Qu’est-ce qu’une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO) ?
Une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO) est un arrangement de soins médicaux dans lequel les professionnels et les établissements médicaux fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires médicaux et de soins de santé PPO sont appelés prestataires privilégiés.
Principaux enseignements
- Les prestataires médicaux et de soins de santé PPO sont appelés prestataires privilégiés.
- Choisir entre un PPO et un HMO implique généralement de peser son désir d’une plus grande accessibilité aux médecins et aux services par rapport au coût du plan.
- Les plans PPO sont plus complets dans leur couverture et offrent un plus large éventail de fournisseurs que les plans HMO, mais ont un coût plus élevé.
Comment fonctionne une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO)
La plupart des plans d’assurance maladie sont desservis par une organisation de fournisseurs privilégiés (PPO) ou une organisation de maintien de la santé (HMO). Un PPO est une organisation de soins gérés composée de professionnels et d’établissements médicaux tels que des médecins primaires et spécialisés, des hôpitaux et d’autres professionnels de la santé. Ces professionnels passent un contrat avec le fournisseur d’assurance pour fournir aux participants souscrits des services à un taux réduit convenu. En échange des taux réduits, les assureurs paient au PPO des frais pour accéder au réseau de prestataires.
Les prestataires et les assureurs négocient les frais et les barèmes pour les services. Les participants au PPO sont libres d’utiliser les services de n’importe quel prestataire au sein de leur réseau. Les soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher pour l’assuré. Un barème d’honoraires raisonnables et habituels est utilisé pour les demandes de remboursement hors réseau. Si ces demandes dépassent les frais raisonnables et habituels pour les services rendus, la couverture peut ne pas s’appliquer ou, le plus souvent, l’excédent sera à la charge du patient. Les abonnés PPO paient généralement un co-paiement par visite de fournisseur, ou ils doivent remplir une franchise avant que l’assurance ne couvre ou ne paie la demande.
Les plans PPO ont tendance à demander des primes plus élevées parce qu’ils sont plus coûteux à administrer et à gérer. Cependant, ils offrent plus de flexibilité par rapport aux plans alternatifs. Les réseaux PPO sont vastes, avec des prestataires dans de nombreuses villes et états. La flexibilité dans le choix d’un fournisseur ou l’accès à un fournisseur dans des situations d’urgence offre de la valeur aux participants.
PPO vs. HMO
Contrairement aux PPO, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de soins de santé d’un fournisseur assigné – un médecin de soins primaires qui coordonne les soins de l’assuré. Les deux programmes permettent à l’assuré de recourir aux soins d’un spécialiste. Cependant, dans le cadre d’un plan HMO, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste.
Les plans PPO demandent des primes plus élevées que les HMO pour la commodité, l’accessibilité et la liberté que les PPO offrent, comme un plus grand choix d’hôpitaux et de médecins. Les primes sont plus élevées dans le cas des régimes dont les dépenses sont les plus faibles, comme ceux qui prévoient des franchises et des co-paiements peu élevés. Le coût élevé de la prime est dû au fait que l’assureur absorbe une plus grande partie des coûts associés. Inversement, les alternatives à prime plus faible se traduisent par des frais remboursables plus élevés pour l’assuré et des coûts plus faibles pour l’assureur.
Certains participants favorisent les plans HMO pour leur caractère abordable, bien que les services et les libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent restreints.
Les plans PPO sont également plus complets en ce qui concerne la couverture, incluant de nombreux services que d’autres programmes de soins gérés pourraient exclure ou pour lesquels ils demanderaient une prime supplémentaire.
Historiquement, les plans PPO étaient le choix préféré des participants des groupes d’employeurs. Cependant, aujourd’hui, les participants veulent plus d’options pour les soins de santé gérés. Par conséquent, de nombreux groupes proposent également des plans HMO. Comme les primes HMO sont moins chères, certains participants favorisent les plans HMO pour leur caractère abordable, bien que les services et les libertés généralement associés aux plans PPO soient souvent restreints.