Reis met me terug naar het begin van de jaren ’80, toen ik voor het eerst naar Haïti ging. Door een college aan Duke University raakte ik geïnteresseerd in gezondheidsverschillen en werd mijn nieuwsgierigheid gewekt naar Haïti, waar ik kort na mijn afstuderen naartoe ging. Ik kwam terecht in een slaperig marktstadje in het centrum van Haïti, Mirebalais, waar ik woonde in de pastorie van een bisschoppelijke kerk en werkte in een hete, overbevolkte kliniek.
Mijn taak bestond erin om vitale functies op te nemen en morele steun te bieden aan de jonge arts die het zwaar te verduren had. We werden goede vrienden, en na verloop van tijd bekende hij hoe moe hij was van het werken in zo’n armoedige instelling. Maar hij deed nooit veel om het te veranderen. De dokter, nog geen dertig, was geschoold voor schaarste en mislukking, net zoals ik geschoold was voor overvloed en succes. Hoewel hij zelf niet arm was, had het werken in die kliniek zijn verwachtingen over wat mogelijk was als het ging om het verstrekken van gezondheidszorg aan mensen die in armoede leven, naar beneden bijgesteld.
En wie kon het hem kwalijk nemen? Hetzelfde oordeel werd in die tijd geveld door de meeste “deskundigen” op het gebied van de internationale gezondheidszorg. Net als nu was Haïti het armste land van het halfrond en had het dus een van de zwaarste ziektelasten; de omvang van de uitdagingen was voor mij moeilijk te bevatten. Maar de veronderstelling dat de enige mogelijke gezondheidszorg op het platteland van Haïti van slechte kwaliteit was, dat was een gebrek aan voorstellingsvermogen.
Ik heb sindsdien geleerd dat de grote meerderheid van de wereldgezondheidsdeskundigen en anderen die de armoede willen aanpakken, gegijzeld zijn door een soortgelijk gebrek aan voorstellingsvermogen. Ik hoor daar natuurlijk ook bij, en ik vertel u dit omdat het me veel tijd heeft gekost om te begrijpen hoe kostbaar zulke mislukkingen zijn. Elke dag in de kliniek was een levendige herinnering aan de tol die wordt geëist door een gebrek aan verbeelding.
Het was geen gebrek aan lange werkdagen – dat deden we allemaal – maar eerder een gebrek aan verbeelding van een alternatief voor het soort programma’s dat in de volksgezondheidsliteratuur als “realistisch”, “duurzaam” en “kosteneffectief” werd bestempeld – drie termen die eind jaren tachtig al in omloop waren. De meeste van mijn Haïtiaanse collega’s waren er, net als de dokter, niet van overtuigd dat uitmuntendheid mogelijk was. Mijn ervaringen in Mirebalais dat eerste brutale en leerrijke jaar inspireerden een levenslange wens om in Haïti een ziekenhuis te zien dat zijn volk waardig is.
Mirebalais, in 1983, was ook de plaats waar ik Ophelia Dahl ontmoette, en pater Fritz en Yolande Lafontant, die me als vrijwilliger in huis namen. We hadden allemaal, met hoop, angst en afschuw, bedacht dat de Haïtianen op het platteland betere medische zorg verdienden, en een paar jaar later richtte deze groep Partners In Health op, samen met een paar anderen die onderweg waren opgepikt.
Niemand van ons had gedacht dat er op 12 januari 2010, toen Port-au-Prince door een zware aardbeving werd verwoest, een nog groter leed voor Haïti zou ontstaan. De beving dwong ons in de rol van rampenbestrijdingsorganisatie, naast die van zorgverstrekker. Ze deed ons ook onze plannen om een ziekenhuis te bouwen in Mirebalais volledig heroverwegen. Nu Haïti’s nationale school voor verpleegkundigen verwoest en de medische school beschadigd en gesloten is en de meeste ziekenhuizen in Port-au-Prince niet meer bestaan of in puin liggen, moeten we ons afvragen waar de volgende generatie Haïtiaanse gezondheidswerkers zal worden opgeleid. Maar dat zou niet genoeg zijn om iets echt moedigs en moois te herbouwen; we hadden iets groters nodig, vele malen groter. Samen herzag een team de plannen meer dan een dozijn keer, waarbij de reikwijdte steeds weer werd vergroot, en het uiteindelijk een medisch centrum van 205.000 vierkante meter werd. Dat was drie keer zo groot als alles wat we ooit eerder hadden geprobeerd te bouwen. Laten we zeggen dat deze plannen ons antwoord waren op een onverbiddelijke mislukking van onze verbeelding. Voor sommigen is het ziekenhuis gewoon een gebouw in aanbouw, één project onder vele. Maar voor mij is het emblematisch voor ons respect voor het Haïtiaanse volk en voor ons streven om de vruchten van de wetenschap en de kunst van het genezen gemakkelijker beschikbaar te maken voor mensen die er grote behoefte aan hebben.
Hoe heeft dit verhaal betrekking op u? Ten eerste, probeer het falen van de verbeelding tegen te gaan. Veel mensen, waaronder deskundigen op het gebied van de volksgezondheid en sommige van onze eigen medewerkers, schudden hun hoofd en raadden de ambitieuzere versie van het ziekenhuis in Mirebalais af. Ik zeg niet dat ze ongelijk hadden. Het zal nog lang duren voordat we deze inspanning als een succes kunnen bestempelen. Ziekenhuizen vormen het fundament van elk gezondheidssysteem, maar het zijn grote, dure en complexe instellingen om te runnen. De complexiteit van ziekenhuiszorg is een van de redenen waarom de volksgezondheid begint met het laaghangende fruit: vaccins, gezinsplanning, prenatale zorg, muskietennetten, handen wassen en latrines.
Maar de moeilijkere gezondheids- en ontwikkelingsproblemen – van resistente tuberculose, geestesziekten en kanker tot gebrek aan onderwijs, schoon water, wegen en voedselzekerheid – kunnen niet simpelweg worden uitgesteld tot een betere dag. Hoe zit het met het hoogst hangende fruit? Kunnen we met de middelen en strategieën van de wereldgezondheid zorgen voor mensen met complexere aandoeningen? Kunnen we aan meer behoeften voldoen?
Het korte antwoord: natuurlijk kunnen we dat, met innovatie en vastberadenheid en een gedurfdere visie dan in de afgelopen decennia is geregistreerd.
Tweede punt: wanneer u oplossingen voor de grootste problemen van onze tijd probeert te bedenken of opnieuw te bedenken, benut dan de kracht van partnerschap.
Partnerschap is de kern van ons werk geweest sinds het begin in Mirebalais, drie decennia geleden. Daarom noemen we ons collectief Partners In Health in een dozijn talen. Soms zijn het partnerschappen tussen dienstverleners, leraren en onderzoekers. Altijd zijn het partnerschappen tussen mensen met zeer verschillende achtergronden (binnen één land of over vele). Soms verbinden de partnerschappen verschillende soorten medische deskundigheid – chirurgisch, medisch, psychiatrisch, enzovoort. Soms brengen ze mensen die ziekenhuizen ontwerpen en bouwen samen met degenen die weten hoe ze met hernieuwbare energie van stroom kunnen worden voorzien of hoe ze op het informatienetwerk kunnen worden aangesloten.
Bovenal verbinden dergelijke partnerschappen degenen die kunnen dienen met degenen die diensten nodig hebben – en trachten zij de laatste groep bij de eerste te betrekken, door hen aan te werven om bijvoorbeeld als gezondheidswerkers in de gemeenschap te fungeren. Door mensen van “patiënt” naar “zorgverlener” en van “hulpbehoevend” naar “donor” te brengen, kunnen we helpen de cyclus van armoede en ziekte te doorbreken. Dat is ons duurzaamheidsmodel.
Partnerschappen zijn niet altijd gemakkelijk te onderhouden. Vaak regeert de concurrentie, terwijl samenwerking zou moeten prevaleren. Mensen die zich inzetten voor armoedebestrijding zijn, net als mijn arts-vriend in Mirebalais tientallen jaren geleden, te vaak geschoold voor schaarste. Waar werkeloosheid de status quo is, kan de bouw van nieuwe ziekenhuizen en scholen voor sommigen een teleurstelling betekenen: iedereen wil er werken – en meestal niet omdat ze een betere baan willen, maar omdat ze een baan willen, punt. Als iemand anders een baan krijgt, gaan onze collega’s ervan uit dat zij dat niet zullen doen.
Dit soort beperkt-goed, nulsom-denken is te verwachten bij mensen die in armoede leven, die uit de eerste hand weten dat er meestal een tekort aan goede dingen is. Maar dit soort denken is minder aanvaardbaar onder goodwillgroepen (uit het buitenland of van eigen bodem) en onder ontwikkelingsdeskundigen die de armoede willen aanpakken. Armoede zal zich niet overgeven aan een zero-sum strategie. En dat geldt ook voor de andere grote uitdagingen die voor ons liggen, van de opwarming van de aarde tot een langdurige en rechtvaardige groei van de wereldeconomie.
Bedenk dat uw eigen succes niet zal komen zonder echt partnerschap. Denk niet dat het ten koste gaat van het succes van iemand anders. Als zich nieuwe uitdagingen voordoen voor het overleven van alle bewoners van deze planeet, zal jouw generatie, meer dan welke andere ook, partnerschap moeten omarmen.
Aangenomen uit To Repair the World: Paul Farmer Speaks to the Next Generation (University of California Press, 2013).
Dr. Paul Farmer is hoofdstrateeg en medeoprichter van Partners In Health, Kolokotrones universiteitshoogleraar en voorzitter van de afdeling Global Health en sociale geneeskunde aan de Harvard Medical School, en hoofd van de Division of Global Health Equity aan het Brigham and Women’s Hospital in Boston. Check voor zijn spreken evenementen in uw omgeving.