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Pendant la récupération après une chirurgie de remplacement du genou, l’exercice est essentiel. Après la récupération initiale, les patients voudront reprendre des activités plus intenses. En plus des exercices prescrits par un kinésithérapeute, plusieurs études ont montré que les patients qui pratiquaient des activités sportives avant l’opération voudront poursuivre cette pratique après l’opération. Cependant, la quantité d’activité et l’intensité de cette activité ne sont pas claires.
« Nous avons juste notre instinct pour savoir ce qui est le mieux pour l’implant et ce qui ne l’est pas », a déclaré Richard Iorio, MD, à Orthopedics Today. « En général, si le patient se sent à l’aise, s’il est bien éduqué et formé à l’activité, s’il peut la pratiquer sans douleur ni gêne et si elle est bonne pour sa forme cardiovasculaire, nous encouragerons sa participation »
Une revue de la littérature réalisée par Michael R. Bloomfield, MD, et ses collègues a montré que les procédures d’articulation totale « sont de plus en plus pratiquées chez des patients plus actifs », 19 % des patients reprenant des activités sportives après un remplacement du genou. Cependant, d’autres recherches ont montré qu’il existe peu d’informations évaluées par les pairs pour aider les chirurgiens orthopédiques à conseiller leurs patients sur l’activité sportive appropriée après une arthroplastie du genou.
« Il y a toujours eu une philosophie selon laquelle le patient et le chirurgien veulent que l’arthroplastie dure aussi longtemps que possible – avec un peu de chance, pour la durée de vie du patient », a déclaré Thomas P. Schmalzried, MD, à Orthopedics Today. « Mais cela va à l’encontre de la philosophie selon laquelle les patients subissent une arthroplastie pour jouir d’une meilleure qualité de vie, et il existe certaines activités physiques qui augmentent leur qualité de vie. Il y a une grande controverse sur l’opportunité par rapport à la capacité. »
La faible contre l’impact élevé
Iorio a noté que les chirurgiens recommanderont de ne pas pratiquer des activités qui présentent un risque élevé de chutes ou de blessures à l’implant. Mary I. O’Connor, MD, a noté que lorsqu’il s’agit de reprendre des activités sportives, elle recommande fortement à ses patients d’éviter de courir et de sauter dans le cadre de leur routine d’exercice.
Image : Frank Martucci, NYU Langone Hospital for Joint Diseases
« J’encourage fortement mes patients ayant subi une arthroplastie à faire des exercices à faible impact, comme la marche, le vélo, la natation, l’utilisation de l’elliptique et à faire de la musculation avec un poids plus faible/des répétitions plus élevées. Garder des muscles forts est essentiel pour favoriser la fonction et lutter contre la sarcopénie, qui survient avec l’âge », explique O’Connor à Orthopedics Today. « J’aime toujours que les patients évitent de courir et de sauter, car je ne crois pas que les implants aient été conçus pour ces activités à fort impact. »
Selon The Knee Society, les activités appropriées pour les patients après une chirurgie de remplacement d’articulation comprennent le cyclisme, la gymnastique suédoise, la natation, l’aviron à faible résistance, la marche, la randonnée, l’haltérophilie à faible résistance et l’utilisation de machines stationnaires pour le ski. Les autres activités appropriées sont le bowling, le croquet, le golf, le tennis en double, le tennis de table et la danse de salon et carrée. Selon The Knee Society, des activités telles que le ski alpin, la plongée sous-marine, le patin à roues alignées, le patinage sur glace, le softball, le volleyball, la marche rapide, l’équitation, la chasse et l’aérobic à faible impact sont appropriées, mais comportent plus de risques. Le baseball, le basket-ball, le football, le hockey, le soccer, la gymnastique, le jogging, l’escalade, le deltaplane, le parachutisme et l’aérobic à fort impact sont des activités à éviter.
« Nous sommes maintenant beaucoup plus libéraux avec ce que nous autorisons à faire. Nous disons aux patients d’éviter les activités à fort impact qui pourraient endommager l’implant, donc généralement la course et le saut ne sont pas encouragés », a déclaré Iorio. « Cela ne signifie pas que les patients sont incapables de pratiquer l’activité en question. C’est juste que nous ne pensons pas que ce soit une bonne idée pour la survie à long terme de l’implant. »
Cependant, les recommandations aux patients sur l’activité sportive appropriée peuvent varier selon les chirurgiens. Lors d’une présentation à la réunion annuelle de printemps de Current Concepts in Joint Replacement plus tôt cette année, Schmalzried a noté des différences dans les recommandations fournies aux patients par les chirurgiens. Les chirurgiens ayant un volume plus élevé, en particulier ceux qui font un volume plus important de chirurgies de révision, ont tendance à recommander des niveaux d’activité plus élevés.
Schmalzried a également noté dans sa présentation que la plupart des chirurgiens autorisent les patients à jouer au golf après une chirurgie totale du genou, mais ne recommandent pas la course à pied, même si les patients placent autant de charge sur leur jambe avant pendant un swing de golf complet que sur leurs jambes lorsqu’ils courent.
« Je comprends qu’il y a une différence de fréquence ici, mais en termes de stress de pointe, il n’y a pas de différence dans le stress de pointe », a-t-il déclaré dans sa présentation. « Cela me fait penser que si le stress de pointe est tolérable, alors peut-être, vous devriez être en mesure de courir. Au contraire, si elle n’était pas tolérée, nous devrions voir beaucoup de hanches et de genoux lâches du côté gauche des golfeurs droitiers, et nous ne le faisons pas. »
Guidelines
Bien que des études antérieures aient montré que rester actif après une arthroplastie du genou peut être bénéfique pour les patients, Jason C. Ho, MD, a noté que la réalisation d’activités à fort impact peut entraîner l’usure de l’implant.
« Les données ont montré avec les générations précédentes de polyéthylène que plus vous l’utilisez, plus il s’use. Cela peut ou non être vrai pour la génération actuelle de polyéthylène, car les preuves sont encore en développement pour le suivi à long terme », a déclaré Ho à Orthopedics Today.
Selon Iorio, « la surface d’appui de l’implant peut générer des débris d’usure », qui peuvent provoquer des douleurs, une perte osseuse, un descellement et une défaillance ultérieure de l’implant. Cependant, Ho a noté qu’il existe peu de données montrant que les activités physiques à faible impact sont nuisibles à l’implant.
« Les avantages de l’activité physique à faible impact l’emportent probablement sur les risques, bien qu’il n’y ait pas de données publiées soutenant spécifiquement cette affirmation », a déclaré Ho. « De plus, une raison majeure de faire de la chirurgie est de permettre aux patients de retrouver un mode de vie actif. Si les patients allaient s’asseoir sur leur canapé toute la journée et être sédentaires, ils n’auraient probablement pas besoin d’être opérés. »
Bien que l’Association américaine des chirurgiens de la hanche et du genou ait déjà publié des directives de consensus basées sur l’opinion des experts sur le sujet, Ho a noté qu’il n’y a pas de directives spécifiques que les chirurgiens doivent suivre en ce qui concerne l’activité après un remplacement du genou.
« Il y a une grande variation sur les recommandations des médecins sur l’activité postopératoire car il y a peu de littérature à grande échelle documentant quelles activités spécifiques peuvent nuire à la longévité des implants », a déclaré Ho. « Les lignes directrices sont toujours utiles pour lancer une discussion ; cependant, une littérature bien conçue doit être menée pour répondre à des questions spécifiques à grande échelle avant que des lignes directrices utiles puissent être faites. »
« Le concept principal ici est le bon sens, ainsi que la compréhension que certains patients peuvent être prêts à prendre un peu plus de risques de révision parce que les activités auxquelles ils souhaitent participer sont significatives pour eux et qu’ils sont prêts à accepter ce risque », a déclaré Iorio. « Tant que cela est fait avec une éducation appropriée, c’est probablement correct. »
Facteurs liés au patient
Selon l’American Academy of Orthopaedic Surgeons, la chirurgie de remplacement total du genou n’a pas de restrictions d’âge ou de poids. De même, l’âge n’est pas un critère déterminant si les patients peuvent participer à des activités sportives après l’opération.
« Des conseils généraux concernant les sports et le retour à l’activité sont donnés à tous les patients ayant subi une arthroplastie, quel que soit leur âge », a déclaré Ho. « Comme beaucoup d’entre nous l’ont constaté dans la pratique, l’âge chronologique n’est pas nécessairement indicatif de l’âge « physiologique ». »
Ho a noté qu’un facteur important dans le retour à l’activité après une arthroplastie du genou est de savoir si le patient était physiquement actif avant la chirurgie. Une revue de la littérature effectuée par Alexander Golant, MD, et ses collègues a montré que 65 % des patients qui pratiquaient une activité sportive avant une arthroplastie totale du genou (ATG) ont repris le sport après l’opération, contre aucun patient qui était sédentaire avant l’opération. Les patients qui pratiquaient une activité sportive un an avant l’opération avaient un taux de reprise du sport plus élevé après l’ATG. L’examen a également montré que les études ont constaté une augmentation des activités à faible impact et une diminution des activités à fort impact après la chirurgie.
« Nous conseillons aux patients que la participation avant l’arthroplastie est un prédicteur équitable de la capacité après l’arthroplastie », a déclaré Ho. « Ce n’est pas parce que les patients peuvent faire quelque chose qu’ils doivent toujours le faire. »
Contrairement à l’âge, un IMC élevé peut causer des problèmes aux patients qui reprennent leurs activités, selon Schmalzried.
« Un indice d’obésité a une forte influence, non seulement sur la rapidité du retour aux activités, mais aussi sur ce qu’est leur niveau d’activité final », a déclaré Schmalzried. « Il s’avère que l’IMC est un meilleur prédicteur de l’activité postopératoire que l’âge. »
Deux études publiées en 2012 ont montré que les mesures de résultats rapportées par les patients étaient similaires chez les patients, indépendamment de l’IMC. Cependant, O’Connor a noté que l’obésité peut avoir un effet sur l’activité fonctionnelle d’un patient après une arthroplastie du genou.
« L’obésité est un problème majeur et limite clairement les activités fonctionnelles du patient avant et après l’arthroplastie », a déclaré O’Connor.
Ho a également noté qu’un IMC plus élevé s’est avéré être un facteur de risque indépendant pour des résultats rapportés par les patients plus faibles et est un facteur de risque potentiel pour une usure accrue du polyéthylène.
Malgré l’impact qu’un IMC plus élevé peut avoir sur le retour à l’activité d’un patient après une arthroplastie du genou, Daniel J. Berry, MD, a noté que les recommandations de retour à l’activité ne sont pas différentes pour les patients qui sont obèses.
« Bien sûr, si quelqu’un est obèse, nous l’encourageons à faire des activités aérobiques, ce qui pourrait être utile en termes de gestion de l’obésité », a déclaré Berry à Orthopedics Today. « Mais en termes de recommandations pour l’activité, nous n’avons pas de recommandations spécifiquement différentes pour quelqu’un qui est plus lourd que quelqu’un qui est plus léger. »
Berry a ajouté qu’il y a d’autres facteurs qui entrent en jeu concernant le retour à l’activité des patients après la chirurgie.
« Certains concernent simplement le niveau global de santé et leur capacité d’activité, leur santé aérobie si vous voulez », a-t-il dit. « Certains sont liés à leur force musculaire ; certains sont liés à leur propre psyché, c’est-à-dire : « Est-ce qu’ils veulent revenir à un haut niveau d’activité ? ». Et puis, bien sûr, il y a la réalité de la façon dont l’arthroplastie se déroule en termes d’activité sur l’articulation. Est-ce qu’elle leur semble stable ? Est-elle indolore lorsqu’ils sont actifs ? »
UKA et révision de l’ATG
Des études ont également montré des résultats positifs pour le retour à l’activité après une arthroplastie unicompartimentale du genou (UKA). Dans une étude récemment publiée par Ho et ses collègues, l’évaluation clinique n’a montré aucune différence dans le nombre de patients UKA et TKA qui ont repris le sport ou leur satisfaction. Cependant, les patients qui ont subi une UKA ont repris le sport plus rapidement et avaient de meilleurs scores postopératoires pour le genou, selon les résultats de l’étude.
« Nous avons constaté que les patients ont tendance à reprendre l’activité sportive plus tôt et ont des scores fonctionnels postopératoires plus élevés par rapport aux patients ayant subi une ATG », a déclaré Ho. « Cependant, le pourcentage de retour n’était pas différent, et les patients UKA avaient également tendance à avoir des scores fonctionnels plus élevés avant l’arthroplastie. »
Cependant, Berry a noté que puisque les patients qui subissent une UKA protègent toujours les interfaces os-prosthèse et le roulement en polyéthylène, ils ont toujours des limitations similaires aux patients qui subissent une ATG.
« Certains patients gèrent un niveau d’activité assez élevé, mais nos recommandations en termes d’activité qu’ils reprennent sont à peu près les mêmes, et la raison en est que l’arthroplastie unicompartimentale du genou a toujours les mêmes limitations matérielles qu’une arthroplastie totale du genou », a déclaré Berry.
Cependant, il a noté que puisque les patients qui subissent une UKA protègent toujours l’interface osseuse et le roulement en polyéthylène, ils ont toujours des limitations similaires aux patients qui subissent une ATG.
« Certains patients gèrent un niveau d’activité assez élevé, mais nos recommandations en termes d’activité qu’ils reprennent sont à peu près les mêmes, et la raison en est que l’arthroplastie unicompartimentale du genou a toujours les mêmes limitations qu’une arthroplastie totale du genou », a déclaré Berry.
« Si quelqu’un subit une opération de révision, il a déjà eu un échec de son implant et il doit être un peu plus prudent avec ses activités après la réopération », a déclaré Iorio. « Généralement, après la révision, ils ne vont pas avoir les mêmes capacités fonctionnelles que lors de la première opération, mais nous n’allons pas restreindre leur activité plus que nous l’avons fait après le remplacement de l’articulation d’origine, à moins que des circonstances cliniques, telles que l’instabilité ou la perte osseuse, ne justifient plus de prudence. »
Berry a noté que les recommandations des patients dépendront également de la gravité de la chirurgie de révision.
« En général, quelqu’un qui a subi une chirurgie de révision majeure, en particulier s’il a eu beaucoup de perte osseuse ou de reconstruction osseuse, nous lui disons d’être un peu plus sur le côté prudent simplement parce qu’il est dans une situation où il a un plus grand risque – en cas d’échec – de commencer à avoir un problème qui est de plus en plus difficile à résoudre », a déclaré Berry.
O’Connor a souligné que les recommandations devraient être faites sur une base individuelle, indépendamment de la procédure ou de l’âge du patient.
« Parfois, les recommandations sont modifiées en fonction du patient », a déclaré O’Connor. « S’il s’agit d’une révision importante et difficile où j’ai dû faire beaucoup de greffes osseuses, alors je pourrais recommander une activité limitée et une plus longue période de port de poids protégé pendant quelques mois après la chirurgie. Mais en général, j’encourage mes patients à reprendre leurs activités normales dès que possible et j’essaie de garder les instructions cohérentes et directes, car c’est plus facile pour le patient et pour mon personnel. » – par Casey Tingle
- Référence:
- Ayyar V, et al. Arthritis. 2012;doi:10.1155/2012/185208.
- Baker P, et al. J Bone Joint Surg Am. 2012;doi:10.2106/JBJS.K.01180.
- Bloomfield MR, et al. Sports Health. 2014;doi:10.1177/1941738113512760.
- Golant A, et al. Bull NYU Hosp Jt Dis. 2010;68:76-83.
- Healy WL, et al. J Bone Joint Surg Am. 2008;doi:10.2106/JBJS.H.00274.
- Ho JC, et al. J Knee Surg. 2015;doi:10.1055/s-0035-1551835.
- The Knee Society : Remplacement total du genou. Disponible à l’adresse suivante : www.kneesociety.org/web/patienteducation_totalknee.html. Consulté le : 14 septembre 2015.
- Prothèse totale du genou. Disponible à : http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00389. Consulté le : 22 sept. 2015.
- Schmalzried TP. Paper #37. Présenté à : Current Concepts in Joint Replacement Annual Spring Meeting ; 17-20 mai 2015 ; Las Vegas.
- Pour plus d’informations :
- Daniel J. Berry, MD, peut être joint à la Mayo Clinic, 200 1st St. SW, Rochester, MN 55902 ; courriel : [email protected].
- Jason C. Ho, MD, peut être joint à la Cleveland Clinic, 9500 Euclid Ave, Cleveland, OH 44195 ; courriel : [email protected].
- Richard Iorio, MD, peut être joint au NYU Langone Medical Center, 333 East 38th St, 4th Floor, New York, NY 10016 ; courriel : [email protected].
- Mary I. O’Connor, MD, peut être joint à la faculté de médecine de l’Université Yale, 800 Howard Ave.., #2, New Haven, CT 06519 ; courriel : [email protected].
- Thomas P. Schmalzried, MD, peut être joint au Joint Replacement Institute, 2200 W. 3rd St., #120, Los Angeles, CA 90057 ; courriel : [email protected].
Disclosions : Berry rapporte qu’il reçoit des redevances sur certains implants de genou de DePuy, qu’il est président du conseil d’administration de l’American Joint Replacement Registry, qu’il est membre du conseil d’administration du Journal of Bone and Joint Surgery et qu’il reçoit des redevances d’Elsevier et de Wolter Kluwer pour les livres qu’il a édités. Mme O’Connor indique qu’elle est consultante en matière de disparité des soins de santé pour Zimmer. Ho, Iorio et Schmalzried ne signalent aucune divulgation financière pertinente.
Doit-il y avoir des restrictions d’activité postopératoires après une arthroplastie du genou ?
Retour au sport possible
L’activité après une arthroplastie du genou doit être encouragée. En adoptant une approche holistique du traitement de l’arthrite du genou et de la santé de la population, on peut affirmer que le bénéfice le plus important tiré de l’arthroplastie du genou est la restauration de la fonction du genou, qui permet aux patients de retourner au travail et d’avoir un mode de vie actif.
Lorsqu’ils ont été interrogés au cours des deux dernières décennies, les spécialistes de l’arthroplastie du genou ont reflété un haut degré de variabilité dans la recommandation de l’activité après la chirurgie, certains chirurgiens ne recommandant aucune restriction et d’autres recommandant d’éviter les « activités à fort impact ».
Malgré cette équivoque de la part de la communauté des chirurgiens, la définition de l’activité autorisée a été élargie en vertu de ce que les patients choisissent de faire après la chirurgie. Si la plupart des patients recherchent la capacité d’effectuer des activités de la vie quotidienne dans le confort après une chirurgie du genou, beaucoup sont également engagés dans une activité de haute performance.
Il n’existe pas de preuves solides permettant de conclure qu’une activité élevée contribue à un taux plus élevé de chirurgie de révision. Il convient de noter que l’infection et le descellement aseptique sont les principales causes de chirurgie de révision du genou total. De plus, les patients plus jeunes ont un taux de révision plus élevé après une arthroplastie totale du genou (ATG) que les patients plus âgés. Si l’activité peut jouer un rôle dans le descellement aseptique dans certains cas extrêmes, les facteurs techniques – chirurgie antérieure, traumatisme antérieur et comorbidité – jouent un rôle beaucoup plus important dans le résultat global. Une TKR réussie ne garantit pas la capacité de réaliser des performances physiques de haut niveau, mais rend possible des performances élevées lorsqu’un genou arthritique est le facteur limitant.
Thomas Parker Vail, MD, est le James L. Young Professor et président du département de chirurgie orthopédique de l’Université de Californie, San Francisco.
Divulgation : Vail déclare qu’il reçoit des redevances de DePuy pour certains produits de la hanche et du genou ; il est le président de la Knee Society ; il est un directeur de l’American Board of Orthopaedic Surgery, et il a siégé aux conseils de la Knee Society, de la Hip Society et de l’American Association of Hip and Knee Surgeons.
Trouver l’équilibre
L’objectif principal de l’arthroplastie articulaire totale est de restaurer la qualité de vie du patient par le retour de la fonction et le soulagement de la douleur. Avec la prévalence croissante des arthroplasties, les patients désirent plus souvent un retour à des niveaux de fonction plus élevés, qui incluent souvent le sport. Malgré les recommandations des chirurgiens orthopédistes contre les sports à fort impact et le travail manuel, il est clair que de nombreux patients continuent à pratiquer diverses activités sportives.
Les directives d’activité après une arthroplastie totale décourageant les niveaux élevés d’impact sont conçues pour prévenir une défaillance prématurée de l’implant due à de multiples facteurs, notamment l’usure du roulement, la défaillance de l’implant ou la défaillance de la fixation. Les activités athlétiques répétitives à fort impact soulèvent une préoccupation importante quant au risque à long terme de nécessiter une chirurgie de révision par rapport aux patients moins actifs.
Les patients doivent trouver un équilibre entre leur désir d’activité et la longévité de l’implant. Malgré les améliorations significatives apportées à l’arthroplastie du genou, notamment les revêtements en céramique, les prothèses à plateau mobile et les implants à flexion élevée ; l’usure de la surface d’appui et le descellement sont toujours les principaux modes de défaillance des implants. Les avantages potentiels de ces innovations n’ont pas été prouvés par des essais cliniques à long terme. Nous devons informer nos patients qui font du sport après un TKR des risques relatifs pour leur permettre d’évaluer soigneusement les avantages de la satisfaction de la participation sportive par rapport au risque d’une réduction potentielle de la survie de leur implant articulaire.
Michael L. Parks, MD, est un chirurgien assistant associé dans la division de reconstruction et de remplacement articulaire pour adultes de l’Hospital for Special Surgery à New York.
Divulgation : Parks signale qu’il est consultant pour Zimmer.
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