Leczenie raka jajnika polega na chirurgicznym usunięciu całego istniejącego, widocznego guza. Jest to tak zwana chirurgia optymalna. Najczęściej po takim zabiegu następuje leczenie chemioterapią. Poniżej opisano bardziej szczegółowo leczenie, z teoretycznego punktu widzenia, w zależności od tego, czy jest ono we wczesnym czy zaawansowanym stadium. W przypadku konkretnego przypadku zaleca się rozmowę z lekarzem w celu wyjaśnienia możliwości postępowania w danym przypadku.
- Rozpoznanie stadiów początkowych
- TREATACJA ZAAWANSOWANYCH STADIÓW
- Chirurgia w zaawansowanych stadiach
- Leczenie chemioterapią w zaawansowanym stadium
- Leczenie wspomagające związane ze standardową chemioterapią
- LECZENIE RAKA JAJNIKA
- Leczenie bewacizumabem we wznowie
- Terapia inhibitorami enzymu PARP w nawrocie choroby
- Badania kliniczne w raku jajnika
Rozpoznanie stadiów początkowych
Gdy chirurg ginekolog znajdzie masę w jajniku bez dowodów na rozsianą chorobę w jamie brzusznej lub miednicy podczas operacji u pacjentki z podejrzeniem raka jajnika, pierwszym krokiem jest usunięcie jajnika i skierowanie go do patologa.
Po potwierdzeniu, że jest to rak jajnika, chirurg kontynuuje procedurę, aby zakończyć etapowanie choroby w celu szczegółowego określenia, czy choroba rozprzestrzeniła się poza jajnik. Ten proces oceny jest wykonywany przy użyciu protokołu chirurgicznego, który obejmuje następujące elementy:
- Usunięcie drugiego jajnika i macicy.
- Usunięcie części tłuszczu przed jelitem (omentum).
- Pobranie próbek (biopsji) z różnych miejsc w jamie brzusznej oraz z wszelkich podejrzanych obszarów.
- Biopsja węzłów chłonnych.
Analiza patologiczna wszystkich tych próbek określi ostateczny stopień zaawansowania choroby (patrz tabela 2).
U większości pacjentek w stopniu I (guz ograniczony do jajników), operacja pozwala na wyleczenie choroby. Jednak u 20-30% pacjentów dojdzie do nawrotu choroby i teoretycznie mogą oni odnieść korzyść z adiuwantowego leczenia medycznego oprócz operacji.
Czynniki, które zostały powiązane ze zwiększonym ryzykiem nawrotu to:
- Stopień histologiczny: Pacjenci z guzami w stopniu 3 mają krótsze przeżycie niż pacjenci z guzami w stopniu 1.
- Stopień zaawansowania: 5-letnie przeżycie po operacji bez leczenia adiuwantowego jest większe niż 90% w stopniach zaawansowania IA-IB i około 70-80% w stopniach IC.
- Pęknięcie torebki jajnika, podczas lub przed operacją.
Na podstawie tych czynników prognostycznych chorych podzielono na dwie główne grupy (tabela 4): 1) chorych niskiego ryzyka, u których 5-letnie przeżycie wynosi >90% i którzy nie wymagają leczenia adiuwantowego po operacji, oraz 2) chorych wysokiego ryzyka, u których prawdopodobieństwo nawrotu choroby w ciągu 5 lat jest większe (ryzyko nawrotu 20-40%) i którzy mogą odnieść korzyść z leczenia adiuwantowego.
|
Tabela 4. Grupy ryzyka we wczesnym raku jajnika |
|
|
NISKIE RYZYKO |
WYSOKIE RYZYKO |
|
IA-IB stopień 1 |
Stopień 2-3 |
|
NIE wskazanie do chemioterapii adiuwantowej |
Tak wskazanie do chemioterapii adiuwantowej |
Istnieją dane z badań klinicznych, które wykazują, że podawanie adiuwantowej badania wykazujące, że leczenie chemioterapią opartą na cisplatynie lub karboplatynie zwiększa przeżycie u kobiet z operacyjnym rakiem jajnika we wczesnym stadium zaawansowania, u których występują złe czynniki rokownicze.
Najlepszy schemat chemioterapii w tej sytuacji oraz optymalna liczba cykli nie zostały określone. Należy stosować schemat zawierający karboplatynę lub cisplatynę i podawać co najmniej 3-4 cykle. Najczęściej w leczeniu stosuje się paklitaksel i karboplatynę.
W podsumowaniu, w celu zapobiegania nawrotom i wydłużenia czasu przeżycia, większość chorych otrzymuje zwykle leczenie adiuwantowe chemioterapią opartą na paklitakselu i karboplatynie. Jedynie u pacjentów z guzami o niskim stopniu złośliwości w bardzo wczesnym stadium IA-IB (stopień 1) zalecana jest sama obserwacja, ponieważ sam zabieg chirurgiczny jest praktycznie wyleczalny.
TREATACJA ZAAWANSOWANYCH STADIÓW
Chirurgia w zaawansowanych stadiach
To, co chirurg ginekolog zwykle znajduje podczas otwierania jamy otrzewnej u pacjentek z zaawansowanymi stadiami, to fakt, że guz rozprzestrzenił się poza jajniki i ma liczne implanty różnej wielkości w jamie brzusznej i miednicy.
U tych chorych, oprócz zabiegu chirurgicznego wykonywanego we wczesnych stadiach (usunięcie macicy, jajników i tłuszczu przed jelitem -omentektomia), należy wykonać usunięcie jak największej części widocznego guza.
Celem jest próba usunięcia całego widocznego guza, ponieważ wiadomo, że pacjenci, którzy nie pozostawiają makroskopowo widocznego guza mają lepszą przeżywalność niż ci, którzy pozostawiają resztki guza.
Ten rodzaj operacji nazywany jest „cytoredukcyjną” i, w przeciwieństwie do innych nowotworów złośliwych, istnieje korelacja pomiędzy jakością operacji a przeżywalnością pacjenta.
Gdy nie ma widocznej choroby resztkowej, mówi się, że osiągnięto „optymalną cytoredukcję” i w tych przypadkach uzyskuje się zwiększone szanse na przeżycie.
Leczenie chemioterapią w zaawansowanym stadium
Zależnie od czasu rozpoczęcia chemioterapii w stosunku do zabiegu operacyjnego wyróżnia się dwie opcje terapeutyczne:
Chemioterapia dootrzewnowa polega na podawaniu chemioterapii bezpośrednio do jamy brzusznej przez cewnik.
Ten rodzaj leczenia opiera się na kilku zasadach:
- Rak jajnika jest chorobą ograniczoną do jamy otrzewnej przez prawie cały czas jej trwania.
- Leki podawane bezpośrednio do jamy otrzewnej osiągają w niej znacznie większe stężenie niż przy podawaniu dożylnym.
- W raku jajnika istnieje zależność dawka-odpowiedź na chemioterapię.
- Chemioterapia dootrzewnowa przechodzi tylko kilka milimetrów w głąb guza, dlatego procedura ta może być stosowana tylko u chorych na zaawansowanego raka jajnika, u których uzyskano całkowitą cytoredukcję (brak guza resztkowego) lub implanty resztkowe mniejsze niż 10 mm.
Ograniczenia chemioterapii dootrzewnowej dotyczą głównie powikłań związanych z cewnikiem i procedurą:
- Zaburzenia przepływu lub nieprawidłowa dystrybucja leczenia.
- Infekcje: zapalenie otrzewnej, ściany jamy brzusznej lub cewnika.
- Perforacja jelita.
Istnieją dane z porównawczych badań klinicznych wykazujące zwiększone przeżycie przy dootrzewnowym w porównaniu z dożylnym podawaniem chemioterapii u pacjentek z zaawansowanym rakiem jajnika po całkowitej cytoredukcji (bez pozostawienia resztek guza) lub z resztkami implantów o wielkości mniejszej niż 10 mm).
Schematy, które wykazały największe korzyści, składają się z paklitakselu podawanego dożylnie w dniu 1, cisplatyny podawanej dootrzewnowo w dniu 2 i paklitakselu podawanego dootrzewnowo w dniu 8, powtarzając cykle co 21 dni.
Badania te wykazały również, że obecnie dostępne schematy chemioterapii dootrzewnowej są znacznie bardziej toksyczne niż schematy dożylne.
To oznacza, że tylko pacjenci, którzy mają dobry ogólny stan kliniczny, który pozwala im tolerować leczenie są kandydatami do tego systemu leczenia.
W rzeczywistości, z powyższym harmonogramem, tylko 40% pacjentów jest w stanie ukończyć 6 zabiegów. Pozostali muszą zrezygnować z leczenia przedwcześnie z powodu działań niepożądanych.
Do działań niepożądanych najczęściej występujących przy chemioterapii dootrzewnowej należą: leukopenia, nudności i wymioty, bóle brzucha, infekcje, zmęczenie, neuropatia obwodowa, zaburzenia nerkowe i metaboliczne.
Chemioterapia dootrzewnowa jest obecnie uważana za standardową opcję u chorych z optymalną cytoredukcją ze względu na wykazany wzrost przeżycia. Jest to alternatywa do rozważenia w wyspecjalizowanych ośrodkach dla pacjentów w dobrym stanie ogólnym i z odpowiednią operacją.
Leczenie wspomagające związane ze standardową chemioterapią
LECZENIE RAKA JAJNIKA
70% chorych na raka jajnika jest diagnozowanych w stadium zaawansowanym (III i IV stopień zaawansowania). Pomimo odpowiedniego leczenia początkowego i skuteczności leków, u dużej liczby chorych (50-90%) dochodzi do nawrotu choroby.
Wielokrotne nawroty choroby są częste i dlatego wymagają innego leczenia dla każdego nawrotu.
W większości chorych leczenie nawrotu choroby ponownie opiera się na chemioterapii skojarzonej, jeśli to możliwe, z bewacizumabem lub inhibitorami PARP. Celem leczenia jest wydłużenie przeżycia, poprawa objawów i utrzymanie jakości życia.
U wybranych chorych (z ograniczonym i/lub późnym nawrotem choroby i dobrym ogólnym stanem klinicznym) można również rozważyć oszczędzający zabieg chirurgiczny.
Istnieje kilka leków i kombinacji leków, które okazały się przydatne w leczeniu nawrotu choroby u chorych na raka jajnika. Wybór jednego lub drugiego sposobu leczenia opiera się na różnych kryteriach klinicznych, w tym na:
- Obecności lub braku mutacji BRCA.
- Odpowiedzi na wcześniejsze leczenie chemioterapią.
- Odstępie czasu od zakończenia takiego leczenia, z uwzględnieniem liczby i rodzaju otrzymanych terapii (platynowe, nieplatynowe, biologiczne i typu).
- Toksyczność resztkowa poprzedniego leczenia.
- Sytuacja pacjenta.
- Stan fizyczny pacjenta.
Prawdopodobieństwo odpowiedzi na drugą lub kolejną linię leczenia w nawrotach zależy od powyższych czynników. Pacjenci, którzy początkowo odpowiedzieli na platynę i cieszą się okresami wolnymi od leczenia dłuższymi niż 6-12 miesięcy, są bardziej skłonni do odpowiedzi na ponowne wprowadzenie kombinacji platyny przy braku toksyczności lub nietolerancji. Alternatywnie dostępne są opcje bez platyny.
Schematy, które obecnie mają największe wsparcie naukowe (uzyskane z porównawczych badań klinicznych) to paklitaksel-karboplatyna, karboplatyna-gemcytabina i pegylowana liposomalna karboplatyna-doksorubicyna.
Z kolei ponowne wprowadzenie platyny u chorych z wczesnymi nawrotami powoduje słabą odpowiedź na platynę, co powoduje konieczność wyboru innych leków lub zalecenie udziału w badaniu klinicznym.
Logicznie rzecz biorąc, w tej grupie chorych głównym celem leczenia jest kontrola objawów związanych z chorobą, dbając o to, aby nie pogarszać ich jakości z powodu działań niepożądanych leczenia.
Leczenie bewacizumabem we wznowie
Terapia inhibitorami enzymu PARP w nawrocie choroby
W przypadku pacjentów z nawrotem choroby, którzy ponownie odpowiadają na terapię platyną i którzy są nosicielami mutacji w genach BRCA1 i BRCA2 (20%) lub mają mutację w tym szlaku, zaobserwowano dużą korzyść w przypadku leczenia inhibitorami PARP.
Obecnie istnieją trzy leki zatwierdzone w Hiszpanii dla pacjentów z nawrotem choroby, którzy pozostają wrażliwi na platynę: Olaparib, Niraparib i Rucaparib. Wszystkie z nich są podawane jako leczenie podtrzymujące po uzyskaniu odpowiedzi na chemioterapię opartą na platynie.
Ich poziom skuteczności jest bardzo podobny i różnią się one w niektórych działań niepożądanych. Mogą również występować niewielkie różnice między nimi, w zależności od charakterystyki mutacyjnej chorych.
Badania kliniczne w raku jajnika
Ogólne wyniki obecnego leczenia zaawansowanego raka jajnika nie są w pełni zadowalające, zarówno z powodu rozpoznawania go w zaawansowanym stadium, jak i z powodu ograniczonej niekiedy skuteczności leczenia.
Badania kliniczne z nowymi lekami badają nowe sposoby leczenia lub strategie terapeutyczne w celu zwiększenia wskaźników wyleczalności.
Badania kliniczne są projektowane przez osoby posiadające doświadczenie w leczeniu raka jajnika, są prowadzone według ścisłego protokołu pod nadzorem wykwalifikowanego zespołu i wymagają zezwolenia władz służby zdrowia oraz komisji etycznych.
Najnowszym, dostępnym już w Hiszpanii wcieleniem były inhibitory PARP.
Inne cząsteczki, takie jak te związane z immunoterapią, są w fazie badań. Na zaawansowanym etapie są również badania nad różnymi kombinacjami leków antyangiogennych z inhibitorami PARP oraz tych ostatnich z immunoterapią.
Dzięki badaniom klinicznym wiemy, które z pojawiających się nowych leków rzeczywiście służą wydłużeniu przeżycia chorych na raka jajnika.
.