Le prélèvement d’échantillons sanguins est l’une des procédures les plus sous-estimées dans les soins de santé. Parce qu’elle semble faussement simple, on demande aux infirmières, aux infirmières auxiliaires cliniques, aux technologues en radiologie, aux inhalothérapeutes, aux médecins et à d’autres personnes de » s’essayer » à la phlébotomie.
La connaissance du choix de la veine, de l’ordre de prélèvement, de la manipulation spécifique au test, des exigences en matière de stockage et de transport, de l’anatomie de la région antécubitale, des précautions de sécurité, des sites alternatifs et d’autres facteurs font de la phlébotomie une procédure hautement technique qui prend des mois à apprendre et à appliquer.
Comme pour toute autre procédure, il existe certaines règles établies et indiscutables que les collecteurs doivent appliquer afin d’effectuer systématiquement des ponctions veineuses de manière propre, sûre, réussie et avec peu ou pas d’inconfort pour le patient. Certaines de ces règles sont si fondamentales qu’elles pourraient être appelées collectivement les commandements de la phlébotomie. Puisque 10 est un chiffre populaire pour les commandements, respectons la tradition même si la liste est, il est vrai, beaucoup plus longue.
1 Tu te protégeras des blessures. Aujourd’hui, le prélèvement d’un échantillon de sang peut potentiellement exposer le travailleur de la santé à au moins 20 maladies transmissibles.1 La plupart d’entre elles mettent la vie en danger, certaines provoquent des maladies incurables et mortelles, mais toutes peuvent être évitées si les travailleurs de la santé utilisent la prudence, la technique et l’équipement appropriés.
On estime qu’un million de travailleurs de la santé subissent des piqûres accidentelles chaque année.2,3 Des milliers de ces travailleurs contracteront une forme d’hépatite ; 50 à 60 d’entre eux deviendront séropositifs pour le VIH.4 Les aiguilles creuses, comme celles utilisées pour le prélèvement du sang, représentent 68,5 % de toutes les piqûres accidentelles3, et l’utilisation de perfuseurs à ailettes (« papillons ») représente 35 % des piqûres accidentelles5. Ce qui est encore plus alarmant, c’est que jusqu’à 92 % des blessures accidentelles par piqûre d’aiguille subies par le personnel de laboratoire ne sont pas signalées.3 En évitant l’utilisation de sets de perfusion à ailettes et en utilisant des gants, des unités d’élimination des aiguilles et une technique appropriée, on peut réduire considérablement le risque de blessure.
2 Tu identifieras tes patients. Cela signifie se référer à un bracelet d’identification apposé sur le patient ou demander au patient de dire son nom. Étant donné que les patients sous sédatifs ou semi-conscients peuvent répondre par l’affirmative à n’importe quelle question, allez au-delà de la recherche d’une affirmation de leur identité et demandez-leur de décliner leur nom en entier.
Dans le cas d’un patient des urgences dont l’identité complète n’a pas été établie, un identifiant temporaire tel qu’un numéro attribué est acceptable mais doit être modifié lorsque des informations complètes sont disponibles. Lorsqu’une identification positive n’est pas possible par l’une ou l’autre de ces méthodes, demandez à l’infirmière du patient ou à un autre soignant d’identifier le patient et documentez le nom de la personne qui a vérifié l’identité du patient pour vous. Aucune autre méthode n’est acceptable.
3 Vous piquerez la peau à un angle d’environ 15 degrés. La plupart des manuels s’accordent à dire qu’un angle d’insertion de 15 à 30 degrés est optimal.6 Ce faible angle d’entrée permet une plus grande marge d’erreur pour juger de la profondeur de pénétration et réduit considérablement le risque de traverser la veine et de provoquer les structures sous-jacentes telles que les nerfs, les tendons et les artères. Cela ne veut pas dire que nous devons tous commencer à porter des rapporteurs pour mesurer nos angles, mais l’insertion de l’aiguille à un angle aussi faible que possible minimise le risque pour le patient et facilite la réussite de la ponction.
En tant que témoin expert dans des cas de blessures subies par des patients lors de procédures de ponction veineuse, une majorité des blessures nerveuses que je vois impliquent un angle d’insertion excessif. Blessez un patient en ponctionnant à un angle abrupt et vous aurez du mal à convaincre le jury que vous êtes à l’abri des normes telles qu’énoncées dans la littérature.
4 Tu glorifieras la veine médiane. Des trois veines de la région antécubitale acceptables pour la ponction veineuse, la veine cubitale médiane (au milieu) est la veine de choix pour quatre raisons : 1) elle est plus stationnaire ; 2) sa ponction est moins douloureuse pour le patient ; 3) elle est généralement plus proche de la surface de la peau ; et 4) elle n’est pas nichée parmi les nerfs ou les artères.
Lorsque vous effectuez votre sondage de la région antécubitale, vérifiez les deux bras pour la veine médiane avant d’envisager l’une des alternatives. Si l’une d’elles n’est pas assez proéminente pour inspirer confiance, optez par défaut pour la veine céphalique du côté latéral ou du pouce du bras comme deuxième choix. Gardez la veine basilique (située sur la face médiale ou intérieure de la zone antécubitale) en dernier recours. La proximité des nerfs sous-jacents et de l’artère brachiale rend les ponctions dans la zone de cette veine très risquées. La plupart des lésions nerveuses permanentes et des entailles artérielles que je vois résultent de ponctions malencontreuses dans cette veine. Cela ne veut pas dire que la veine basilique ne doit pas être ponctionnée. Dans de nombreux cas, c’est la veine proéminente de la région antécubitale.
Cependant, lorsqu’elle n’est pas visible et/ou que la ponction initiale échoue, le fait de sonder cette région expose le patient à un risque de douleur atroce et de lésion permanente, plus que le fait de sonder la région des veines céphaliques ou médianes.
5 Vous devez inverser les tubes contenant des anticoagulants immédiatement après le prélèvement. Un pourcentage élevé d’échantillons rejetés par les laboratoires est dû à des caillots dans les tubes bouchés à la lavande ou au bleu. Une inversion rapide après le prélèvement évite une deuxième ponction. S’ils ne sont pas inversés immédiatement après le remplissage, inversez les tubes dès que possible après la ponction.
Le prélèvement de sang dans une seringue nécessite une attention supplémentaire pour éviter la formation de caillots. Dès que le sang pénètre dans le cylindre de la seringue, le processus de coagulation commence. Si le temps nécessaire pour remplir la seringue et évacuer l’échantillon dans les tubes dépasse 1 minute, une coagulation importante peut avoir lieu. Non seulement cela rendra difficile l’évacuation de l’échantillon à travers l’aiguille et dans les tubes, mais si les caillots sont suffisamment petits pour ne pas être détectés, ils peuvent affecter la précision des résultats.
6 Vous devez essayer de collecter les échantillons uniquement à partir d’un site acceptable. Les veines antécubitales et les veines de la main sont des sites acceptables, sauf si leur utilisation est exclue par des perfusions intraveineuses, une blessure ou une mastectomie. Tout autre site doit être abordé avec une grande trépidation.
La partie antérieure, ou côté paume, de l’avant-bras est particulièrement susceptible d’être blessée en raison de la proximité des nerfs et des tendons avec la surface de la peau et ne doit pas être envisagée.
Les veines du pied et de la cheville peuvent être des sites acceptables pour les ponctions veineuses dans certains établissements et sur certains patients. Cependant, la ponction de ces veines peut entraîner une thrombophlébite et la formation de caillots chez les patients atteints de coagulopathies ou une nécrose tissulaire chez les diabétiques. Par conséquent, avant de ponctionner les veines du pied et de la cheville, assurez-vous que l’établissement n’a pas de politique interdisant ces ponctions et que le médecin approuve le site.
7 Vous devez étiqueter les échantillons au chevet du patient. Il n’y a aucune excuse pour ne pas étiqueter complètement un spécimen au chevet du patient. Cela signifie une identification complète, pas seulement des identifiants temporaires pour vous rappeler quand vous trouverez le temps de les étiqueter complètement plus tard.
Des patients sont morts à la suite de spécimens mal étiquetés. Un exemple concret : Dans un petit hôpital du Midwest, une laborantine a prélevé un échantillon de sang pour déterminer le groupe sanguin d’un patient. Elle a quitté la pièce sans étiqueter correctement l’échantillon, a prélevé deux autres patients, puis est retournée au laboratoire pour les typer tous simultanément. Après une interruption, elle est retournée à son poste de travail, a mal identifié les échantillons et a mal typé le patient. Le patient a reçu du sang incompatible et est décédé par la suite.
Bien que ce concept d’identification complète et précise des spécimens ait été claironné haut et fort depuis des décennies, les pratiques d’étiquetage retardé persistent. Dans un service d’un grand hôpital, les collecteurs griffonnaient le nom de famille des patients sur le bouchon des tubes pour faciliter un étiquetage complet ultérieur. L’essentiel est sans exception : étiqueter complètement l’échantillon au chevet du patient.
8 Tu devras étirer la peau au niveau du site de ponction. En tirant sur la peau depuis le dessous du site de ponction prévu avec le pouce de votre main libre, vous ancrez la veine et étirez la peau à travers laquelle l’aiguille passera. L’ancrage de la veine est particulièrement important lors du prélèvement dans les veines céphaliques ou basiliques. L’étirement de la peau est le moyen le plus efficace de minimiser la douleur de la ponction.
L’emploi régulier de cette technique a deux bonus potentiels : votre taux de ponction réussie augmente et vos patients vous remercient de tenir compte de leur souffrance.
9 Tu dois savoir quand arrêter. Tout le monde ne peut pas prélever du sang sur tous les patients. Même ceux qui élèvent la phlébotomie au rang d’art peuvent avoir des difficultés de temps en temps. En effet, il existe des veines placées intentionnellement dans les antécubitaux de la population, au hasard, dans le seul but d’empêcher les collecteurs habiles de devenir des légendes dans leur propre esprit. Après deux tentatives ratées, il faut sérieusement envisager d’envoyer quelqu’un d’autre. C’est ça le professionnalisme. Cela peut aussi être la réponse aux prières de votre patient.
10 Tu traiteras tous les patients comme s’ils étaient de la famille. Dans un hôpital, la seule paix que connaissent de nombreux patients est celle que les professionnels de la santé leur apportent par leurs paroles aimables, leur technique douce et leurs sourires. Quelle que soit la façon dont vous pensez que votre vie vous a conduit à occuper un poste de professionnel de la santé, considérez-vous comme assigné par une autorité supérieure en raison du réconfort que vous pouvez offrir aux malades et aux blessés à votre manière unique et compatissante. Vous n’avez pas été employé ; vous avez été ordonné.
Les lecteurs peuvent acheter l’affiche « Les dix commandements de la phlébotomie » de l’auteur par l’intermédiaire du Center for Phlebotomy Education. Le graphique 16×20 en quadrichromie peut être visualisé et commandé sur http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Sites Web liés à la phlébotomie
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes : Phlébotomie
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Bienvenue sur la page de la phobie des aiguilles
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluation des dispositifs de sécurité pour prévenir les blessures percutanées chez les travailleurs de la santé pendant les procédures de phlébotomie
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Taux de blessures par piqûre d’aiguille causées par divers dispositifs dans un hôpital universitaire. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 13 avril). Epidémie fait rage chez les soignants : des milliers de personnes meurent de maladies contractées par des piqûres d’aiguilles. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Needlesticks : Qui paie le prix lorsque les coûts sont réduits sur la sécurité ? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, 14 avril). Des profits élevés – à quel prix ? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Procédure risquée, dispositifs risqués, emploi risqué. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Manuel de phlébotomie : Les essentiels de la collecte de sang. Norwalk, CT : Appleton & Lange.