Inhibitory MAO: zapomniany antydepresant, który uratował mi życie

Pisarz naukowy wspomina swoje wieloletnie zmagania z zaburzeniem panicznym, które doprowadziły do nietypowego rozwiązania

By David Levine Posted on 7 April 2016

Pierwszy atak paniki miałem w 1972 roku, gdy miałem 20 lat i byłem studentem na Uniwersytecie Londyńskim. To wzięło mnie 10 lat by być zdiagnozowany i inny 15 lat by znaleźć lekarstwo , które pomogłoby mi. Lek ten to Nardil (fenelzyna) i jest to inhibitor monoaminooksydazy lub MAOI, najstarszy lek przeciwdepresyjny.

Lek ten jest już rzadko stosowany i większość ludzi, w tym młodzi lekarze i studenci medycyny, niewiele o nim wie. Jeśli słyszałeś termin MAOI, to prawdopodobnie w połączeniu z reklamą leku takiego jak Prozac (fluoksetyna) i ostrzeżeniem „nie bierz tego leku, jeśli jesteś na inhibitorze MAO.”

Nardil uratował mnie od życia pełnego strachu, wstydu, samotności i izolacji. Pozwala mi pisać, mieć związki, grać w tenisa i podróżować – rzeczy, których nie mogłem robić, kiedy moje ataki paniki były najgorsze.

Mało kto bierze już inhibitory MAO, ponieważ mają one ograniczenia dietetyczne i interakcje z innymi lekami oraz z powodu popularności selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, lub SSRI, leków przeciwdepresyjnych, które mogą być również skutecznym leczeniem zaburzeń panicznych. Ta klasa leków obejmuje Prozac (fluoksetyna) Zoloft (sertralina) Lexapro (escitalopram) i Paxil (paroksetyna). Jednak Prozac, pierwszy SSRI, został zatwierdzony do użytku dopiero w 1987 r. przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Więc nawet gdybym został prawidłowo zdiagnozowany w 1972 roku, te leki nie były opcją.

Miałem też nieszczęście rozwijać ataki paniki, zanim zaburzenie paniczne zostało uznane za odrębną chorobę. W późnych latach 70-tych badacze widzieli wystarczająco dużo przypadków takich jak mój, aby zdać sobie sprawę, że mają do czynienia z chorobą, która nie pasuje do wzorca tradycyjnego lęku. Ludzie mieli ataki „znienacka”, niezwiązane ze stresem w ich życiu, z działaniem leku lub z innym stanem chorobowym. A ataki nie mogły być leczone za pomocą tradycyjnych leków przeciwlękowych lub terapii. Zaburzenia paniczne zostały po raz pierwszy włączone do podręcznika diagnostycznego i statystycznego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego w 1980 roku. Ale minęło kilka lat, zanim establishment medyczny dogonił tę nową chorobę.

„Pomóżcie mi, ja umieram!”

Mój pierwszy atak paniki wystąpił w piękny niedzielny poranek na wiosnę. Obudziłem się z poczuciem zbliżającej się zagłady. To uczucie było bardzo silne, ale nie czułam bólu i nie byłam zdezorientowana. Na początku myślałem, że śnię, ale uczucie, że umrę nie zniknęło. Serce waliło mi jak oszalałe. Czułam się jakbym nie mogła oddychać.

Krzyknęłam do mojego współlokatora, „Pomóż mi, pomóż mi, ja umieram!”

On myślał, że żartuję. „Naprawdę? Na co umierasz?”

Nie miałem odpowiedzi. „Nie wiem, co się ze mną dzieje.”

Nadal nie mam wyjaśnienia, dlaczego to się stało tego konkretnego dnia. Z wyjątkiem martwienia się o dobre oceny w szkole średniej i na studiach, nie byłem szczególnie niespokojną osobą. I nigdy nie byłem przygnębiony. W rzeczywistości właśnie wróciłam z podróży po Francji, Włoszech i Szwajcarii podczas przerwy między semestrami i spędziłam cudowny czas.

Moja współlokatorka zasugerowała, żebyśmy poszły na spacer i w ciągu dnia poczułam się lepiej. Ale następnego dnia obudziłam się znowu z paniką. Poszedłem do kliniki uniwersyteckiej i powiedziałem lekarzowi, co się dzieje. Lekarka zbadała mnie, ale nie znalazła nic złego. Powiedziałam jej: „Boję się, że umrę”, ale ona zapewniła mnie, że nic złego się nie dzieje i skierowała mnie do szkolnego psychiatry. Przepisał mi Valium (diazepam) na uspokojenie nerwów. Doradził powrót do domu, do Stanów Zjednoczonych, jak tylko skończy się szkoła, przypisując mój niepokój tęsknocie za domem.

Niestety powrót do domu nie był lekarstwem. Poszedłem do internisty, który powiedział mi, że on też nie może znaleźć nic złego i skierował mnie do neurologa, ponieważ nagłe zmiany w zachowaniu często były spowodowane guzem mózgu. Cóż, na szczęście nie miałem guza mózgu ani epilepsji, nie miałem też hipoglikemii (niskiego poziomu cukru we krwi), która była popularną diagnozą w latach siedemdziesiątych.

To, co miałem, to coraz grubsza dokumentacja medyczna, ale bez diagnozy. Valium trochę pomogło, ale niewiele. Miałem ataki codziennie, do pięciu w ciągu jednego dnia, i jeszcze mniej pewności siebie niż wcześniej.

Ataki często przychodziły w tych rzadkich momentach, kiedy czułem się zrelaksowany – kiedy śniłem, na przykład, lub brałem spacer. Najgorsze ataki występowały pod koniec bezsennych drzemek. Budziłem się kompletnie przemoczony, zdezorientowany, z walącym sercem. Często czułam się oderwana od siebie, jakby to się działo z kimś innym, a nie ze mną. Przedmioty wyglądały dziwnie, wręcz nierealnie. Nie miałem poczucia przeszłości ani przyszłości. Byłem całkowicie w tej chwili, z wyjątkiem zamiast czuć się jednym z wszechświatem, czułem się strasznie samotny i przestraszony.

Although panic attacks feel like they are lasting forever, they don’t. Trwają one około 10 minut, chociaż człowiek jest wstrząśnięty o wiele dłużej. Więc byłem w stanie wrócić na Uniwersytet Johnsa Hopkinsa i ukończyć tam mój ostatni rok, a potem poszedłem dalej, aby ukończyć Master of Arts w uniwersyteckim programie Writing Seminars. To właśnie w tym czasie zacząłem pisać sztuki teatralne. Pisałem komedie, które były dobrze przyjmowane. Ale moje życie w tym czasie nie było wesołe. Chodziłem na zajęcia, spotykałem się z psychiatrą i chodziłem do szkolnej kliniki, kiedy miałem atak. Nie umawiałem się na randki i nie miałem wielu przyjaciół. Zostałem w swoim mieszkaniu, ponieważ nie chciałem, aby ktokolwiek zobaczył, że mam atak paniki, ponieważ ci, którzy go mieli, byli przez nich przerażeni i uciekali.

Po ukończeniu studiów magisterskich wróciłem do domu na Long Island, aby zamieszkać z rodzicami. Natknąłem się na karierę w public relations, pracując dla hrabstwa w Departamencie Uzależnień od Narkotyków i Alkoholu. Wielu ludzi, z którymi pracowałam, było byłymi narkomanami, byłymi alkoholikami. Czułem się jak w domu, jak kolejny upośledzony człowiek. I chociaż miałem sporadyczne ataki w pracy, ludzie byli ogólnie akceptujący.

W 1977 roku, pięć lat po moim pierwszym ataku, wydarzyła się dziwna rzecz. Nasilenie moich ataków drastycznie się zmniejszyło. Byłem w stanie pojechać do Nowego Jorku, aby zacząć ponownie umawiać się na randki, aby zacząć cieszyć się życiem trochę więcej. Odkryłem na nowo poczucie zabawy. Kiedy myślisz tylko o śmierci, tracisz poczucie humoru i radość z małych rzeczy – z przyjemności, jaką jest zjedzenie rożka lodów, cieszenie się słonecznym dniem czy czytanie książki. Chociaż moje ostre ataki zniknęły, nadal miewałam drobne ataki, zwłaszcza kiedy się zdrzemnęłam. Chociaż w tym czasie umawiałam się na randki i cieszyłam się życiem, byłam zawsze czujna, czekając na pierwsze oznaki niepokoju, które sygnalizowałyby powrót mojej choroby.

W czerwcu 1982 roku, ataki powróciły z całą mocą. Był to prawdziwy problem, ponieważ we wrześniu tego roku wychodziłem za mąż. Przez lata nauczyłem się dość dobrze ukrywać skutki moich ataków, więc przez długi czas moja była żona nie wiedziała, jak bardzo są one poważne. Przypadkowo, jej brat był psychiatrą badającym zaburzenia paniczne. Rozmawiałem z nim o tym, co się ze mną działo.

Mój obecnie były szwagier był pierwszym specjalistą medycznym, który nadał mojej chorobie nazwę – zaburzenie paniczne – i pokazał mi książkę z listą wszystkich jej objawów: tych samych objawów, których doświadczałem przez te wszystkie lata: strach przed śmiercią, duszności, zawroty głowy itd. Co najlepsze, powiedział mi, że istnieją sposoby leczenia zaburzeń panicznych. Skierował mnie do kolegi, dr Rogera Brunswicka, który potwierdził diagnozę i zaczął mnie leczyć.

Dr Brunswick zaoferował mi wybór; leki antydepresyjne lub przychodzenie dwa razy w tygodniu na terapię. Wzięłam to drugie. Nie podobał mi się wybór leków i chciałem dać szansę terapii. Dla wielu ludzi psychoterapia, szczególnie terapia poznawczo-behawioralna, pomaga w depresji i zaburzeniach panicznych. Niestety mi to nie pomogło. Moje ataki paniki były ciężkie i miały podłoże biologiczne.

W 1982 roku lekiem z wyboru w leczeniu ataków paniki był Tofranil (imipramina), trójcykliczny lek przeciwdepresyjny, który po raz pierwszy został użyty przez naukowców w 1955 roku w Szwajcarii jako lek na schizofrenię. Nie pomogło im to, ale podniosło ich nastrój. Szwajcarski psychiatra, Ronald Kuhn, podał imipraminę kilkuset pacjentom z ciężką depresją i w 1958 roku przedstawił swoje wyniki. Jego ustalenia zostały potwierdzone przez innych badaczy, a Tofranil stał się dostępny w Stanach Zjednoczonych w 1960 roku.

Objawy depresji są bardzo różne od objawów zaburzeń panicznych. Więc nie były one przepisywane dla osób z zaburzeniami lękowymi. Donald F. Klein, psychiatra badawczy w Nathan S Kline Institute na Uniwersytecie Columbia, został poinformowany przez swoich pacjentów, którzy mieli depresję, że ich objawy lękowe zniknęły po podaniu Tofranilu. Dr Klein zauważył, że Tofranil może blokować ataki paniki i że leki przeciwdepresyjne były lepszym sposobem leczenia osób z zaburzeniami panicznymi niż środki przeciwlękowe, takie jak Valium.

Niestety, Tofranil nie działał dla mnie. Trudno mi było tolerować jego skutki uboczne, do których należą suchość w ustach, niewyraźne widzenie, zaparcia i zatrzymanie moczu. Pozostała jeszcze tylko jedna klasa leków do wypróbowania: inhibitory MAO – leki ostatniej szansy w leczeniu depresji lub zaburzeń panicznych.

„Szczęśliwy wypadek”

MAOI mają ciekawą historię. Zostały odkryte przez lekarzy ze szpitala Sea View na Staten Island, którzy w latach 50. testowali leki na gruźlicę. Poza świeżym powietrzem i odpoczynkiem, lekarze niewiele mogli wtedy zrobić w leczeniu gruźlicy. Dwa testowane przez nich leki to izoniazyd i iproniazyd. W tym czasie nikt nie marzył, że staną się one podstawą dla pierwszego leku przeciwdepresyjnego.

Z tych dwóch, izoniazyd okazał się najbardziej skuteczny w leczeniu gruźlicy. Jest on nadal stosowany do dziś. Chociaż iproniazyd miał pewne pozytywne wyniki dla gruźlicy, nie był tak dobry jak izoniazyd. Miał on jednak niezwykły efekt: sprawiał, że ludzie byli szczęśliwi. Jeden z lekarzy zauważył, że pacjenci, którzy brali iproniazid, mieli więcej witalności, bardziej uczestniczyli w życiu społecznym i wyrażali chęć opuszczenia szpitala i powrotu do domu, mimo że byli umierający. Fotografia w Associated Press z 1953 roku pokazała tańczących pacjentów w szpitalu Sea View. Podpis brzmiał: „Kilka miesięcy temu jedynym dźwiękiem był tu odgłos ofiar gruźlicy, wykasłujących swoje życie.”

„Na podstawie obserwacji jednego mądrego lekarza rozpoczęto stosowanie leków w leczeniu depresji” – powiedział dr Patrick J. McGrath, współdyrektor Depression Evaluation Service w New York State Psychiatric Institute i profesor psychiatrii klinicznej w College of Physicians and Surgeons Uniwersytetu Columbia. „To było serendipitous odkrycie.”

W rzeczywistości, wiele leków stosowanych dzisiaj są „szczęśliwe wypadki”. Viagra była najpierw badana jako lek do leczenia anginy. To nie działa na to, ale jeden z badaczy zauważył, że miał niezwykły efekt uboczny: dał mężczyzn w badaniu erekcji. Reszta to już historia.

Wady MAOI

Mało kto przepisuje już MAOI. Twój ogólny internista nie zaproponuje ci ich. Jest on przepisywany tylko przez specjalistów od leków psychiatrycznych pacjentom, którzy zawiedli na każdym innym leczeniu. MAOI wypadły z łask z powodu „efektu sera”, który powodował zagrażające życiu bóle głowy u osób na MAOI, które jadły produkty zawierające ser. Związek ten został odkryty przez brytyjskiego farmaceutę, który zauważył, że jego żona, która brała MAOI, miała silny ból głowy za każdym razem, gdy jadła posiłek z serem.

Ser zawiera tyraminę, związek występujący w wielu pokarmach, który został powiązany z bólami głowy u osób cierpiących na migrenę. W przypadku osób przyjmujących MAOI, spożywanie produktów z tyraminą może spowodować szybki i niebezpieczny wzrost wysokiego ciśnienia krwi, który może skutkować śmiertelnym udarem. Sery dojrzewające, takie jak cheddar, są szczególnie bogate w tyraminę. Ludzie, którzy biorą MAOI są zalecane, aby nie jeść starzejącego się sera (twaróg, ser śmietankowy i ser rolnika są dozwolone), fava lub bób, kapusta kiszona, pikle, oliwki, sos sojowy, sos teriyaki, piwo z kranu, wermut lub czerwone wino i ograniczyć spożycie czekolady, napoje zawierające kofeinę, jogurt, śmietana, awokado i maliny.

MAOI również interakcji z obu receptę i over-the-counter leków. Nie możesz wziąć leku przeciwhistaminowego, takiego jak Sudafed i musisz przypomnieć swojemu dentyście, aby nie używał Novocainy, aby uniknąć interakcji, która mogłaby spowodować kryzys nadciśnieniowy.

MAOI dostępne obecnie obejmują Nardil (fenelzyna) i Parnate (tranylcypromina). „Istnieją one od dziesięcioleci. Są tak samo skuteczne jak Tofranil czy Prozac” – zauważa dr McGrath. „Jeśli chodzi o leczenie depresji i zaburzeń panicznych, nie dokonaliśmy żadnego postępu w skuteczności od lat 60.”

W 2006 roku zatwierdzono plaster MAOI o nazwie Emsam TD (selegiline transdermal). Pacjent nosi plaster, który podaje selegilinę, lek stosowany w leczeniu choroby Parkinsona, przez skórę i do krwiobiegu. Pacjenci przyjmujący niskie dawki leku Emsam nie muszą przestrzegać żadnych ograniczeń dietetycznych. Jednak przy wyższych dawkach FDA zaleca pacjentom przestrzeganie ograniczeń dietetycznych dotyczących MAOI.

Pomimo korzystnego profilu działań niepożądanych i skuteczności, Emsam jest rzadko stosowany. „Większość pacjentów i psychiatrów nie jest przyzwyczajona do plastrów. Emsam jest również drogi (450 dolarów miesięcznie), a większość firm ubezpieczeniowych go nie pokrywa” – powiedział dr McGrath. „To wstyd, ponieważ są one skuteczne i dobrze tolerowane przez pacjentów, z niewielką ilością skutków ubocznych.”

Giving SSRIs a try

Today SSRIs are still the first line of treatment for patients with depression and panic disorder. Chociaż mają skutki uboczne, w tym opóźniony wytrysk u mężczyzn i trudności w osiąganiu orgazmu u kobiet, muszą być przyjmowane tylko raz dziennie i mogą być przepisywane przez internistów.

Kilka lat Prozac został zatwierdzony w 1987 roku, postanowiłem spróbować. Brakowało mi jedzenia pizzy. Aby przejść na Prozac, musiałem przestać brać Nardil i być poza nim przez dwa tygodnie. Ale Prozac był dla mnie zbyt stymulujący. Nie mogłam przejść powyżej 2 mg, a standardowa dawka wynosiła 20 mg. Kiedy zatwierdzono Zoloft, spróbowałam go. Ale to dało mi ataki paniki i nie mogłam spać. To było dla mnie ogromne rozczarowanie, ponieważ pracowałem wtedy w firmie Pfizer, która wprowadziła na rynek Zoloft i wiedziałem, że jest on skuteczny jak Prozac, ale miał niski wskaźnik pobudzenia wynoszący tylko 2 procent. Niestety byłem wśród tych 2 procent i doradzono mi, żebym nigdy więcej nie brał SSRI. Więc wróciłem na Nardil, i to jest to, co biorę dzisiaj wraz z małymi dawkami Xanaxu (alprazolam), leku przeciwlękowego.

Dr Brunswick powiedział, że jestem jego jedynym pacjentem na MAOI. Chociaż zaoferował go pacjentom, którzy zawiedli na innych lekach, powiedział mi, że niechętnie próbują go z powodu ograniczeń dietetycznych i interakcji lekowych, które mogą wystąpić.

Przypadek MAOI

Mimo minusów inhibitorów MAO, pogodziłem się z tym. Wolałbym wziąć Nardil wtedy mieć ataki paniki. Noszę plakietkę MedicAlert , która mówi , że biorę inhibitory MAO i noszę dookoła leku ciśnienia krwi w przypadku gdybym przypadkowo zjadł jedzenie albo wziął lek , który wchodzi w interakcję z Nardil. Odkąd zacząłem brać Nardil, nigdy nie miałem problemu ani nie musiałem zwiększać dawki. W rzeczywistości, obniżyłem moją dawkę znacząco przez lata. Wierzę, że dla ludzi, którzy nie reagują na inne leki na depresję i ataki paniki, jest to dobra alternatywa.

Obaj dr McGrath i Brunswick twierdzą, że MAOI powinny być stosowane częściej.

„Miałem pacjentów z depresją, którym podawano terapię elektrokonwulsyjną (ECT) i nie poprawiło to ich stanu”, powiedział dr McGrath. „Ale dobrze zareagowali na MAOI. Chciałbym, aby więcej lekarzy rozważyło spróbowanie MAOI najpierw przed przejściem do ECT.”

Dr Brunswick zauważa, że w przypadku pacjentów, których objawy nie są całkowicie złagodzone przez Prozac lub Zoloft, psychiatrzy często dodają leki przeciwpsychotyczne, takie jak Seroquel (kwetiapina) do schematu leczenia, ale mogą one powodować skrajny przyrost masy ciała i zaburzenia metaboliczne, takie jak cukrzyca. „Wszyscy patrzą na alternatywnych metod leczenia depresji i innych chorób psychicznych, w tym przezczaszkowej stymulacji magnetycznej i ketaminy,” powiedział. „Nikt nie wie, jak dobrze będą działać te nowe metody leczenia, ale wiemy, że MAOI działają i są tak skuteczne, jak każde istniejące leczenie zarówno depresji, jak i zaburzeń panicznych.”