MAO-remmers: het vergeten antidepressivum dat mijn leven redde

Een wetenschapsschrijver vertelt over zijn jarenlange worsteling met paniekstoornis, die leidde tot een ongebruikelijke oplossing

Door David Levine Geplaatst op 7 april 2016

Ik kreeg mijn eerste paniekaanval in 1972, toen ik 20 jaar oud was en student aan de universiteit van Londen. Het kostte me 10 jaar om de diagnose te krijgen en nog eens 15 jaar om een medicijn te vinden dat me zou helpen. Het medicijn is Nardil (fenelzine) en het is een monoamine oxidase remmer of MAOI, het oudste antidepressivum.

Het medicijn wordt nog maar zelden gebruikt en de meeste mensen, ook jonge artsen en medische studenten, weten er niet veel van. Als je de term MAOI hebt gehoord, is dat waarschijnlijk in combinatie met een advertentie voor een medicijn als Prozac (fluoxetine) en de waarschuwing “neem dit medicijn niet als je een MAOremmer gebruikt.”

Nardil heeft me gered van een leven vol angst, schaamte, eenzaamheid en isolement. Het stelt me in staat om te schrijven, relaties te hebben, te tennissen en te reizen – dingen die ik niet kon doen toen mijn paniekaanvallen op hun ergst waren.

Nauwelijks iemand neemt nog MAO-remmers omdat ze dieetbeperkingen en interacties met andere medicijnen hebben en vanwege de populariteit van selectieve serotonine heropname remmers, of SSRI’s, antidepressiva die ook effectieve behandelingen kunnen zijn voor paniekstoornis. Deze klasse van geneesmiddelen omvat Prozac (fluoxetine) Zoloft (sertraline) Lexapro (escitalopram) en Paxil (paroxetine). Prozac, de eerste SSRI, werd echter pas in 1987 door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) goedgekeurd voor gebruik. Dus zelfs als ik in 1972 de juiste diagnose had gekregen, waren deze medicijnen geen optie.

Ik had ook de pech dat ik paniekaanvallen kreeg voordat paniekstoornis als een aparte ziekte werd erkend. Aan het eind van de jaren 1970 hadden onderzoekers genoeg gevallen zoals het mijne gezien om zich te realiseren dat ze te maken hadden met een ziekte die niet paste in het patroon van de traditionele angst. Mensen hadden aanvallen “uit het niets”, die niets te maken hadden met spanningen in hun leven, met de effecten van een medicijn of met een andere medische aandoening. En de aanvallen konden niet worden behandeld met traditionele medicijnen tegen angst of met praattherapie. Paniekstoornis werd voor het eerst opgenomen in de Diagnostic and Statistical Manual van de American Psychatric Association in 1980. Maar het duurde een aantal jaren voordat de medische wereld deze nieuwe ziekte had ingehaald.

“Help me, ik ga dood!”

Mijn eerste paniekaanval deed zich voor op een mooie zondagochtend in de lente. Ik werd wakker met een dreigend gevoel van onheil. Het gevoel was heel sterk, maar ik had geen pijn en was niet gedesoriënteerd. Eerst dacht ik dat ik droomde, maar het gevoel dat ik ging sterven ging niet weg. Mijn hart ging tekeer. Ik had het gevoel alsof ik geen adem kon halen.

Ik schreeuwde naar mijn kamergenoot: “Help me, help me, ik ga dood!”

Hij dacht dat ik een grapje maakte. “Echt? Waar ga je aan dood?”

Ik had geen antwoord. “Ik weet niet wat me overkomt.”

Ik heb nog steeds geen verklaring waarom het die bewuste dag gebeurde. Behalve dat ik me zorgen maakte over goede cijfers op de middelbare school en de universiteit, was ik geen angstig persoon. En ik was nooit depressief. In feite was ik net terug van reizen in Frankrijk, Italië en Zwitserland tijdens een pauze tussen semesters en had een geweldige tijd.

Mijn kamergenoot stelde voor om te gaan wandelen, en in de loop van de dag voelde ik me beter. Maar de volgende dag werd ik weer in paniek wakker. Ik ging naar de universiteitskliniek en vertelde een dokter wat er aan de hand was. De dokter onderzocht me maar vond niets verkeerd. Ik zei tegen haar: “Ik ben bang dat ik doodga”, maar ze verzekerde me dat er niets aan de hand was en verwees me door naar de psychiater van de school. Hij schreef me Valium (diazepam) voor om mijn zenuwen te kalmeren. Hij raadde me aan terug te keren naar de Verenigde Staten zodra de school voorbij was, en schreef mijn angst toe aan heimwee.

Helaas was naar huis gaan geen remedie. Ik ging naar een internist die me vertelde dat hij ook niets verkeerds kon vinden en me doorverwees naar een neuroloog omdat plotselinge veranderingen in gedrag vaak te wijten waren aan een hersentumor. Nou, gelukkig had ik geen hersentumor of epilepsie, noch had ik hypoglykemie (lage bloedsuikerspiegel), wat een populaire diagnose was in de jaren zeventig.

Wat ik wel had was een steeds dikker medisch dossier, maar geen diagnose. Valium hielp een beetje, maar niet veel. Ik had dagelijks aanvallen, tot vijf op een dag, en nog minder zelfvertrouwen dan voorheen.

De aanvallen kwamen vaak op die zeldzame momenten dat ik me ontspannen voelde – als ik aan het dagdromen was, bijvoorbeeld, of een wandeling maakte. De ergste aanvallen traden op aan het eind van droomloze dutjes. Ik werd helemaal doorweekt wakker, gedesoriënteerd, mijn hart bonzend. Vaak voelde ik me los van mezelf, alsof het met iemand anders gebeurde, niet met mij. Objecten zagen er vreemd uit, zelfs onwerkelijk. Ik voelde geen besef van het verleden of de toekomst. Ik was helemaal in het moment, maar in plaats van me één te voelen met het universum, voelde ik me vreselijk alleen en bang.

Hoewel paniekaanvallen aanvoelen alsof ze eeuwig duren, is dat niet zo. Ze duren ongeveer 10 minuten, hoewel je veel langer door elkaar geschud wordt. Ik kon dus terugkeren naar de Johns Hopkins University en daar mijn laatste jaar afmaken, waarna ik een Master of Arts-graad haalde in het Writing Seminars-programma van de universiteit. Het was in die tijd dat ik begon met het schrijven van toneelstukken. Ik schreef komedies die goed werden ontvangen. Maar mijn leven in die tijd was niet leuk. Ik volgde lessen, ging naar een psychiater en naar de schoolkliniek als ik een aanval had. Ik ging niet uit en ik had niet veel vrienden. Ik bleef in mijn appartement omdat ik niet wilde dat iemand me een paniekaanval zag krijgen, want degenen die dat wel deden, werden er bang van en renden weg.

Nadat ik mijn master had afgerond, ging ik terug naar huis, naar Long Island, om bij mijn ouders te wonen. Ik stuitte op een carrière in public relations, werkend voor het departement van drugs- en alcoholverslaving. Veel van de mensen met wie ik werkte waren ex-verslaafden, ex-alcoholisten. Ik voelde me er thuis, nog zo’n beschadigd persoon. En hoewel ik af en toe aanvallen had op het werk, accepteerden de mensen me over het algemeen.

In 1977, vijf jaar na mijn eerste aanval, gebeurde er iets vreemds. De hevigheid van mijn aanvallen nam drastisch af. Ik was in staat om naar New York City te gaan om weer afspraakjes te maken, om weer wat meer van het leven te gaan genieten. Ik herontdekte een gevoel van spel. Wanneer je bij alles aan doodgaan denkt, verlies je je gevoel voor humor en plezier in kleine dingen – het plezier van een ijshoorntje, een zonnige dag of het lezen van een boek. Hoewel mijn ernstige aanvallen verdwenen, bleef ik kleine aanvallen houden, vooral als ik een dutje deed. Hoewel ik in deze tijd afspraakjes maakte en van het leven genoot, was ik altijd waakzaam en wachtte op de eerste tekenen van angst die de terugkeer van mijn ziekte zouden inluiden.

In juni 1982 kwamen de aanvallen terug met een wraakzucht. Dit was een echt probleem omdat ik die september ging trouwen. In de loop der jaren had ik geleerd de effecten van mijn aanvallen vrij goed te verbergen, zodat mijn voormalige vrouw lange tijd niet wist hoe erg ze waren. Toevallig was haar broer een psychiater die paniekstoornissen bestudeerde. Ik sprak met hem over wat er met me aan de hand was.

Mijn nu ex-zwager was de eerste medische specialist die mijn ziekte een naam gaf – paniekstoornis – en hij liet me een boek zien waarin alle symptomen stonden opgesomd: precies dezelfde symptomen die ik al die jaren had ervaren: angst om dood te gaan, kortademigheid, duizeligheid, enz. En het beste was dat hij me vertelde dat er manieren waren om paniekstoornis te behandelen. Hij verwees me door naar een collega, Dr. Roger Brunswick, die de diagnose bevestigde en me begon te behandelen.

Dr. Brunswick stelde me voor de keuze; antidepressiva medicatie of twee keer per week komen voor therapie. Ik koos voor het laatste. Ik hield niet van de keuze van drugs en ik wilde therapie een kans geven. Voor veel mensen helpt psychotherapie, vooral cognitieve gedragstherapie, bij depressie en paniekstoornis. Helaas hielp het mij niet. Mijn paniekaanvallen waren ernstig en biologisch gefundeerd.

In 1982 was het geneesmiddel bij uitstek om paniekaanvallen te behandelen Tofranil (imipramine), een tricyclisch antidepressivum dat in 1955 voor het eerst door wetenschappers in Zwitserland werd gebruikt als behandeling voor schizofrenie. Het hielp hen niet, maar het verhoogde wel hun stemming. Een Zwitserse psychiater, Ronald Kuhn, gaf imipramine aan enkele honderden ernstig depressieve patiënten en rapporteerde zijn resultaten in 1958. Zijn bevindingen werden bevestigd door andere onderzoekers, en Tofranil werd in 1960 in de Verenigde Staten verkrijgbaar.

De symptomen van depressie zijn heel anders dan de symptomen van paniekstoornis. Dus werden ze niet voorgeschreven aan mensen met angststoornissen. Donald F. Klein, een onderzoekspsychiater aan het Nathan S Kline Instituut aan de Columbia Universiteit, kreeg van zijn patiënten met een depressie te horen dat hun angstsymptomen verdwenen als ze Tofranil kregen. Dr. Klein zag dat Tofranil paniekaanvallen kon blokkeren en dat antidepressiva een betere behandeling waren voor mensen met een paniekstoornis dan anti-angstmiddelen zoals Valium.

Helaas werkte Tofranil niet voor mij. Ik vond het moeilijk om de bijwerkingen te verdragen, waaronder een droge mond, wazig zicht, constipatie en urineretentie. Er bleef slechts één andere klasse van geneesmiddelen over om te proberen: de MAO-remmers – de geneesmiddelen van laatste redmiddel voor de behandeling van depressie of paniekstoornis.

Een “gelukkig toeval”

MAO-remmers hebben een interessante geschiedenis. Ze werden ontdekt door artsen van het Sea View Hospital op Staten Island, die in de jaren vijftig geneesmiddelen tegen tuberculose testten. Behalve frisse lucht en rust, konden artsen in die tijd weinig doen om tuberculose te behandelen. De twee medicijnen die ze testten waren isoniazid en iproniazid. In die tijd had niemand kunnen dromen dat zij de basis zouden vormen voor de eerste antidepressiva.

Van de twee bleek isoniazid het meest effectief tegen tuberculose. Het wordt vandaag de dag nog steeds gebruikt. Hoewel iproniazid enkele positieve resultaten had voor tuberculose, was het niet zo goed als isoniazid. Maar het had een ongewoon effect; het maakte mensen gelukkig. Een van de artsen merkte op dat patiënten die iproniazid innamen een grotere vitaliteit hadden, meer deelnamen aan sociale activiteiten en de wens uitspraken het ziekenhuis te verlaten en naar huis te gaan, ondanks het feit dat ze stervende waren. Een foto in de Associated Press uit 1953 toonde dansende patiënten van het Sea View-ziekenhuis. Het bijschrift luidde: “Een paar maanden geleden was het enige geluid hier het geluid van slachtoffers van tuberculose, die hun leven ophoesten.”

“Gebaseerd op de observaties van één slimme arts, begon het gebruik van medicatie om depressie te behandelen,” zei Dr. Patrick J. McGrath, mede-directeur van de Depressie Evaluatie Dienst van het New York State Psychiatrisch Instituut en hoogleraar klinische psychiatrie in het College of Physicians and Surgeons van de Columbia Universiteit. “Het was een toevallige ontdekking.”

In feite zijn veel van de geneesmiddelen die vandaag de dag worden gebruikt “gelukkige toevalligheden”. Viagra werd eerst onderzocht als een medicijn tegen angina pectoris. Het werkte daar niet voor, maar een van de onderzoekers merkte op dat het een ongewone bijwerking had: het gaf de mannen in het onderzoek erecties. De rest is geschiedenis.

De keerzijde van MAO-remmers

Nauwelijks iemand schrijft nog MAO-remmers voor. Je huisarts zal het je niet aanbieden. Het wordt alleen voorgeschreven door specialisten in psychiatrische medicijnen aan patiënten die alle behandelingen hebben gefaald. MAO-remmers raakten uit de gratie vanwege het “kaaseffect”, dat levensbedreigende hoofdpijn veroorzaakte bij mensen die MAO-remmers gebruikten en producten aten waar kaas in zat. Het verband werd ontdekt door een Britse apotheker die merkte dat zijn vrouw, die een MAOremmer nam, zware hoofdpijn had telkens wanneer ze een maaltijd met kaas at.

Kaas bevat tyramine, een stof die in veel voedingsmiddelen voorkomt en in verband is gebracht met hoofdpijn bij migrainepatiënten. Voor mensen die een MAO-remmer gebruiken, kan het eten van producten met tyramine een snelle en gevaarlijke stijging van de hoge bloeddruk veroorzaken, die kan resulteren in een fatale beroerte. Gerijpte kazen, zoals cheddar, bevatten bijzonder veel tyramine. Mensen die MAO-remmers gebruiken wordt geadviseerd geen oude kaas (cottage, roomkaas en boerenkaas zijn wel toegestaan), fava- of tuinbonen, zuurkool, augurken, olijven, sojasaus, teriyakisaus, tapbier, vermout of rode wijn te eten en hun inname van chocolade, cafeïnehoudende dranken, yoghurt, zure room, avocado’s en frambozen te beperken.

MAO-remmers hebben ook een wisselwerking met zowel voorgeschreven als vrij verkrijgbare medicijnen. Je kunt niet een antihistaminicum zoals Sudafed nemen en je tandarts eraan moeten herinneren geen Novocain te gebruiken om een interactie te voorkomen die een hypertensieve crisis zou kunnen veroorzaken.

De MAO-remmers die tegenwoordig beschikbaar zijn, zijn Nardil (fenlzine) en Parnate (tranylcypromine). “Ze zijn er al tientallen jaren. Ze zijn net zo effectief als Tofranil of Prozac,” merkt Dr. McGrath op. “In termen van de behandeling van depressie en paniekstoornis hebben we sinds de jaren zestig geen vooruitgang geboekt in de werkzaamheid.”

In 2006 werd een MAOI-pleister genaamd Emsam TD (selegiline transdermaal) goedgekeurd. Patiënten dragen een pleister die selegiline, een geneesmiddel dat wordt gebruikt voor de behandeling van de ziekte van Parkinson, via de huid en in de bloedbaan toedient. Patiënten die lage doses Emsam gebruiken, hoeven geen dieetbeperkingen te volgen. Bij hogere doses beveelt de FDA echter aan dat patiënten de MAOI-voedingsbeperkingen volgen.

Ondanks het gunstige bijwerkingenprofiel en de werkzaamheid, wordt Emsam zelden gebruikt. “De meeste patiënten en psychiaters zijn niet gewend aan pleisters. Emsam is ook duur ($450 per maand), en de meeste verzekeringsmaatschappijen dekken het niet,” zei Dr. McGrath. “Dat is jammer, want ze zijn effectief en worden goed verdragen door patiënten, met weinig bijwerkingen.”

Probeer SSRI’s

Heden ten dage zijn SSRI’s nog steeds de eerste lijn van behandeling voor patiënten met depressie en paniekstoornis. Hoewel ze bijwerkingen hebben, waaronder vertraagde ejaculatie bij mannen en moeite met het bereiken van orgasmes bij vrouwen, hoeven ze maar één keer per dag te worden ingenomen en kunnen ze worden voorgeschreven door internisten.

Een paar jaar nadat Prozac in 1987 werd goedgekeurd, besloot ik het eens te proberen. Ik miste het eten van pizza. Om Prozac te kunnen nemen, moest ik stoppen met Nardil en er twee weken vanaf zijn. Maar Prozac was te stimulerend voor mij. Ik kon niet boven de 2 mg komen, en de standaarddosis was 20 mg. Toen Zoloft werd goedgekeurd, probeerde ik dat. Maar ik kreeg er paniekaanvallen van en ik kon niet slapen. Dit was een enorme teleurstelling voor mij, omdat ik in die tijd bij Pfizer werkte, dat Zoloft op de markt bracht, en wist dat het net zo effectief was als Prozac, maar een laag agitatiepercentage had van slechts 2 procent. Helaas behoorde ik tot die 2 procent en kreeg ik het advies nooit meer een SSRI te nemen. Dus ging ik terug naar Nardil, en dat is wat ik vandaag neem, samen met lage doses Xanax (alprazolam), een anti-angst medicijn.

Dr. Brunswijk zei dat ik zijn enige patiënt ben met een MAOI. Hoewel hij het heeft aangeboden aan patiënten die faalden met andere medicijnen, vertelde hij me dat ze terughoudend zijn om het te proberen vanwege de dieetbeperkingen en de wisselwerkingen die kunnen optreden.

Een pleidooi voor MAO-remmers

Ondanks de nadelen van MAO-remmers, heb ik er vrede mee gesloten. Ik neem liever Nardil dan dat ik paniekaanvallen krijg. Ik draag een MedicAlert label waarop staat dat ik MAO-remmers neem en ik heb een bloeddrukmedicijn bij me voor het geval ik per ongeluk iets eet of een medicijn neem dat een wisselwerking heeft met Nardil. Sinds ik Nardil inneem, heb ik nooit problemen gehad of mijn dosis moeten verhogen. Sterker nog, ik heb mijn dosis in de loop der jaren aanzienlijk verlaagd. Ik denk dat voor mensen die niet reageren op andere medicijnen voor depressie en paniekaanvallen, het een goed alternatief is.

Beiden Drs. McGrath en Brunswick zeggen dat MAO-remmers meer gebruikt zouden moeten worden.

“Ik heb patiënten met depressie gehad die elektroconvulsietherapie (ECT) kregen en het maakte hen niet beter,” zei Dr. McGrath. “Maar ze reageerden goed op MAO-remmers. Ik zou willen dat meer artsen overwogen om eerst een MAOI te proberen voordat ze overgaan op ECT.”

Dr. Brunswijk merkt op dat bij patiënten bij wie de symptomen niet volledig worden verlicht door Prozac of Zoloft, psychiaters vaak antipsychotica zoals Seroquel (quetiapine) toevoegen aan hun medicatieregime, maar deze kunnen extreme gewichtstoename en metabole stoornissen zoals diabetes veroorzaken. “Iedereen kijkt naar alternatieve behandelingen voor depressie en andere geestesziekten, waaronder transcraniële magnetische stimulatie en ketamine,” zei hij. “Niemand weet hoe goed deze nieuwe behandelingen zullen werken, maar we weten wel dat MAO-remmers werken, en ze zijn net zo effectief als elke bestaande behandeling voor zowel depressie als paniekstoornis.”