzy mózgu i zakrzepicę żył mózgowych podczas późnej ciąży i okresu okołoporodowego może naśladować stan przedrzucawkowy.

D. Badanie fizykalne stanu przedrzucawkowego i rzucawki

W badaniu fizykalnym, ciśnienie krwi jest podwyższone do 140 / 90 mmHg lub powyżej przy dwóch różnych okazjach w odstępie co najmniej 4 godzin. U rodzącej może wystąpić nadmierny przyrost masy ciała w krótkim okresie czasu (więcej niż 5 funtów w ciągu tygodnia) i może wystąpić nagły wzrost obrzęku w obszarach nie zależnych (obrzęk twarzy, wokółoczodołowy i dłoni). W badaniu jamy brzusznej istotny może być ból w prawym górnym kwadrancie brzucha lub ból w nadbrzuszu. Opóźnienie wzrostu dna macicy jest podejrzane o ograniczenie wzrastania płodu lub oligohydramnios. Rozwój niepokoju, pobudliwości lub hiperrefleksji jest związany ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia napadów ekklamptycznych.

Pacjentki z ciężkim stanem przedrzucawkowym mogą wykazywać objawy ze strony narządów końcowych. Mogą one skarżyć się na objawy neurologiczne (ból głowy, zaburzenia widzenia, zmieniony stan psychiczny, ślepota spowodowana ślepotą korową lub uszkodzeniem naczyń siatkówki), objawy zajęcia wątroby (ból w nadbrzuszu lub prawym górnym kwadrancie brzucha), objawy obrzęku płuc (duszność), objawy niewydolności nerek (oliguria) lub dowody niedokrwistości hemolitycznej (osłabienie lub złe samopoczucie).

E. Jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

Pierwszym badaniem diagnostycznym jest pomiar ciśnienia krwi. Aby rozpoznać nadciśnienie w ciąży, należy uzyskać podwyższone ciśnienie 140/90 mm Hg lub większe przy dwóch różnych okazjach, w odstępie co najmniej 4 godzin, ale w ciągu 7 dni.

Należy zachować ostrożność, aby właściwie zmierzyć ciśnienie krwi. Prawidłowej wielkości mankiet musi być założony na prawym ramieniu na wysokości serca u pacjenta siedzącego (w warunkach ambulatoryjnych) lub w pozycji półleżącej (w warunkach szpitalnych). Nie zaleca się pomiaru ciśnienia krwi na ramieniu kobiety leżącej w pozycji lewostronnej, ponieważ ciśnienie krwi byłoby wtedy fałszywie obniżone. Pacjent powinien odpoczywać spokojnie przez 10 minut i powstrzymać się od palenia tytoniu lub spożywania kofeiny przez 30 minut przed dokonaniem pomiaru ciśnienia krwi. Ta sama technika powinna być stosowana podczas wszystkich pomiarów, aby zapewnić spójność odczytów. Ciśnienie rozkurczowe powinno być mierzone z dźwiękiem V Korotkoffa, jeśli tylko jest to możliwe. Jeśli nie jest on obecny, należy to odnotować i zastąpić go dźwiękiem Korotkoffa IV, chociaż oba dźwięki mogą być oddalone od siebie nawet o 10 mmHg. Można używać urządzeń automatycznych, o ile są one w stanie zarejestrować dźwięk Korotkoffa V, chociaż dokładniejszym urządzeniem jest sfigmomanometr rtęciowy.

Innym wymaganym badaniem diagnostycznym jest zebranie całego moczu w ciągu 24 godzin w celu określenia stopnia białkomoczu. Próg diagnostyczny dla stanu przedrzucawkowego wynosi 300 mg białka w 24-godzinnej zbiórce moczu. Zamiast 24-godzinnej zbiórki moczu na białko można zastosować punktowy wskaźnik białko/kreatynina na poziomie 0,3 mg/dl. Jeśli nie ma innej dostępnej alternatywy, to wartość odcięcia 1+ wskazuje na białkomocz diagnostyczny dla stanu przedrzucawkowego.

Te kryteria diagnostyczne (nadciśnienie i białkomocz) odnoszą się do większości kobiet ze stanem przedrzucawkowym. Jednakże, u niektórych kobiet stan przedrzucawkowy i rzucawka rozwijają się bez nadciśnienia lub białkomoczu, chociaż mogą one mieć inne oznaki i objawy lub nieprawidłowości laboratoryjne stanu przedrzucawkowego. Na przykład, rodząca ze stanem przedrzucawkowym może nie mieć podwyższonego ciśnienia krwi, ale może mieć objawy przecieku kapilarnego (takie jak białkomocz, wodobrzusze, obrzęk płuc) lub nieprawidłowości w wynikach badań laboratoryjnych sugerujące dysfunkcję wielonarządową. I odwrotnie, brak białkomoczu nie powinien wykluczać rozpoznania zespołu stanu przedrzucawkowego, szczególnie w przypadku nadciśnienia ciążowego z utrzymującymi się objawami i nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych. Ostatnio, przy braku białkomoczu, nowo pojawiające się nadciśnienie wraz z wymienionymi objawami (trombocytopenia, podwyższone enzymy wątrobowe, podwyższone stężenie kreatyniny w surowicy, objawy mózgowe i obrzęk płuc) zostały uznane za stan przedrzucawkowy o ciężkim przebiegu.

Jakie badania laboratoryjne powinny być zlecone w celu ustalenia rozpoznania? Jak należy interpretować wyniki?

Nowe nadciśnienie tętnicze u kobiety w ciąży powinno być ocenione za pomocą: pełnej morfologii krwi (CBC), stężenia ALT i AST w surowicy, kreatyniny w surowicy, stężenia kwasu moczowego w surowicy oraz 24-godzinnej zbiórki moczu na obecność białka. W przypadku podejrzenia zespołu HELLP zaleca się dodatkowo wykonanie rozmazu obwodowego, oznaczenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) i bilirubiny pośredniej w surowicy. Profil koagulacyjny składający się z czasu protrombinowego (PT), czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) i fibrynogenu nie jest wskazany, chyba że liczba płytek krwi jest mniejsza niż 100,000 komórek/mikrolitr
lub istnieją dowody na krwawienie.

Znalezienie co najmniej 300 mg białka w 24-godzinnej zbiórce moczu spełnia laboratoryjne kryteria rozpoznania stanu przedrzucawkowego. W aktualnym piśmiennictwie istnieją rozbieżności co do wartości progowych wskazujących na zajęcie narządów końcowych w stanie przedrzucawkowym z ciężkimi objawami lub zespole HELLP. Ogólnie, akceptowane wartości są następujące:

Zmiany hematologiczne:

• Nieprawidłowy rozmaz krwi obwodowej (schistocyty, komórki grzebiące lub bąblowce)

• Bilirubina pośrednia >1.2 mg/dl

• Liczba płytek krwi <100 000 komórek/mikrolitr

• Niska haptoglobina w surowicy

• Zakrzepica wewnątrznaczyniowa (DIC): małopłytkowość, fibrynogen w osoczu < 300 mg/dl, produkty rozpadu fibryny powyżej 40 mg/ml.

• LDH >600 jednostek międzynarodowych/litr (IU/L)

Zaburzenia czynności wątroby:

• Kreatynina w surowicy >1,1 mg/dl lub dwukrotność wyjściowej kreatyniny w surowicy

Zaburzenia czynności wątroby:

• Serum AST i ALT > 72 IU/L

Uwaga, masywny białkomocz >5 gramów/ 24 godziny nie jest już kryterium diagnostycznym dla stanu przedrzucawkowego z ciężkimi cechami, ponieważ ostatnio stwierdzono, że ciężki stopień białkomoczu nie jest związany z gorszymi wynikami matczynymi i noworodkowymi.

Jakie badania obrazowe powinny być zlecone, aby pomóc w ustaleniu rozpoznania? Jak należy interpretować ich wyniki?

Niezbędne jest wykonanie badania ultrasonograficznego w celu oceny wzrostu płodu i objętości płynu owodniowego oraz testu niestresowego (NST) w celu oceny dobrostanu płodu. W przypadku rozpoznania ograniczenia wzrostu płodu należy wykonać ultrasonograficzną ocenę dopplerowską tętnicy pępowinowej w celu wykluczenia niewydolności maciczno-łożyskowej.

W niektórych sytuacjach po napadzie ekklamptycznym badania obrazowe u matki mogą obejmować tomografię komputerową (CT) lub rezonans magnetyczny (MRI) głowy. Badania te mogą wykazać zespół tylnej odwracalnej encefalopatii u kobiet ze stanem eklampsji. W około 50% przypadków rzucawki, CT i MRI mogą wykazać obrzęk i zawał w przyśrodkowej podkorowej istocie białej i przyległej istocie szarej. Wyniki badań obrazowych mózgu w rzucawce są podobne do tych obserwowanych w encefalopatii nadciśnieniowej.

Badania obrazowe nie są konieczne do postawienia diagnozy u większości kobiet z rzucawką. Wskazaniem do wykonania badań obrazowych mózgu są ogniskowe deficyty neurologiczne lub przedłużająca się śpiączka, w których należy wykluczyć inne procesy poddające się leczeniu (krwotok lub nieprawidłowości wymagające interwencji medycznej lub chirurgicznej). Kobiety z nietypową postacią rzucawki, przed 20 tygodniem lub ponad 48 godzin po porodzie, a także z rzucawką oporną na leczenie siarczanem magnezu mogą również skorzystać z badań obrazowych w celu ułatwienia diagnostyki. Niestety nie ma patognomonicznych wyników badań obrazowych dla stanu przedrzucawkowego.

F. Nadmiernie wykorzystywane lub „marnowane” badania diagnostyczne związane z tym rozpoznaniem.

• Profil koagulacyjny nie jest przydatny, chyba że liczba płytek krwi jest mniejsza niż 100 000 komórek/mikrolitr lub istnieją dowody krwawienia.

• Mocz, choć wygodniejszy, nie jest wiarygodny w diagnostyce białkomoczu i nie powinien być stosowany w diagnostyce, gdy dostępne są inne metody.

• Podwyższenie hematokrytu i wysoki poziom kwasu moczowego w surowicy zwiększają podejrzenie stanu przedrzucawkowego, ale nie powinny być stosowane w diagnostyce stanu przedrzucawkowego.

• Nie ma patognomonicznych odchyleń w elektroencefalogramie (EEG) u kobiet z rzucawką, mimo że u większości pacjentek są one nieprawidłowe.

• Punkcja lędźwiowa nie odgrywa żadnej roli w diagnostyce i leczeniu rzucawki.

• Nie ma patognomonicznych wyników tomografii komputerowej ani rezonansu magnetycznego w rzucawce, a badania obrazowe nie są konieczne w diagnostyce i leczeniu, z wyjątkiem atypowej rzucawki, rzucawki opornej na leczenie siarczanem magnezu, obecności ogniskowego deficytu neurologicznego lub przedłużającej się śpiączki.

• Powtarzanie 24-godzinnej zbiórki moczu w kierunku białkomoczu nie jest wymagane po postawieniu rozpoznania stanu przedrzucawkowego, ponieważ nasilenie białkomoczu nie jest już kryterium ciężkich cech stanu przedrzucawkowego.

III. Celem postępowania u pacjentki ze stanem przedrzucawkowym jest przyspieszenie porodu płodu (ponieważ łożysko jest proponowanym źródłem choroby) bez znacznej zachorowalności matki lub płodu/noworodka, z nadzieją powrotu matki do wyjściowego stanu zdrowia po porodzie.

Wiek ciążowy i ciężkość choroby mają wpływ na postępowanie u kobiety ze stanem przedrzucawkowym. Należy zachować równowagę pomiędzy ryzykiem dla matki związanym z procesem chorobowym podczas kontynuacji ciąży a ryzykiem dla płodu związanym z niedojrzałością płuc, ponieważ poród jest jedynym sposobem na wyleczenie stanu przedrzucawkowego. Wskazana jest wstępna ocena w warunkach szpitalnych w celu określenia stopnia zaawansowania procesu chorobowego. Ogólne cele postępowania obejmują kontrolę ciśnienia krwi i zapobieganie napadom w ciężkiej postaci choroby, podawanie kortykosteroidów w ciąży poniżej 37 tygodni (w przewidywaniu ryzyka przedwczesnego porodu) oraz ścisłe monitorowanie stanu matki i płodu pod kątem progresji do ciężkiej postaci choroby.

A. Natychmiastowe postępowanie.

Do czasu określenia ciężkości choroby i ustalenia dobrostanu płodu zaleca się ocenę stanu pacjentki w stanie przedrzucawkowym w warunkach szpitalnych. Wstępna ocena powinna obejmować następujące elementy:

Ocena płodu:

• Testy niestresowe w celu określenia dobrostanu płodu

• Ocena ultrasonograficzna w kierunku wzrostu płodu, w tym badanie objętości płynu owodniowego

• Badania doplerowskie tętnicy pępowinowej w przypadku stwierdzenia ograniczenia wzrostu płodu

Ocena matki:

• Historia i badanie przedmiotowe ze szczególnym uwzględnieniem dowodów na zajęcie narządów końcowych

• Określenie ciśnienia tętniczego krwi

• 24-godzinna zbiórka moczu w kierunku białka lub stosunku białka i kreatyniny

• Badanie krwi: Morfologia z liczbą płytek krwi, AST, ALT i poziomem kreatyniny

• LDH, bilirubina pośrednia, haptoglobina i rozmaz obwodowy są dodawane, jeśli podejrzewa się zespół HELLP

W celu określenia ciężkości procesu chorobowego i zajęcia narządów końcowych przeprowadza się ocenę stanu matki i płodu, co klasyfikuje pacjentkę jako chorą na stan przedrzucawkowy z ciężkimi cechami. Plan postępowania zależy od tego, czy pacjentka ma ciężkie cechy stanu przedrzucawkowego.

Po tej wstępnej ocenie, jeśli pacjentka spełniała diagnozę nadciśnienia ciążowego lub stanu przedrzucawkowego, postępowanie w kierunku porodu jest wskazane, jeśli pacjentka jest w wieku ciążowym 37 tygodni lub później. Jednak poród jest również wskazany, jeśli pacjentka jest w 34 tygodniu ciąży lub później, ale występują u niej następujące powikłania:

• Pęknięcie błon owodniowych

• Postępujący aktywny poród

• Nieprawidłowe badanie płodu (jeśli wynik profilu biofizycznego utrzymuje się na poziomie 6/10 lub niższym)

.

• Zahamowanie wzrostu płodu poniżej 5. percentyla dla wieku ciążowego

• Podejrzenie przerwania łożyska

• Występowanie ciężkich cech stanu przedrzucawkowego

Zarządzanie stanem przedrzucawkowym bez ciężkich cech i w przypadku braku ciężkich cech stanu przedrzucawkowego.

Stan przedrzucawkowy bez ciężkich cech i łagodne nadciśnienie ciążowe przed 37 tygodniem jest zwykle prowadzony w sposób wyczekujący, aby umożliwić dojrzewanie płodu in-utero. Kortykosteroidy są podawane w celu zwiększenia dojrzałości płuc płodu u pacjentek, u których stan przedrzucawkowy wystąpił przed 37 tygodniem. Po wstępnym okresie oceny w szpitalu można rozważyć leczenie ambulatoryjne stabilnej i zgodnej z zaleceniami rodzącej w przedwczesnej ciąży (< 37 tygodni), jeśli wyniki oceny płodu i matki są uspokajające i zgodne z łagodnym nadciśnieniem ciążowym lub stanem przedrzucawkowym bez ciężkich cech.

Odpoczynek na łóżku nie jest konieczny i może zwiększać ryzyko zakrzepowo-zatorowe i zanik mięśni, ale zmniejszenie aktywności może być korzystne w postępowaniu w przypadku stanu przedrzucawkowego bez cech ciężkości i łagodnego nadciśnienia ciążowego. Nie ma ograniczeń dietetycznych dotyczących spożycia płynów czy sodu. W warunkach ambulatoryjnych należy zachować wysoki poziom nadzoru, ponieważ uważna obserwacja może wykryć wczesne oznaki progresji choroby, a kobiety ze stanem przedrzucawkowym bez ciężkich cech mogą w ciągu kilku dni przejść w ciężki stan przedrzucawkowy. Ponowna hospitalizacja jest wskazana w przypadku pogorszenia stanu matki lub płodu.

Podczas leczenia ambulatoryjnego stanu przedrzucawkowego bez ciężkich cech, stan matki i płodu są monitorowane. Pacjentka jest instruowana o codziennym liczeniu ruchów płodu. Pacjentka powinna wracać do gabinetu na cotygodniową ocenę ciśnienia tętniczego i NST, cotygodniową ocenę objętości płynu owodniowego i cotygodniowe badania krwi (w tym morfologia z liczbą płytek krwi, AST, ALT i kreatynina w surowicy). W przypadku pacjentki z łagodnym nadciśnieniem ciążowym, będzie ona miała cotygodniową wizytę w gabinecie w celu oceny ciśnienia krwi, NST i wskaźnika płynu owodniowego oraz badania krwi (w tym CBC z liczbą płytek krwi, AST, ALT i kreatyniną w surowicy). Konieczna będzie również ponowna ocena ciśnienia krwi w ciągu tygodnia, albo w domu, albo podczas kolejnej wizyty w gabinecie. Dodatkowo, kobiety z nadciśnieniem ciążowym będą wymagały oceny białkomoczu podczas każdej wizyty w klinice, dopóki nie pojawi się u nich białkomocz, który będzie diagnostyczny dla stanu przedrzucawkowego. Następnie nie jest wskazana dalsza powtarzana ocena białkomoczu, ponieważ pogarszający się białkomocz nie jest związany z niekorzystnymi wynikami dotyczącymi matki i płodu.

W przypadku kobiet z łagodnym nadciśnieniem ciążowym lub stanem przedrzucawkowym bez ciężkich cech co 3 tygodnie przeprowadza się badanie ultrasonograficzne w celu oceny okresowego wzrostu płodu.

Pacjentki ze stanem przedrzucawkowym bez ciężkich cech mogą być prowadzone aż do rozwiązania lub porodu samoistnego. Prospektywne, randomizowane badanie HYPITAT z udziałem 756 kobiet z nadciśnieniem ciążowym lub łagodnym stanem przedrzucawkowym sugeruje, że poród jest bardziej korzystny niż postępowanie wyczekujące po 36 tygodniach. Dlatego też wystąpienie stanu przedrzucawkowego u kobiet po 37 tygodniu ciąży powinno prowadzić do indukcji porodu niezależnie od stanu szyjki macicy, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko odklejenia się łożyska i progresji choroby. Jeśli to możliwe, należy podjąć próbę porodu drogą pochwową, chyba że istnieją ku temu przeciwwskazania.

Postępowanie w stanie przedrzucawkowym z ciężkimi cechami i ciężkim nadciśnieniem ciążowym

Pacjentki, które spełniają kryteria diagnostyczne stanu przedrzucawkowego z ciężkimi cechami w 34 tygodniu ciąży lub później, powinny zostać urodzone, ponieważ ryzyko związane z oczekiwaniem na poród przewyższa ryzyko porodu. Trudności w postępowaniu pojawiają się u kobiet w ciąży poniżej 34 tygodnia z ciężkimi cechami. Ostateczne wyleczenie tej choroby wymaga natychmiastowego porodu, co wiąże się ze znaczną zachorowalnością i śmiertelnością noworodków z powodu przedwczesnego porodu; jednak przedłużanie ciąży, aby umożliwić dojrzewanie płodu in utero, może doprowadzić do obumarcia płodu i dodatkowo zagrozić zdrowiu matki.

W ostatnich badaniach stwierdzono, że w starannie dobranej grupie kobiet w wieku ciążowym między 24 0/7 a 33 6/7 tygodniem ciąży ze stanem przedrzucawkowym o ciężkim przebiegu można rozważyć postępowanie wyczekujące, które może poprawić wyniki leczenia noworodków. Kandydatkami do leczenia przedszpitalnego są kobiety, u których rozpoznano stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami na podstawie wysokich wartości ciśnienia tętniczego, które są dobrze kontrolowane za pomocą leków. Obecność innych objawów dysfunkcji narządów końcowych u matki lub nieutrwalony stan płodu wykluczają takie postępowanie.

Dlatego kobiety w stanie przedrzucawkowym z ciężkimi cechami powinny być natychmiast urodzone, niezależnie od wieku ciążowego, jeśli występuje którykolwiek z poniższych objawów:

• Eclampsia

• Niepewny stan płodu

• Ciężki zakres ciśnienia tętniczego – nie kontrolowany przez odpowiednie postępowanie z lekami przeciwnadciśnienie

• Utrzymujące się objawy mózgowe (silny ból głowy) i zaburzenia widzenia

• Poronienie łożyska

• Nie…żywotny płód

• Obumarcie płodu

• Rozwój zespołu HELLP

• Obrzęk płuc

• Obrzęk płuc

• Występowanie rozsianej koagulopatii wewnątrznaczyniowej

• Krwiak podwątrobowy

Pre-Kobiety z rzucawką w ciąży poniżej 34 tygodni z następującymi ciężkimi cechami: zespół HELLP lub częściowy HELLP, ograniczenie wzrastania płodu, oligohydramnios, odwrócony-końcowy przepływ rozkurczowy w tętnicy pępowinowej w badaniach dopplerowskich oraz istotna niewydolność nerek mogą być kandydatkami do postępowania wyczekującego przez 48 godzin w celu osiągnięcia korzyści z zastosowania kortykosteroidu dla dojrzewania płuc płodu.

Pozostałe kobiety w stanie przedrzucawkowym w ciąży poniżej 34 tygodni z ciężkimi cechami na podstawie ciężkiego zakresu ciśnienia tętniczego (kontrolowanego za pomocą leków) mogą być kierowane do leczenia spodziectwa.

Podczas początkowej 24-godzinnej obserwacji na oddziale porodowym optymalizuje się kontrolę ciśnienia tętniczego, rozpoczyna się podawanie siarczanu magnezu w celu profilaktyki napadów drgawkowych oraz podaje się kortykosteroidy. Jeśli stan matki i płodu po wstępnej 24-godzinnej obserwacji jest prawidłowy, odstawia się siarczan magnezu, a rodzącą przenosi się na piętro wysokiego ryzyka przedporodowego w celu prowadzenia postępowania przedporodowego do czasu porodu w 34 tygodniu ciąży lub pogorszenia stanu matki i/lub płodu. Jeśli jest to wskazane, kontynuuje się podawanie leków przeciwnadciśnieniowych.

Pacjentki te powinny być kierowane do ośrodka opieki długoterminowej po szczegółowym doradztwie i tylko wtedy, gdy w pełni rozumieją ryzyko i korzyści związane ze swoimi decyzjami.

Późniejsze postępowanie i monitorowanie w warunkach szpitalnych powinno obejmować następujące elementy:

• Staranna i częsta ocena pod kątem objawów dotyczących ryzyka wystąpienia rzucawki (ból głowy, zmiany widzenia i/lub ból w nadbrzuszu) przynajmniej co 8 godzin

• Objawy życiowe (w szczególności, Pomiar ciśnienia krwi), przyjmowanie płynów i wydalanie moczu powinny być odnotowywane co najmniej co 8 godzin

• Dobowe stężenie kreatyniny w surowicy, AST, ALT, LDH i liczba płytek krwi; ewentualnie co drugi dzień u bezobjawowych pacjentów ze stabilnymi wartościami laboratoryjnymi.

• Codziennie liczba ruchów płodu

• Codziennie test wysiłkowy i test skurczów macicy.test wysiłkowy i monitorowanie czynności skurczowej macicy ze zwiększeniem częstości zgodnie ze wskazaniami stanu matki i płodu

• Dwa razy w tygodniu profil biofizyczny

• Ultrasonograficzna ocena wielkości płodu co 2 tygodnie

• Badania dopplerowskie tętnicy pępowinowej co 2 tygodnie w sytuacji ograniczenia wzrastania płodu.

Zarządzanie stanem eklampsji i profilaktyka napadów

Podczas napadu eklampsji priorytetem jest stabilizacja matki, a pierwszym krokiem postępowania jest zapewnienie drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia (ABCs). Przy pierwszej okazji należy rozpocząć podawanie magnezu w dawce 4-6 gramów (g) dożylnie (IV) w ciągu 5-10 minut, a następnie wlew 1-2 g/godzinę. Jeśli magnez był już podawany, należy rozważyć podanie dodatkowych 2 g w bolusie w ciągu kilku minut. Jeśli napady nawracają, można podać dodatkową dawkę 2 g w bolusie. Łączna dawka nie powinna być większa niż 8 g. W przypadku napadów opornych na standardowe leczenie siarczanem magnezu konieczne może być podanie dożylnie powolnej dawki 100 mg soli sodowej tiopentalu lub 1-10 mg diazepamu. Tomografia komputerowa mózgu jest wskazana u kobiet z rzucawką, u których napady nawracają pomimo terapeutycznego stężenia siarczanu magnezu.

Po ustabilizowaniu się stanu matki i powrocie czynności serca płodu planuje się przyspieszenie porodu. Poród cesarski jest zarezerwowany dla zwykłych wskazań położniczych, ponieważ poród drogą pochwową można uzyskać u co najmniej połowy pacjentek z eclamptic. Niektórzy eksperci zalecają wykonanie cesarskiego cięcia u kobiet w wieku ciążowym poniżej 30-32 tygodni z niewydolną szyjką macicy, ponieważ szanse na udany poród drogą pochwową przy zastosowaniu indukcji porodu są niewielkie.

Do 1/3 napadów drgawkowych dochodzi po porodzie, zwykle w ciągu 24-48 godzin od porodu. Z tego powodu profilaktykę magnezową kontynuuje się przez co najmniej 24 godziny po porodzie lub do czasu ustąpienia objawów choroby, w zależności od tego, który z tych okresów jest dłuższy. Najbardziej wiarygodnym klinicznym wskaźnikiem ustąpienia choroby jest spontaniczna, szybka diureza.

Profilaktyczne stosowanie siarczanu magnezu jest zalecane tylko u pacjentek ze stanem przedrzucawkowym o ciężkim przebiegu. Wiadomo jednak, że pewne objawy (silny ból głowy, klonus, zmieniony stan psychiczny, ból w prawym górnym kwadrancie, zmiany w polu widzenia) zwiastują zbliżający się stan przedrzucawkowy, a tym samym wpływają na decyzję lekarza o rozpoczęciu profilaktyki siarczanem magnezu. Ponadto, progresja od łagodnego do ciężkiego stanu przedrzucawkowego następuje szybko i bez ostrzeżenia, dlatego zaleca się ścisłą obserwację stanu matki, aby umożliwić szybkie rozpoczęcie podawania siarczanu magnezu w przypadku stwierdzenia progresji choroby.

Podawanie siarczanu magnezu nie jest pozbawione ryzyka. Dowody na toksyczność magnezu obejmują:

• utratę głębokich odruchów ścięgnistych

• depresję oddechową

• nieostre widzenie

• kardiotoksyczność

Należy pamiętać, że toksyczność może wystąpić przy terapeutycznych stężeniach magnezu w surowicy, Dlatego konieczna jest częsta ocena kliniczna pacjenta otrzymującego ciągły wlew siarczanu magnezu. Leczenie toksyczności magnezu polega na podaniu dożylnie 1 g 10% glukonianu wapnia. Ponadto, ponieważ magnez swobodnie przenika przez łożysko, przy wszystkich porodach, podczas których matka otrzymywała siarczan magnezu, powinien być obecny zespół resuscytacyjny noworodka.

Leczenie ciężkiego zakresu ciśnienia tętniczego

Leki przeciwnadciśnieniowe są zalecane, jeśli ciśnienie tętnicze staje się ciężkie (skurczowe ciśnienie tętnicze >160 mm Hg lub rozkurczowe ciśnienie tętnicze >110 mm Hg). Celem terapii jest zapobieganie uszkodzeniu mózgu i zawałowi u matki przy jednoczesnym utrzymaniu odpowiedniego przepływu krwi maciczno-łożyskowej. W Stanach Zjednoczonych incydenty mózgowo-naczyniowe (CVA) są wymieniane jako najczęstsza przyczyna śmiertelności matek z powodu stanu przedrzucawkowego. Odpowiednia kontrola ciśnienia krwi może zapobiec wystąpieniu CVA u niektórych kobiet. Docelowe ciśnienie tętnicze u tych ciężarnych wynosi 140-150 / 90-100 mm Hg, aby uniknąć zmniejszenia przepływu krwi przez macicę, co może prowadzić do niewydolności maciczno-łożyskowej.

Leczenie pierwszego rzutu ciężkiego nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży i po porodzie powinno polegać na dożylnym podawaniu labetalolu lub hydralazyny. Hydralazyna wiąże się z większym ryzykiem hipotensji (skurczowe ciśnienie krwi < 90 mm Hg), natomiast labetalol może być związany z bradykardią noworodków. Ponadto, labetalol nie powinien być stosowany u kobiet z astmą lub niewydolnością serca. Wydaje się, że żaden z tych leków nie wpływa znacząco na pępowinowy przepływ krwi, a wyniki matczyne i noworodkowe są porównywalne w obu przypadkach. Jeśli w nagłych przypadkach nadciśnienia tętniczego dostęp dożylny jest niemożliwy, można podać doustnie 200 mg labetalolu, a drugą dawkę podać po 30 minutach. Podczas gdy siarczan magnezu jest zalecanym środkiem w profilaktyce i leczeniu napadów, nie jest zalecany w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

W rzadkich przypadkach, gdy pacjent nie reaguje na dożylne podanie hydralazyny lub labetalolu, można spróbować zastosować leki drugiego rzutu, takie jak labetalol lub nikardypina przez pompę infuzyjną, po konsultacji ze specjalistą w dziedzinie opieki krytycznej, specjalistą medycyny matczyno-płodowej lub anestezjologiem. Rzadko środki te mogą powodować zmiany w przepływie krwi przez tętnicę pępkową. W nagłych przypadkach nadciśnienia tętniczego, gdy reakcja na którykolwiek z tych środków jest niewystarczająca, należy rozważyć podanie nitroprusydku sodu. Ze względu na obawy dotyczące toksyczności cyjanku i tiocyjanianu zarówno u matki, jak i u płodu/noworodka, a także ryzyko zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego i obrzęku mózgu u matki, nitroprusydek sodu powinien być stosowany przez możliwie najkrótszy czas i wskazany tylko w skrajnych stanach nagłego nadciśnienia.

Znieczulenie regionalne a stan przedrzucawkowy

Zubożenie objętości wewnątrznaczyniowej w stanie przedrzucawkowym może powodować hipotensję po zastosowaniu znieczulenia regionalnego. U tych kobiet korzystne może być znieczulenie zewnątrzoponowe lub nowsze techniki łączone, w których blokadę regionalną uzyskuje się powoli. Zręczny anestezjolog zastosuje znieczulenie przewodowe u pacjentki w stanie przedeklamacyjnym, która ma prawidłowy profil krzepnięcia, dobry dostęp dożylny i która może tolerować nawodnienie przed blokadą, jeśli dostępna jest powtarzalna metoda oceny ciśnienia tętniczego.

Postępowanie z płynami

Mimo obrzęku obwodowego, u pacjentki w stanie przedeklamacyjnym dochodzi do wewnątrznaczyniowego niedoboru objętości, dlatego należy unikać stosowania leków moczopędnych. Agresywne uzupełnianie objętości lub poporodowa mobilizacja płynu pozanaczyniowego mogą spowodować wystąpienie obrzęku płuc. Dlatego też pacjentkom należy ograniczyć objętość do czasu wystąpienia spontanicznej diurezy poporodowej. Całkowity dopływ płynów powinien być ograniczony do 80 mililitrów/godzinę lub 1 mililitra/kilogram/godzinę.

Należy monitorować ścisły dopływ i odpływ płynów, zwłaszcza w bezpośrednim okresie poporodowym. Czasami można się spodziewać do 6 godzin oligurii po porodzie i dlatego należy ją obserwować, a nie nadmiernie korygować. Znaczne zwiększenie ilości oddawanego moczu jest również ważnym wskaźnikiem ustąpienia choroby, dlatego należy ściśle monitorować godzinowe oddawanie moczu jako znak, że stan matki ulega poprawie.

B. C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania postępowania.

N/A

D. Postępowanie długoterminowe.

N/A

D. Postępowanie długoterminowe.

N/A

E. Wspólne pułapki i skutki uboczne postępowania.

N/A

IV. Postępowanie w przypadku współwystępowania innych chorób.

Zarządzanie stanem przedrzucawkowym z innymi chorobami współistniejącymi powinno być zindywidualizowane, z udziałem ekspertów z różnych podspecjalności i/lub specjalisty medycyny matczyno-płodowej.

A. Niewydolność nerek.

N/A

B. Niewydolność wątroby.

N/A

C. Skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca.

N/A

D. Choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych.

N/A

E. Cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne.

N/A

F. Nowotwór złośliwy.

N/A

G. Immunosupresja (HIV, przewlekłe stosowanie sterydów, itp.).

N/A

H. Pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD).

N/A

I. Problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe.

N/A

J. Problemy hematologiczne lub z krzepliwością.

N/A

K. Demencja lub choroba/leczenie psychiatryczne.

N/A

A. Stan matki i płodu u każdej pacjentki ze stanem przedrzucawkowym z ciężkimi objawami, która jest leczona w trybie pilnym, musi być aktualizowany przy każdym wypisie. W szczególności, wszelkie aktualizacje laboratoryjne, wyniki codziennych badań przedporodowych i ultrasonograficznych, pomiary ciśnienia krwi, inne zmiany w badaniu fizykalnym oraz rozwój objawów sugerujących podwyższone ryzyko wystąpienia rzucawki powinny być przekazywane nowym członkom zespołu. W przypadku zmian w stanie matki (np. znaczny wzrost ciśnienia tętniczego) należy powtórzyć wszystkie badania laboratoryjne i monitorowanie płodu w celu wykluczenia pogorszenia procesu chorobowego (nawet jeśli badania te były niedawno wykonane).

Jeśli istnieje podejrzenie progresji choroby, konieczne jest przeniesienie pacjentki na oddział porodowy w celu ciągłego monitorowania płodu i dokładniejszej obserwacji stanu matki z oceną ewentualnego porodu.

Zespół medyczny musi być przygotowany na możliwość szybkiego pogorszenia stanu matki i płodu.

Natychmiastowa dostępność personelu anestezjologii, neonatologii, sali operacyjnej i położnika jest obowiązkowa.

B. Przewidywana długość pobytu.

Przewiduje się, że pacjentka ze stanem przedrzucawkowym z ciężkimi cechami pozostanie w szpitalu do czasu porodu w 34 tygodniu lub wcześniej w przypadkach świadczących o progresji procesu chorobowego.

C. Kiedy pacjentka jest gotowa do wypisu?

Postępowanie po porodzie

Stan przedrzucawkowy powinien ustąpić po porodzie, ale podwyższone ciśnienie krwi może utrzymywać się po porodzie. Ostatnio zaleca się, aby kobiety w stanie przedrzucawkowym miały monitorowane ciśnienie krwi przez co najmniej 72 godziny po porodzie, albo w szpitalu, albo w warunkach ambulatoryjnych. Kontrolna ocena jest wskazana po 7-10 dniach od porodu, a w przypadku wystąpienia objawów – wcześniej. Dokumentacja testów czynności wątroby i liczby płytek krwi wykazujących tendencję do normalizacji musi być udokumentowana przed wypisem.

Jeśli podwyższone enzymy wątrobowe, małopłytkowość i niewydolność nerek utrzymują się dłużej niż 72 godziny po porodzie, należy rozważyć wystąpienie zespołu hemolityczno-mocznicowego (HUS) i zakrzepowej plamicy małopłytkowej (TTP).

Z uwagi na samoistne ustępowanie procesu chorobowego po porodzie, w przypadkach stanu przedrzucawkowego niepowikłanego (wcześniej nierozpoznanym) przewlekłym nadciśnieniem tętniczym, oczekuje się normalizacji ciśnienia tętniczego do 12 tygodnia po porodzie. Pacjentce przyjmującej leki przeciwnadciśnieniowe należy zalecić częstą kontrolę ciśnienia tętniczego w domu, a w razie potrzeby dostosowanie lub odstawienie leków przeciwnadciśnieniowych.

Stan przedrzucawkowy może wystąpić do 6 tygodni po porodzie, a kobiety, które urodziły dziecko w stanie przedrzucawkowym są narażone na ryzyko nawrotu stanu przedrzucawkowego w ciągu pierwszych 4 tygodni po porodzie. Dlatego kobiety powinny być poinformowane o powyższym ryzyku oraz o oznakach i objawach stanu przedrzucawkowego przed wypisem ze szpitala.

D. U pacjentów wypisywanych z kliniki, którzy przyjmują leki przeciwnadciśnieniowe, kontrola powinna nastąpić nie później niż 1 tydzień po wypisie w celu ponownej oceny ciśnienia tętniczego i dostosowania lub odstawienia leków przeciwnadciśnieniowych, zgodnie ze wskazaniami. Pacjentki powinny być również oceniane pod kątem oznak i objawów nawracającego stanu przedrzucawkowego. Ocenę laboratoryjną badań, które były nadal nieprawidłowe przy wypisie ze szpitala, powtarza się, jeśli jest to wskazane, podczas wizyty poporodowej.

Pacjentki z nadciśnieniem ciążowym z utrzymującym się podwyższonym ciśnieniem tętniczym podczas 6-tygodniowej wizyty poporodowej powinny wrócić do badania po 12 tygodniach. W przeciwnym razie należy postawić diagnozę nadciśnienia przewlekłego i skierować pacjentkę do dalszej oceny i leczenia.

Kiedy należy umówić się na wizytę kontrolną w klinice i z kim.

N/A

Jakie badania należy wykonać przed wypisem ze szpitala, aby umożliwić jak najlepszą pierwszą wizytę w klinice.

N/A

Jakie badania należy zlecić w warunkach ambulatoryjnych przed wizytą w klinice lub w dniu jej rozpoczęcia.

N/A

E. Uwagi dotyczące umiejscowienia.

N/A

F. Rokowanie i poradnictwo dla pacjentek.

Około 10% kobiet, które doświadczyły stanu przedrzucawkowego będzie miało nawrót choroby w kolejnej ciąży. Ryzyko to wzrasta do 20% jeśli pacjentka miała stan przedrzucawkowy z ciężkimi objawami, zespół HELLP lub rzucawkę. Nawrót zespołu HELLP wynosi 5%, natomiast nawrót rzucawki 2%. Ryzyko nawrotu choroby wzrasta proporcjonalnie do tego, jak wcześnie rozwinęła się pierwotna choroba, przy czym ryzyko nawrotu stanu przedrzucawkowego wynosi aż 40% u kobiet, u których choroba pojawiła się przed 30 tygodniem ciąży. W niektórych badaniach wykazano, że codzienna terapia aspiryną w małej dawce (60-100 mg dziennie) zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego u kobiet, u których ryzyko to jest zwiększone.

Uszkodzenie śródbłonka jest kluczową cechą stanu przedrzucawkowego i przyczynia się do rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego w przyszłości. Dlatego kobiety ze stanem przedrzucawkowym powinny być informowane o 4-krotnie zwiększonym ryzyku rozwoju nadciśnienia tętniczego i 2-krotnie zwiększonym ryzyku wystąpienia choroby niedokrwiennej serca, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i udaru mózgu. Nawracający stan przedrzucawkowy i stan przedrzucawkowy przed 36 tygodniem ciąży narażają kobiety na jeszcze większe ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego w późniejszym okresie życia.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

N/A

B. Odpowiednia profilaktyka i inne środki zapobiegające ponownemu przyjęciu do szpitala.

N/A

B.