Veel psychotropica kunnen erectiestoornissen (ED) en andere seksuele problemen veroorzaken (Tabellen 1 en 2). Deze bijwerking kan de therapietrouw ontmoedigen en de resultaten in gevaar brengen.
Dit artikel biedt evidence-based strategieën voor het voorkomen en behandelen van door psychotrope middelen veroorzaakte ED. We bespreken ook informatie die psychiaters moeten delen met eerstelijnszorgartsen wanneer ze een patiënt met ED behandelen.
Casusverslag: Een goede relatie
De heer A, 52 jaar, heeft sinds 6 maanden last van een afnemende erectiele functie en kan nu geen erectie meer krijgen. Zijn relatie met zijn vrouw is goed; hij wijt het verlies van libido aan zijn erectieprobleem.
De heer A, die sinds zijn 18e een pakje per dag rookt, heeft diabetes type 2 en slikt sinds 2 jaar metformine, 850 mg per dag. Sinds ongeveer 2 maanden neemt hij sertraline, 50 mg, voor depressie en meldt een aanzienlijke verbetering van stemming, slaap, concentratie en eetlust. Hij neemt ook lisinopril, 20 mg/d, voor hypertensie, en simvastatine, 40 mg ’s nachts, voor hyperlipidemie.
Tabel 1
Antidepressiva geassocieerd met seksuele disfunctie
| Gedragsklasse/middel | Voorgesteld mechanisme | Seksuele disfunctie |
|---|---|---|
| Monoamine oxidase remmers | Onbekend | ED (zeldzaam), vertraagde zaadlozing (zeldzaam) |
| Selectieve serotonine heropname remmers | Verhoogd serum prolactine (mogelijk) Verhoogd relatieve dopamine-totserotonine heropname remming Verhoogde centrale serotonine |
Verlaagd libido ED Anorgasmie Vertraagde/vertraagde ejaculatie |
| Tricyclische antidepressiva | CNS-depressie Anticholinerge activiteit |
Verlaagd libido ED |
| Venlafaxine | Verhoogd relatief dopamine-tot-serotonine heropname remming Verhoogde centrale serotonine |
ED Anorgasmie Vertraagde/vertraagde ejaculatie |
| ED: Erectiestoornissen | ||
De hemoglobine A1C van de heer A is 9,8%, wat wijst op een slechte diabetescontrole. Zijn bloeddruk is 168/94 mm Hg, ruim boven zijn streefwaarde van <135/80. Hij heeft geen pijn op de borst of een voorgeschiedenis van myocardinfarct; een recente inspanningstest gaf geen coronaire ziekte aan.
Discussie. Verschillende medische oorzaken – diabetes, hypertensie, hyperlipidemie, en 34 jaar zwaar roken – kunnen de ED van meneer A verklaren. Vaatziekten worden vermoed, hoewel de stresstest negatief was.
Het identificeren van een specifieke oorzaak is van cruciaal belang voor de behandeling van ED, maar kan moeilijk zijn. Tot 80% van de gevallen kan worden herleid tot een of meer organische oorzaken.1 De depressie van meneer A zou een factor kunnen zijn, hoewel psychogene ED niet gebruikelijk is. Het toevoegen van de selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) sertraline kan zijn ED ook hebben verergerd.
Andere mogelijke oorzaken van ED zijn:
- niet-psychotrope geneesmiddelen (voor een lijst van middelen, zie dit artikel op currentpsychiatry.com)
- verlaagd libido, vertraagd orgasme, en anorgasmie. Verminderd libido en anorgasmie worden vaak verkeerd gediagnosticeerd als primaire ED omdat de presenterende symptomen vergelijkbaar zijn.
De behandeling van ED begint met het beheersen van onderliggende medische problemen, hoewel optimale controle alleen de ED mogelijk niet zal verlichten. Moedig de patiënt aan om te stoppen met roken en bied strategieën om te stoppen met roken aan.
Waarschuw de huisarts en de patiënt bij het voorschrijven van een psychotroop dat geassocieerd wordt met seksuele bijwerkingen, en leg de potentiële voordelen van het medicijn uit. Beoordeel de uitgangswaarde van de seksuele functie voordat u met het psychotrope middel begint, zodat veranderingen in de seksuele functie kunnen worden opgespoord. Rapporteer uw bevindingen na elk bezoek aan de verwijzend arts.
Als wordt aangenomen dat ED door psychotrope middelen wordt veroorzaakt:
- handhaaf de psychotrope kuur gedurende 6 tot 8 weken om te zien of de patiënt een tolerantie opbouwt voor de seksuele bijwerkingen.
- verlaag de psychotrope dosering. In één onderzoek,2 rapporteerde bijna 75% van de patiënten bij wie de SSRI dosering met de helft werd verlaagd een verbeterde seksuele functie met blijvende antidepressieve effectiviteit. Dit SSRI-effect is gerepliceerd en is ook aangetoond met imipramine.3-5
- plan 1- tot 2-daagse “medicijnvakanties” (bijvoorbeeld in het weekend) voor medicijnen met een korte halfwaardetijd (zoals sertraline of paroxetine) als de onderliggende conditie dit toelaat.7
Tabel 2
Andere psychotrope middelen die in verband worden gebracht met seksuele disfunctie
| Gedragsklasse/middel | Voorgesteld mechanisme | Stoornis |
|---|---|---|
| Amphetamines | Verhoogd relatieve sympathisch zenuwstelsel/parasympatisch zenuwstelsel activiteit | ED |
| Anticholinergica | Anticholinerge activiteit | ED |
| Antipsychotica (typisch en atypisch) | CNS depressie, verhoogd serum prolactine Anticholinerge activiteit Alfa1-receptorblokkade Verminderde sluiting van de inwendige urethrale sluitspier |
Verminderd libido ED Verwijlde ejaculatie Retrograde ejaculatie |
| Barbituraten, benzodiazepinen, CNS-depressiva | CNS-depressie | Verminderd libido |
| Carbamazepine, gabapentin | Verminderd androgene activiteit | Verminderd libido, ED, vertraagde ejaculatie |
| Disulfiram | Onbekend | ED |
| Dopamine-receptor agonisten | Onbekend | ED |
| Dopamine-receptor antagonisten | Verhoogd serum prolactine | Verlaagd libido |
| ED: Erectiestoornis | ||
Als deze maatregelen niet werken, wordt een geïndividualiseerde behandeling van de seksuele disfunctie noodzakelijk. Voor sommige patiënten kan het nodig zijn van psychotrope middelen te veranderen om therapietrouw te garanderen en de respons te behouden. In gevallen zoals dat van meneer A willen de arts en de patiënt misschien niet stoppen met een psychotroop middel dat werkt. Overweeg voor deze patiënten een geneesmiddel toe te voegen om de seksuele functie te herstellen.
Als ED na behandeling aanhoudt, kan de huisarts de patiënt doorverwijzen naar een uroloog.
Casusverslag:Vervolg
De heer A kreeg het advies te stoppen met roken en zijn bloeddruk en diabetes onder controle te houden. Zijn huisarts startte opnieuw met lisinopril, 20 mg per dag, verhoogde zijn metformine tot 1000 mg per dag en voegde sildenafil, 50 mg, toe vóór de verwachte seksuele activiteit. De heer A zegt dat sildenafil goed heeft gewerkt.
Psychotropica en seksuele disfunctie
Verschillende fysiologische processen dragen bij aan de seksuele bijwerkingen van psychotropica.
Libido is voornamelijk een functie van hormonale en CZS-controle. Daarentegen worden erectiele functies gemedieerd door lokale parasympatische stimulatie en ejaculatie, die worden gecontroleerd door noradrenaline. Orgasme is een cerebrale corticale gebeurtenis die verschilt van ejaculatie; beide processen kunnen onafhankelijk van elkaar worden verstoord. Verhoogde centrale serotonineniveaus remmen het orgasme en, in mindere mate, de ejaculatie. Dopamineverhoging leidt na verloop van tijd tot hyperprolactinemie en daaruit voortvloeiende hypotestosteronemie, waardoor het libido afneemt.