PMC

Een syndroom bij mannen, gekenmerkt door chronische perineale en penile pijn met variërende gradaties van urinaire en seksuele disfunctie, wordt over het algemeen zonder problemen door clinici herkend en vaak bestempeld als chronische prostatitis.1 Aangezien de oorzaak van de meest voorkomende, niet-bacteriële vormen van de aandoening onbekend blijft en er bijgevolg geen definitieve diagnostische test bestaat, berust de diagnose tot dusver op een combinatie van klinische kenmerken, uitsluiting van andere diagnoses (zoals blaasuitgangsobstructie), en de resultaten van onderzoek, met name de viergastest (Stamey).2 Er is echter geen algemeen aanvaarde klinische definitie die de symptomatische kenmerken en onderzoeksbevindingen samenbrengt, zodat het moeilijk is om betrouwbare vergelijkingen te maken tussen de vele beschrijvende en therapeutische studies in 30 jaar medische literatuur – of om veel conclusies te trekken.

Niettemin komt de aandoening waarschijnlijk veel voor. Urologen en huisartsen stellen regelmatig chronische prostatitis vast bij volwassen mannen van alle leeftijden.3 Nauwkeurige gegevens over incidentie en prevalentie zijn niet beschikbaar, maar statistieken voor de Verenigde Staten geven aan dat er in 1985 meer doktersbezoeken waren voor prostatitis dan voor goedaardige prostaathyperplasie of prostaatkanker. De verdeling van de pijn, de ernst ervan en de ermee gepaard gaande symptomen, zoals stoornissen van de urinelozing, zijn zeer variabel; de impact van de ziekte bij patiënten met de ernstigste symptomen kan die van ernstige chronische aandoeningen zoals ischemische hartziekte evenaren.4 Hoewel patiënten jarenlang symptomatisch kunnen zijn, zijn er weinig complicaties, hoewel in een subgroep ontsteking van de genitaliën gepaard kan gaan met subfertiliteit.5

Het National Institutes of Health heeft het initiatief genomen voor de ontwikkeling van een grootschalige strategische aanpak van het onderzoek naar prostatitis. Na een workshop in 1995 werden nieuwe diagnostische criteria en een herziene classificatie voorgesteld (zie kader). Hoewel de nieuwe classificatie niet wezenlijk verschilt van de bestaande2 , heeft zij het voordeel dat naast de vierglazen test ook andere aanwijzingen voor ontsteking van het genitale stelsel in aanmerking worden genomen, en dat de nieuwe nomenclatuur (chronisch bekkenpijnsyndroom) beschrijvender is en de centrale plaats van de pijn terecht benadrukt.6

De etiologie van inflammatoir chronisch bekkenpijnsyndroom is ongrijpbaar gebleken, en de beste studies hebben geen infectieuze oorzaak aan het licht gebracht. Ondanks recente kleine series die een rol suggereren voor genitale Chlamydia trachomatis, is niet overtuigend aangetoond dat chlamydia chronische prostaatinfectie veroorzaakt.1 Andere voorgestelde mechanismen zijn blaashalsdysfunctie met reflux van urine in het prostaatparenchym, spanningsmyalgie van de bekkenbodem, en auto-immuniteit. Recent onderzoek toont aan dat zelfs wanneer prostaatontsteking niet aantoonbaar is met de vierglastest (niet-inflammatoir chronisch bekkenpijnsyndroom), markers van ontstekingsactivering aantoonbaar kunnen zijn,7 hetgeen aantoont dat ontsteking een kenmerk kan zijn van beide vormen van chronisch bekkenpijnsyndroom. De oorzaak van het ontstekingsproces blijft echter onbekend, en het belang ervan is onduidelijk. Er lijkt geen correlatie te bestaan tussen prostaatontsteking en de aanwezigheid of ernst van de symptomen, en ontsteking is vaak een incidentele histologische bevinding in de prostaat. 1 8

De vierglazen test heeft verscheidene moeilijkheden als diagnostische methode. Centraal in de test staan de microscopie en de kweek van uitgedrukte prostaatsecreties, verkregen door massage van de prostaat. De aanwezigheid van leukocyten in de afscheidingen (>10 per hoog-vermogensveld (×400 vergroting)) wordt gewoonlijk beschouwd als teken van een prostaatontsteking. Maar van veel patiënten worden geen afscheidingen verkregen, en het alternatief van het meten van veranderingen in het aantal leukocyten en bacteriële kolonies in de urine vóór en na massage van de prostaat is niet gestandaardiseerd.

Bij gebrek aan een overeengekomen definitie voor chronische prostatitis is de vierglastest niet geëvalueerd ten opzichte van een gouden standaard, zodat de sensitiviteit en specificiteit (en bijgevolg de voorspellende waarden) ervan onbekend zijn. Het is niet aangetoond dat de test waardevol is voor het beheer van het chronisch bekkenpijnsyndroom, zodat het uitvoeren van de test bij mannen met bekkenpijn niet kan worden beschouwd als een standaard in het klinisch beheer. Uit enquêtes blijkt dat urologen het onderzoek niet vaak uitvoeren, en sommige auteurs hebben geconcludeerd dat de test beperkt zou moeten blijven tot onderzoeksstudies.9

Welke adviezen kunnen uit de bestaande literatuur over behandeling worden getrokken? Voor de weinige patiënten met chronische bacteriële prostatitis moet de antibioticakeuze worden gebaseerd op de gevoeligheid van het organisme dat uit urine of prostaatafscheidingen is gekweekt, en moet een middel met een goede penetratie in de prostaat worden gekozen; meestal een quinolon zoals ciprofloxacine. Bestaande studies suggereren een initiële therapie van een maand, maar tot een derde van de patiënten kan hervallen en langduriger kuren of een onderdrukkende antibioticabehandeling nodig hebben.10

De behandeling van het niet-infectieuze syndroom is problematischer. Hoewel de aandoening zo vaak voorkomt, zijn er geen gepubliceerde grootschalige gerandomiseerde behandelingsproeven. De gepubliceerde trials zijn moeilijk te vergelijken door verschillen in studiepopulaties, behandelingsregimes, en duur van de follow-up. Uit kleine gecontroleerde onderzoeken en observatiestudies is gebleken dat bepaalde antibiotica (die mogelijk een niet-antimicrobiële werking hebben, zoals ontstekingsremmende effecten), waaronder doxycycline, erytromycine en ofloxacine, α-blokkers zoals terazosine, transurethrale microgolftherapie en allopurinol, een nuttige rol kunnen spelen.11,12 Er is echter nog geen uiterst effectieve therapie vastgesteld en er is dringend behoefte aan goed opgezette gerandomiseerde onderzoeken. Hierbij moeten ook nieuwe benaderingen van de pijnbestrijding worden geëvalueerd, waaronder gedragsinterventies en het gebruik van lage doses tricyclische antidepressiva.

De belangstelling en financiering van de National Institutes of Health op dit gebied van relatieve klinische onwetendheid zijn welkom. De multicentrische samenwerking in de VS zal een gestandaardiseerde klinische definitie bevorderen, de epidemiologie definiëren, symptoom scoringsindices voor klinische monitoring valideren, onderzoek naar de etiologie begeleiden, en kwalitatief hoogstaande trials uitvoeren. Patiënten met deze frustrerende en verwaarloosde aandoening zouden er de komende jaren de vruchten van moeten plukken.