Bookshelf

Function

Abortive Treatments

Anti-inflammatories (NSAIDs and Acetaminophen)

NSAIDs are mainstay choices and have the greatest strength of evidence. Ibuprofen, naproksen sodowy, kwas acetylosalicylowy (ASA) i diklofenak potasowy mają podwójnie zaślepione dowody skuteczności w postaci randomizowanych badań kontrolowanych, które są analizowane w przeglądach systematycznych. Do leków z grupy NLPZ należą: aspiryna, naproksen, ibuprofen, kwas tolfenamowy, diklofenak, piroksykam, ketoprofen i ketorolak.

Acetaminofen i połączenie acetaminofenu/aspiryny/kofeiny również wykazały spójne dowody skuteczności w przypadku ostrej migreny.

Mechanizm działania

NSAIDs hamują syntezę prostaglandyn. NLPZ odwracalnie hamują cyklooksygenazę (COX) 1 i 2. NLPZ, które hamują syntezę prostaglandyny E2, są skuteczne w leczeniu ostrych napadów migreny. Aspiryna działa jako nieodwracalny inhibitor COX I i 2.

Ale nie do końca zrozumiałe, obecna myśl jest taka, że acetaminofen wpływa na procesy centralne, takie jak pozytywny wpływ na serotoninergiczne zstępujące szlaki hamujące. Może również wpływać na układy opioidergiczne, układy eikozanoidowe oraz szlaki zawierające tlenek azotu.

Podawanie

• Aspiryna: PO tabletki o standardowych dawkach 325 mg, 500 mg i 400 mg musujące; dawka lecznicza do 1000 mg
• Naproxen: PO tabletki o standardowych dawkach 220 mg, 275 mg, 500 mg i 550 mg; dawka lecznicza od 550 do 1100 mg na dobę w dawkach podzielonych.
• Ibuprofen: PO tabletki o standardowych dawkach 200 mg, 400 mg, 600 mg i 800 mg; dawka lecznicza od 200 do 800 mg
• Kwas tolfenamowy: PO tabletki o standardowej i leczniczej dawce 200 mg
• Diklofenak: PO tabletki o dawce standardowej 50 mg; dawka lecznicza od 50 do 100 mg
• Piroksykam: PO kapsułki o standardowych dawkach 10 mg, 20 mg; dawka lecznicza 40 mg.
• Ketorolak: Dawkowanie pozajelitowe w standardowych dawkach od 30 do 60 mg; dawka lecznicza od 30 do 60 mg

Działania niepożądane

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi leków z grupy NLPZ są objawy żołądkowo-jelitowe, do których zalicza się dyspepsję, pieczenie lub dyskomfort w jamie brzusznej oraz biegunkę. Inne, rzadziej występujące objawy to łatwe siniaczenie, świąd, wysypka, reakcja nadwrażliwości u astmatyków, zapalenie błony śluzowej żołądka i przełyku, krwawienie z przewodu pokarmowego, niewydolność nerek, zaburzenia czynności wątroby i zdarzenia sercowo-naczyniowe.

Poza reakcjami alergicznymi nie obserwowano poważnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem acetaminofenu w odpowiednich dawkach. Po większych dawkach lub długotrwałym przyjmowaniu acetaminofenu może wystąpić hepatotoksyczność i nefrotoksyczność (rzadziej).

Przeciwwskazania

Oprócz reakcji nadwrażliwości na NLPZ, innym uzgodnionym bezwzględnym przeciwwskazaniem są osoby w okresie przedoperacyjnym operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Ostrzeżenia obejmują osoby z istotną chorobą sercowo-naczyniową, niewydolnością nerek, zaburzeniami erozyjnymi przewodu pokarmowego, skazą krwotoczną oraz przyjmujące warfarynę.

W przypadku acetaminofenu przeciwwskazania obejmują reakcje nadwrażliwości i ciężką czynną chorobę wątroby.

Tryptany

Siedem tryptanów ma akceptację FDA i jest sprzedawanych w ostrym leczeniu migreny. Obejmują one sumatriptan, eletriptan, naratriptan, zolmitriptan, rizatriptan, frovatriptan i almotriptan. Tryptany są znacznie droższe niż NLPZ jako klasa. Są często wybierane do leczenia, jeśli inne terapie zawiodły (np. NLPZ, acetaminofen) lub jeśli ból głowy jest silny.

Mechanizm działania

Tryptany są agonistami receptorów serotoninowych o wysokim powinowactwie do receptorów 5-HT1B i 5-HT1D oraz zmiennym powinowactwie do receptorów 5-HT1F. Proponowany mechanizm działania polega na wiązaniu postsynaptycznych receptorów 5-HT1B na komórkach mięśni gładkich naczyń krwionośnych oraz presynaptycznych receptorów 5-HT1D na zakończeniach nerwu trójdzielnego i neuronach rogów grzbietowych.

Podawanie

Sumatryptan: Tabletki PO w standardowych dawkach 100, 50 i 25 mg; dostępny również pozajelitowo (choć podawanie dożylne jest przeciwwskazane ze względu na możliwość wywoływania skurczu naczyń)

Eletryptan: PO tabletki w standardowych dawkach 40 i 20 mg; przeciwwskazany u pacjentów z niewydolnością nerek, zaburzeniami rytmu serca i niewydolnością serca

Naratryptan: PO tabletki o standardowych dawkach 2,5 i 1 mg; posiada grupę sulfową

Zolmitryptan: PO tabletki o standardowej dawce 5 i 2,5 mg; dostępny również jako wafel i aerozol do nosa; wafel zawiera fenyloalaninę

Rizatriptan: PO tabletki o standardowej dawce 10 i 5 mg; dostępny również jako wafel; wafel zawiera fenyloalaninę

Frovatriptan: PO tabletki o standardowej dawce 2,5 mg

Almotryptan: Tabletka PO o standardowej dawce 12,5 i 6,25 mg; posiada grupę sulfową

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane tryptanów obejmują uczucie ucisku lub napięcia w klatce piersiowej, gardle lub szczęce; ociężałość kończyn; mialgie i zmęczenie. Mniej powszechne działania niepożądane obejmują zaczerwienienie skóry, parestezje, zawroty głowy, astenię i spowolnienie umysłowe.

Przeciwwskazania

Tryptany wiążą się ze zwiększonym ciśnieniem krwi i klinicyści powinni unikać podawania ich pacjentom z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, zespołem niedokrwiennym serca, zespołem naczyniowo-mózgowym lub schorzeniami naczyń obwodowych. Pacjenci nie powinni również przyjmować ich w ciągu 24 godzin od podania innego tryptanu lub leku z grupy sporyszu. Tryptany są również przeciwwskazane w migrenie hemiplegicznej lub podstawnej oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Leki przeciwwymiotne

Gdy migrena wiąże się z nudnościami/wymiotami, lek przeciwwymiotny jest doskonałym wyborem do leczenia. Podawanie leków przeciwwymiotnych jest często w połączeniu z NLPZ lub triptanem, ale mogą być stosowane jako monoterapia. Dwa powszechnie stosowane leki przeciwwymiotne to metoklopramid i prochlorperazyna. Metoklopramid ma najwięcej dowodów na skuteczność w migrenie i jest związany z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia pozapiramidowych działań niepożądanych niż prochlorperazyna, ale oba są dobrymi opcjami początkowymi. Domperidon, prometazyna, chlorpromazyna są innymi przykładami leków przeciwwymiotnych.

Mechanizm działania

Metoklopramid jest benzamidem, który antagonizuje receptor D2 w niższych dawkach i 5HT-3 w wyższych dawkach.

Prochlorperazyna i chlorpromazyna są antagonistami dopaminy (receptor D2), zapewniającymi działanie przeciwwymiotne i łagodzące migrenę.

Podawanie

Metoklopramid: dostępne są preparaty PO i parenteralne; dawki lecznicze 10 – 20 mg

Prochlorperazyna: Dostępne preparaty doodbytnicze i pozajelitowe; dawka lecznicza 10 mg (doodbytniczo i pozajelitowo) i 25 mg (doodbytniczo)

Chlorpromazyna: Dostępne są preparaty doodbytnicze i parenteralne; dawka lecznicza od 0,1 mg/kg do 25 mg

Działania niepożądane

Większość leków przeciwwymiotnych stosowanych w migrenie wiąże się z ryzykiem wydłużenia odstępu QT i torsades de pointes. Metoklopramid, prochlorperazyna i chlorpromazyna mogą powodować dystonię, dyskinezę tardywną i akatyzję (określane zbiorczo jako objawy pozapiramidowe). Jednoczesne stosowanie z difenhydraminą może zapobiec tym objawom. Inne działania niepożądane są rzadkie i mogą obejmować ból głowy i reakcje alergiczne, takie jak anafilaksja.

Przeciwwskazania

Wśród antagonistów dopaminy przeciwwskazania obejmują znane reakcje nadwrażliwości i znane reakcje na objawy pozapiramidowe.

Ergotaminy

Tryptyny w dużej mierze zastąpiły ergotaminy, ponieważ badania wykazały większą skuteczność tryptanów. Dihydroergotamina wykazała pewną skuteczność, natomiast skuteczność ergotaminy jest niepewna. W jednym z przeglądów systematycznych dihydroergotamina nie była tak skuteczna jak tryptany, ale w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym okazała się tak samo skuteczna jak ketorolak, opiaty lub walproinian. Dihydroergotamina może być przydatną opcją, gdy pacjenci nie reagują na inne leki, w tym tryptany.

Mechanizm działania

Ergotaminy, podobnie jak tryptany, są silnymi agonistami receptora 5-HT 1b/1d. Obejmują one zwężenie naczyń krwionośnych zewnątrzczaszkowych wytwarzających ból na receptorach 5-HT1B i hamują neurotransmisję nerwu trójdzielnego zarówno na obwodowych, jak i centralnych receptorach 5-HT1D. Oddziałują również na inne receptory serotoninowe, adrenergiczne i dopaminowe. Powodują zwężenie obwodowych i czaszkowych naczyń krwionośnych.

Podawanie

Dihydroergotamina: Dawkowanie pozajelitowe w dawkach od 0,5 – 1 mg; dostępny preparat donosowy (4 mg)

Działania niepożądane

Najczęstsze działania niepożądane obejmują nudności i wymioty. A z lekiem przeciwwymiotnym. Innym obserwowanym działaniem niepożądanym jest dysforia (ośrodkowy agonizm 5-HT1A).

Przeciwwskazania

Podobnie jak w przypadku tryptanów, osoby z chorobami układu sercowo-naczyniowego powinny unikać stosowania ergotamin. Działanie zwężające naczynia obwodowe ergotamin jest bardziej wyraźne niż tryptanów, ponieważ tryptany nie mają aktywności na receptorach adrenergicznych i 5-HT2A.

Leczenie zapobiegawcze

Beta-blokery

Propranolol, timolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol i nadolol wykazały pozytywne wyniki w badaniach nad zapobieganiem migrenie. Beta-blokery o samoistnej aktywności sympatykomimetycznej (takie jak acebutolol, alprenolol, oksprenolol i pindolol) nie są skuteczne w zapobieganiu migrenie.

Podawanie

Propranolol: Dostępne preparaty PO o natychmiastowym uwalnianiu i długo działające; dawka dla natychmiastowego uwalniania wynosi od 80 do 240 mg/dobę w dawkach podzielonych co 6 do 8 godzin; dawka dla długo działającego uwalniania wynosi od 80 do 240 mg/dobę

Timolol: Preparat PO w dawkach 20-30 mg/dobę

Bisoprolol: Preparat PO w dawkach od 2,5 do 10 mg/dobę

Metoprolol: Preparat PO w dawkach od 50 do 200 mg/dobę dwa razy na dobę

Atenolol: Preparat PO w dawkach od 50 do 200 mg/dobę

Nadolol: Preparat PO w dawkach od 40 do 240 mg/dobę

Mechanizm działania

Mechanizmy działania beta-blokerów w profilaktyce migreny nie są do końca poznane. Uważa się, że efekty pośrednie beta-1 mogą hamować uwalnianie noradrenaliny i aktywność hydroksylazy tyrozyny, co odpowiada za działanie profilaktyczne. Inne możliwości obejmują blokadę serotoninergiczną, hamowanie aktywności wzgórza i blokadę tlenku azotu.

Działania niepożądane

Współczesne działania niepożądane obejmują senność, zmęczenie, zawroty głowy i osłabienie. Inne działania niepożądane obejmują zwiększenie masy ciała, objawowe niedociśnienie tętnicze, nudności/wymioty, biegunkę, uczucie zimna w kończynach oraz suchość skóry/ust/oczu, bradykardię, skurcz oskrzeli, duszność, łysienie, zaburzenia widzenia, bezsenność, zaburzenia czynności seksualnych i zmiany metabolizmu.

Przeciwwskazania

Astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc są klasycznymi przeciwwskazaniami ze względu na możliwość wywoływania skurczu oskrzeli przez beta-blokery. Zatrucie kokainą jest kolejnym przeciwwskazaniem ze względu na ryzyko skurczu naczyń wieńcowych. To przeciwwskazanie jest przedmiotem dyskusji.

Leki przeciwpadaczkowe

Badano i udowodniono skuteczność kilku leków przeciwpadaczkowych (AED) w zapobieganiu migrenie, przy czym topiramat i walproinian mają najlepsze dowody.

Podawanie

Topiramat: Preparat PO w dawkach 25-200 mg/dobę

Walproinian: Dostępne są preparaty PO o przedłużonym (raz na dobę) i opóźnionym (2 dawki podzielone na dobę) uwalnianiu; dawki 500-1500 mg/dobę

Mechanizm działania

Podobnie jak w przypadku beta-blokerów, nie jest jasne, jaki wpływ mają leki przeciwpadaczkowe na zapobieganie migrenie. W przypadku topiramatu, blokuje on wiele kanałów, takich jak zależne od napięcia kanały sodowe i wapniowe. Wykazano również, że hamuje neurotransmisję pobudzającą z udziałem glutaminianu, ułatwia hamowanie z udziałem GABA-A, hamuje aktywność anhydrazy węglowej i zmniejsza wydzielanie CGRP z neuronów trójdzielnych. W przypadku walproinianu, podobnie jak w przypadku topiramatu, wiele mechanizmów może przyczyniać się do zapobiegania migrenie. Obejmują one zwiększanie hamowania GABAergicznego, blokowanie pobudzających kanałów jonowych i zmniejszanie ekspresji CGRP w tkance mózgowej.

Działania niepożądane

Współczesne działania niepożądane topiramatu obejmują nudności/wymioty, biegunkę, senność, zawroty głowy, utratę masy ciała, parestezje, zmęczenie, zapalenie jamy nosowo-gardłowej i utratę masy ciała. Inne działania niepożądane obejmują tachypneę, kołatanie serca, krwawienie, zmiany nastroju, dyzurię, krwiomocz i zwiększoną częstość oddawania moczu.

Częste działania niepożądane walproinianu obejmują nudności/wymioty, biegunkę, ból brzucha, ból głowy, senność, wypadanie włosów, drżenia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, szumy uszne, zmiany apetytu i zwiększenie masy ciała. Inne działania niepożądane obejmują dezorientację, silną senność, krwawienie i zapalenie.

Przeciwwskazania

Nadwrażliwość na topiramat jest przeciwwskazaniem do stosowania leku.

Przeciwwskazania do stosowania walproinianu obejmują zaburzenia/choroby wątroby, zaburzenia mitochondrialne, nadwrażliwość, zaburzenia cyklu mocznikowego i ciążę.

Blokery kanału wapniowego

Flunaryzyna jest najlepiej przebadanym z blokerów kanału wapniowego w zapobieganiu migrenie (jednak nie jest dostępna w Stanach Zjednoczonych). Verapamil i cinnarizine są inne meds , które są off-label dla zapobiegania migreny. Werapamil jest prawdopodobnie najczęściej stosowanym blokerem kanału wapniowego w zapobieganiu migreny w Stanach Zjednoczonych.

Podawanie

Flunaryzyna: Preparat PO w dawce 5 do 10 mg/dobę

Werapamil: Preparat PO w dawce 120 do 480 mg/dobę w 3 dawkach podzielonych

Mechanizm działania

Podobnie jak w przypadku innych metod leczenia zapobiegających migrenie, rola blokerów kanału wapniowego w zapobieganiu migrenie jest niejasna. Flunaryzyna jest nieselektywnym antagonistą wapnia. Oprócz aktywności kanału wapniowego, blokuje ona kanały sodowe bramkowane napięciem, działa jako antagonista dopaminy D2 i zwiększa poziom leptyny.

Działania niepożądane

Działania niepożądane obejmują zaparcia, zaburzenia przewodzenia w sercu w większych dawkach, zawroty głowy, zaparcia, ból głowy, nudności/wymioty, zaczerwienienie, obrzęk, senność i niedociśnienie. Mniej powszechne działania niepożądane obejmują zaburzenia czynności seksualnych, przerost dziąseł i zaburzenia czynności wątroby.

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania obejmują reakcje nadwrażliwości, ostry zespół wieńcowy, kardiomiopatię przerostową obturacyjną, ciężkie zwężone wady zastawek serca i zaburzenia przewodzenia w sercu.

Leki przeciwdepresyjne

Najczęściej badanymi lekami przeciwdepresyjnymi, które wykazały skuteczność w zapobieganiu migrenie, są trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) amitryptylina i selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) fluoksetyna. Inne TCA i inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny – wenlafaksyna – były badane i mogą być skuteczne w zapobieganiu migrenie, choć dowody na ich skuteczność są niewystarczające.

Podawanie

Amitryptylina: Preparat PO w dawce 10 do 150 mg/dobę

Fluoksetyna: Preparat PO w dawce 20 do 40 mg/dobę

Mechanizm działania

Podobnie jak w przypadku innych leków zapobiegających migrenie, rola leków przeciwdepresyjnych w zapobieganiu migrenie jest niejasna. Amitryptylina jest mieszanym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny i ma następujące mechanizmy: agonizm receptora alfa2-adrenergicznego, blokada kanału sodowego przyczyniająca się do działania antymuskarynowego i przeciwhistaminowego oraz depresja korowego rozprzestrzeniania się.

Fluoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny prowadzącym do zwiększenia poziomu serotoniny. Hamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny występuje w większych dawkach.

Działania niepożądane

Działania niepożądane trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych obejmują działania antymuskarynowe, takie jak suchość w jamie ustnej, niewyraźne widzenie, zaparcia, zatrzymanie moczu, zwiększenie temperatury ciała i nadmierne pocenie się. Inne działania niepożądane obejmują poranne uspokojenie, tachykardię, żywe sny, przyrost masy ciała, niedociśnienie, zaburzenia funkcji seksualnych, dezorientację i wydłużenie odstępu QT.

Działania niepożądane selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny obejmują zaburzenia funkcji seksualnych, senność, przyrost masy ciała, bezsenność, zawroty głowy, ból głowy, suchość w ustach, niewyraźne widzenie, nudności, wysypkę, drżenie i zaparcia. SSRI mogą również powodować wydłużenie odstępu QT.

Przeciwwskazania

W przypadku TCA przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie z inhibitorami monoaminooksydazy (MAOI) ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Przeciwwskazane są również reakcje nadwrażliwości i jednoczesne stosowanie cyzaprydu.

W przypadku SSRI przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie leków, które znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Leki te obejmują inhibitory monoaminooksydazy, linezolid i błękit metylenowy. Inne przeciwwskazania obejmują reakcje nadwrażliwości i jednoczesne stosowanie z pimozydem lub tiorydazyną.

Inne i przyszłe rozważania

Tryptydy z NLPZ

Badania wykazały, że łączne stosowanie tryptanów i NLPZ jest bardziej skuteczne niż stosowanie którejkolwiek z tych klas leków osobno w leczeniu ostrej migreny. Najlepiej przebadanym połączeniem jest sumatryptan plus naproksen PO. Uważa się, że dwie klasy leków o różnych mechanizmach działania zapewniają lepszą ulgę. W wielu badaniach stosowano sumatryptan 85 mg plus naproksen 500 mg oraz sumatryptan 50 mg plus naproksen 500 mg. W artykule przeglądowym metaanalizy nie znaleziono znaczącej różnicy między stosowaniem sumatryptanu 85 mg – naproksenu combo i sumatryptanu 50 mg – naproksenu combo.

Lasmiditan

Lasmiditan jest agonistą receptora serotoninowego 5-HT1F, który okazał się skuteczny w leczeniu ostrej migreny. Użyteczność tego leku polega na tym, że nie ma efektów zwężających naczynia krwionośne, takich jak te widoczne w tryptanach, a tym samym oferuje osobom z chorobami układu sercowo-naczyniowego alternatywę dla tryptanów. W badaniach stosowano z dobrym efektem lasmiditan w dawce do 200 mg PO, jednak często pojawiały się doniesienia o działaniach niepożądanych. W niedawno przeprowadzonym wieloośrodkowym, podwójnie zaślepionym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu trzeciej fazy, od 25,4% do 39,0% pacjentów otrzymujących lasmiditan zgłaszało działania niepożądane. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi były zawroty głowy, senność i parestezje.

Peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP)

Przeciwciała monoklonalne CGRP (mAbs) są jedyną klasą obecnie stosowanych środków zapobiegawczych wyraźnie opracowanych do leczenia migreny. Obecnie uważa się, że CGRP pośredniczy w składniku rozszerzającym naczynia w zapaleniu neurogennym, ponieważ CGRP jest szeroko rozpowszechnionym środkiem rozszerzającym naczynia. CGRP mAbs celują albo w samą cząsteczkę CGRP, albo w receptor CGRP. W metaanalizie sieciowej wydaje się, że mAbs CGRP są równie skuteczne jak inne terapie zapobiegawcze, ale mają mniej skutków ubocznych. Długoterminowe dane dotyczące bezpieczeństwa są jednak ograniczone. Leki te obejmują erenumab, fremanezumab i galcanezumab.

.