De behandeling van eierstokkanker bestaat uit de operatieve verwijdering van de gehele bestaande, zichtbare tumor. Dit staat bekend als optimale chirurgie. Dit wordt meestal gevolgd door een behandeling met chemotherapie. De behandeling wordt hieronder meer in detail beschreven, vanuit theoretisch oogpunt, naargelang zij zich in een vroeg of een gevorderd stadium bevindt. Voor een specifiek geval is het raadzaam met uw arts te spreken om de mogelijkheden in uw geval uit te leggen.
- TREKKING VAN INITIËLE STAGES
- TREATMENT OF ADVANCED STAGES
- Surgery in advanced stages
- Behandeling met chemotherapie in een gevorderd stadium
- Aanvullende behandelingen geassocieerd met standaard chemotherapie
- TEGENKOMSTIGE BEHANDELING
- Behandeling met Bevacizumab bij recidief
- Therapie met PARP-enzymremmers bij herval
- Klinische proeven met eierstokkanker
TREKKING VAN INITIËLE STAGES
Wanneer de gynaecologisch chirurg tijdens een operatie bij een patiënte met een vermoeden van eierstokkanker een massa in de eierstok aantreft zonder aanwijzingen voor een uitgezaaide ziekte in de buik of het bekken, bestaat de eerste stap erin de eierstok te verwijderen en door te verwijzen naar de patholoog.
Wanneer eenmaal is bevestigd dat het eierstokkanker is, vervolgt de chirurg de procedure om de stadiëring van de ziekte te voltooien en in detail te bepalen of de ziekte zich buiten de eierstok heeft verspreid. Dit stageringsproces wordt uitgevoerd volgens een chirurgisch protocol dat het volgende omvat:
- verwijdering van de andere eierstok en de baarmoeder.
- verwijdering van een deel van het vet voor de darm (omentum).
- afname van monsters (biopsieën) op verschillende plaatsen in de buikholte en op verdachte plaatsen.
- Biopsie van lymfeklieren.
De pathologische analyse van al deze monsters zal de definitieve stadiëring van de ziekte bepalen (zie tabel 2).
Bij de meeste patiënten met stadium I (tumor beperkt tot de eierstokken), wordt met een operatie genezing van de ziekte bereikt. Er zijn echter 20-30% van de patiënten bij wie de ziekte zal hervallen en die theoretisch baat kunnen hebben bij een adjuvante medische behandeling naast chirurgie.
Factoren die in verband zijn gebracht met een verhoogd risico op herval zijn:
- Histologische graad: Patiënten met graad 3 tumoren hebben een kortere overleving dan patiënten met graad 1 tumoren.
- Stadium: 5-jaars overleving na chirurgie zonder adjuvante behandeling is meer dan 90% in stadia IA-IB en ongeveer 70-80% in stadia IC.
- Het scheuren van het eierstokkapsel, tijdens of voor de operatie.
Op basis van deze prognostische factoren zijn de patiënten in twee hoofdgroepen ingedeeld (tabel 4): 1) patiënten met een laag risico, die een 5-jaarsoverleving van >90% hebben en na de operatie geen adjuvante behandeling behoeven, en 2) patiënten met een hoog risico, die een grotere kans hebben op een recidief na 5 jaar (recidiefrisico 20-40%) en baat kunnen hebben bij een adjuvante behandeling.
|
Tabel 4. Risicogroepen bij vroege eierstokkanker |
|
|
Laag RISICO |
Hoog RISICO |
|
IA-IB graad 1 |
Graad 2-3 |
|
Geen indicatie voor adjuvante chemotherapie |
Ja indicatie voor adjuvante chemotherapie |
Er zijn gegevens uit klinische trials die aantonen dat het toedienen van adjuvante trials die aantonen dat behandeling met chemotherapie op basis van cisplatine of carboplatine de overleving verhoogt bij vrouwen met eierstokkanker in een vroeg stadium die een slechte prognostische factor hebben.
Het beste chemotherapieregime in deze situatie en het optimale aantal cycli zijn niet gedefinieerd. Er moet een schema met carboplatine of cisplatine worden gebruikt en er moeten ten minste 3-4 cycli worden toegediend. De meest gebruikte behandeling is paclitaxel en carboplatine.
In conclusie, om recidief te voorkomen en de overleving te verhogen, krijgen de meeste patiënten gewoonlijk een adjuvante behandeling met chemotherapie op basis van paclitaxel en carboplatine. Alleen bij patiënten met laaggradige IA-IB tumoren in een zeer vroeg stadium (graad 1) is follow-up alleen aan te bevelen, aangezien chirurgie alleen vrijwel curatief is.
TREATMENT OF ADVANCED STAGES
Surgery in advanced stages
Wat de gynaecologisch chirurg meestal aantreft bij het openen van de buikholte bij patiënten met een vergevorderd stadium is dat de tumor buiten de eierstokken is uitgezaaid en meerdere implantaten van verschillende grootte in de buik- en bekkenholte heeft.
Bij deze patiënten moet naast de chirurgische ingreep die in een vroeg stadium wordt uitgevoerd (verwijdering van de baarmoeder, de eierstokken en het vet voor de darm-omentectomie), een zo groot mogelijk deel van de zichtbare tumor worden verwijderd.
Het doel is te trachten alle zichtbare tumor te verwijderen, want het is bekend dat patiënten die geen macroscopisch zichtbare tumor achterlaten een betere overleving hebben dan patiënten die een resttumor achterlaten.
Dit type operatie wordt “cytoreductief” genoemd en, in tegenstelling tot andere maligniteiten, is er een correlatie tussen de kwaliteit van de operatie en de overleving van de patiënt.
Wanneer er geen zichtbare restziekte is, zegt men dat “optimale cytoreductie” is bereikt, en in deze gevallen wordt een verhoogde overlevingskans bereikt.
Behandeling met chemotherapie in een gevorderd stadium
Afhankelijk van het tijdstip van aanvang van de chemotherapie in relatie tot de operatie, worden twee therapeutische opties afgeleid:
Intraperitoneale chemotherapie is het toedienen van chemotherapie direct in de buikholte via een katheter.
Dit type behandeling is gebaseerd op verschillende principes:
- Eierstokkanker is een ziekte die gedurende bijna haar gehele ziekteverloop beperkt blijft tot de buikholte.
- Drugs die rechtstreeks in de buikholte worden toegediend bereiken een veel hogere concentratie in de holte dan wanneer ze intraveneus worden toegediend.
- Er bestaat een dosis-responsrelatie voor chemotherapie bij eierstokkanker.
- Intraperitoneale chemotherapie dringt slechts enkele millimeters in de tumor door, zodat deze procedure alleen kan worden toegepast bij patiënten met gevorderde eierstokkanker bij wie een volledige cytoreductie (geen resttumor) of restimplantaten van minder dan 10 mm worden bereikt.
De beperkingen van intraperitoneale chemotherapie liggen grotendeels in katheter- en procedure-gerelateerde complicaties:
- Obstructie van de doorstroming of maldistributie van de behandeling.
- Infectie: peritonitis, buikwand of katheter.
- Darmperforatie.
Er zijn gegevens van vergelijkende klinische trials die een verhoogde overleving aantonen met intraperitoneale versus intraveneuze toediening van chemotherapie bij patiënten met gevorderde eierstokkanker na volledige cytoreductie (waarbij geen resttumor overblijft) of met restimplantaten van minder dan 10 mm).
Het schema dat het duidelijkste voordeel heeft aangetoond bestaat uit paclitaxel intraveneus toegediend op dag 1, cisplatine intraperitoneaal toegediend op dag 2, en paclitaxel intraperitoneaal toegediend op dag 8, waarbij de cycli om de 21 dagen worden herhaald.
Ook hebben deze studies aangetoond dat de thans beschikbare intraperitoneale chemotherapieschema’s aanzienlijk toxischer zijn dan intraveneuze schema’s.
Dit betekent dat alleen patiënten die een goede algemene klinische conditie hebben die hen in staat stelt de behandeling te verdragen, kandidaten zijn voor dit behandelingssysteem.
In feite, met bovengenoemd schema, is slechts 40% van de patiënten in staat 6 behandelingen te voltooien. De rest moet vroegtijdig afhaken vanwege bijwerkingen.
Bijwerkingen die vaker voorkomen bij intraperitoneale chemotherapie zijn: leukopenie, misselijkheid en braken, buikpijn, infecties, vermoeidheid, perifere neuropathie, nier- en stofwisselingsstoornissen.
Intraperitoneale chemotherapie wordt momenteel beschouwd als een standaardoptie bij patiënten met optimale cytoreductie vanwege de aangetoonde toename van de overleving. Het is een alternatief dat in gespecialiseerde centra moet worden overwogen voor patiënten met een goede algemene conditie en een adequate chirurgische ingreep.
Aanvullende behandelingen geassocieerd met standaard chemotherapie
TEGENKOMSTIGE BEHANDELING
70% van de patiënten met eierstokkanker wordt in een gevorderd stadium gediagnosticeerd (stadium III en IV). Ondanks een adequate initiële behandeling en de werkzaamheid van de geneesmiddelen, hervalt een groot aantal patiënten (50-90%).
Meervoudige hervallen komen vaak voor en vereisen derhalve een verschillende behandeling voor elk herval.
Bij de meeste patiënten is de behandeling van hervallen opnieuw gebaseerd op chemotherapie, zo mogelijk geassocieerd met bevacizumab of PARP-remmers. Het doel van de behandeling is de overleving te verlengen, de symptomen te verbeteren en de kwaliteit van leven te handhaven.
Bij geselecteerde patiënten (met een beperkt en/of laat herval en een goede algemene klinische conditie) kan ook een sparende operatie worden overwogen.
Er zijn verschillende geneesmiddelen en geneesmiddelencombinaties waarvan is aangetoond dat zij nuttig zijn bij de behandeling van herval bij patiënten met eierstokkanker. De keuze van de ene of de andere behandeling is gebaseerd op verschillende klinische criteria, waaronder:
- Het al dan niet aanwezig zijn van BRCA-mutaties.
- De reactie op eerdere chemotherapiebehandelingen.
- Het tijdsinterval sinds het einde van een dergelijke behandeling, rekening houdend met het aantal en het type van de ontvangen behandelingen (platina, niet-platina, biologisch en type).
- De residuele toxiciteit van de vorige behandeling.
- De situatie van de patiënt.
- De lichamelijke conditie van de patiënt.
De waarschijnlijkheid van respons op een tweede of volgende behandelingslijn bij recidieven hangt af van de bovenstaande factoren. Patiënten die aanvankelijk op platina hebben gereageerd en een behandelingsvrij interval van meer dan 6-12 maanden hebben, hebben meer kans om te reageren op de herinvoering van een platinumcombinatie bij afwezigheid van toxiciteit of intolerantie. Als alternatief zijn platinavrije opties beschikbaar.
De schema’s die momenteel de meeste wetenschappelijke steun hebben (afgeleid van vergelijkende klinische studies) zijn paclitaxel-carboplatine, carboplatine-gemcitabine en gepegyleerd liposomaal carboplatine-doxorubicine.
Herintroductie van platina bij patiënten met een vroeg herval leidt daarentegen tot een slechte respons op platina, waardoor andere geneesmiddelen moeten worden gekozen of deelname aan een klinische proef moet worden aanbevolen.
Logisch gezien is bij deze groep patiënten het hoofddoel van de behandeling het onder controle houden van de met de ziekte samenhangende symptomen, waarbij ervoor moet worden gezorgd dat de kwaliteit ervan niet verslechtert door de bijwerkingen van de behandeling.
Behandeling met Bevacizumab bij recidief
Therapie met PARP-enzymremmers bij herval
Bij patiënten met terugkerende ziekte die opnieuw reageren op platinumtherapie en die mutaties in de BRCA1- en BRCA2-genen dragen (20%) of een mutatie in deze pathway hebben, is een groot voordeel waargenomen bij behandeling met PARP-remmers.
Op dit moment zijn er in Spanje drie geneesmiddelen goedgekeurd voor patiënten in een recidief die nog steeds gevoelig zijn voor platina: Olaparib, Niraparib en Rucaparib. Al deze middelen worden toegediend als onderhoudsbehandeling na een reactie op chemotherapie op basis van platina.
Hun mate van werkzaamheid is zeer vergelijkbaar en ze verschillen in sommige bijwerkingen. Er kunnen ook kleine onderlinge verschillen zijn, afhankelijk van de mutatiekenmerken van de patiënten.
Klinische proeven met eierstokkanker
De algemene resultaten van de huidige behandeling van gevorderde eierstokkanker zijn niet geheel bevredigend, hetzij omdat de diagnose in een vergevorderd stadium wordt gesteld, hetzij omdat de behandeling soms weinig doeltreffend is.
Klinische proeven met nieuwe geneesmiddelen onderzoeken nieuwe behandelingen of therapeutische strategieën met het doel de genezingspercentages te verhogen.
Klinische proeven worden opgezet door mensen met deskundigheid op het gebied van de behandeling van eierstokkanker, worden uitgevoerd volgens een strikt protocol onder toezicht van een gekwalificeerd team en vereisen de toestemming van de gezondheidsautoriteiten en ethische comités.
De meest recente opneming die reeds in Spanje beschikbaar is, zijn PARP-remmers.
Andere moleculen, zoals die welke verband houden met immunotherapie, bevinden zich in de studiefase. Ook in een gevorderd stadium worden verschillende combinaties van anti-iangiogene geneesmiddelen met PARP-remmers en van deze laatste met immunotherapie onderzocht.
Dankzij klinische proeven weten wij welke van de nieuwe geneesmiddelen die verschijnen werkelijk dienen om de overleving van patiënten met eierstokkanker te verhogen.