Le tamoxifène prolongé peut doubler le risque de cancer de l’endomètre

Une méta-analyse a révélé que le risque de cancer de l’endomètre était multiplié par deux après un traitement prolongé par rapport à un traitement adjuvant standard par le tamoxifène chez les patientes atteintes d’un cancer du sein.

L’examen systématique de quatre essais contrôlés randomisés a montré que le risque absolu de cancer de l’endomètre chez les patientes recevant du tamoxifène adjuvant pendant 10 ans était de 3,2 %, contre 1,5 % chez les patientes recevant un traitement standard de 5 ans (rapport de risque cumulatif 2,29, 1,60 à 3.28, P<0,001), ont rapporté Christina A. Fleming, MBBCh, du St. Vincent’s Hospital Group à Dublin, et ses collègues.

La plupart des cancers de l’utérus liés au tamoxifène sont survenus chez des patientes ménopausées et symptomatiques, mais diagnostiqués à un stade précoce et avec un faible grade, et comportaient un risque de mortalité inférieur à 1%, ont écrit les auteurs dans le British Journal of Surgery.

« Il y a un manque de preuves claires sur la façon dont nous devrions gérer au mieux le risque de cancer de l’endomètre dans le cadre d’un traitement prolongé au tamoxifène », a déclaré Fleming dans un communiqué. « C’est un domaine de recherche qui nécessite une attention immédiate avec l’expansion des régimes de traitement prolongé au tamoxifène. »

Peu d’études ont des données sur la surveillance de l’endomètre chez les patientes sous tamoxifène adjuvant, dont la plus récente (2003) a fait partie de cette revue et n’a pas trouvé de bénéfice pour une surveillance endométriale de routine chez les patientes recevant du tamoxifène pendant 5 ans. Les lignes directrices publiées par l’American College of Obstetricians and Gynecologists, ainsi que celles du groupe australien et néo-zélandais, ne recommandent pas de surveillance systématique chez les patientes asymptomatiques recevant du tamoxifène.

« Bien qu’il soit difficile de formuler des recommandations claires, fondées sur des données probantes, concernant la surveillance de l’endomètre dans le cadre d’un traitement prolongé, en raison de la rareté des résultats solides, une approche pratique pourrait consister à dépister toutes les patientes au moyen d’une échographie endométriale après 5 ans de traitement au tamoxifène », ont-ils écrit. « La validité de cette approche devrait être évaluée de manière prospective. »

En ce qui concerne les résultats du cancer du sein, le groupe de Fleming a observé une réduction non significative de la mortalité spécifique au cancer du sein chez les patientes recevant du tamoxifène pendant 10 ans, de 11,6 % à 10,1 % (RR 0,94, P=0,58). De même, la réduction globale de la récidive locale, de 19,1% à 17,1% (RR 1,03, P = 0,76), et la réduction de 1,7% de la mortalité globale avec le tamoxifène pendant 10 ans n’étaient pas significatives (RR 0,93, P = 0,14).

Ces données n’empêcheraient pas l’utilisation du tamoxifène prolongé chez les femmes jugées appropriées, a déclaré Hatem Soliman, MD, du H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute à Tampa, en Floride, à MedPage Today. Il a ajouté qu’il y a « de nombreux facteurs à prendre en compte dans le choix d’un traitement endocrinien », notamment le statut ménopausique, le risque de récidive du cancer du sein, la santé osseuse, d’autres conditions comorbides et la tolérance à la privation d’œstrogènes.

Soliman, qui n’était pas affilié à l’étude, a noté que l’augmentation absolue des taux de cancer de l’endomètre était très faible. En outre, elle a été observée principalement chez les femmes ménopausées qui présentaient des anomalies endométriales de base. « La majorité de ces cancers de l’endomètre sont traitables si les patientes sont suivies et conseillées de manière appropriée », a-t-il souligné.

« En général, les femmes à risque plus élevé qui sont ou sont devenues ménopausées au cours de leurs 5 premières années de tamoxifène devraient être conseillées pour essayer de passer à un inhibiteur de l’aromatase si elles n’ont pas de contre-indications à le faire », a conseillé Soliman.

Lorsqu’on lui a demandé de commenter, Marissa Weiss, MD, du Centre médical Lankenau à Philadelphie, a déclaré à MedPage Today : « Il y a beaucoup de questions ici qui ont un impact sur la pratique clinique, y compris l’observance. »

Weiss, qui n’était pas affiliée à la recherche, a noté que dans une étude de la méta-analyse, 17% des patients randomisés pour un traitement prolongé au tamoxifène n’ont pas terminé les 5 premières années, tandis que dans une deuxième étude, 40% n’ont pas terminé le traitement prolongé au tamoxifène. Même chez les patientes randomisées pour le traitement standard, on a constaté une baisse du nombre de celles qui ont continué à prendre du tamoxifène adjuvant en raison d’effets secondaires tels que des saignements vaginaux.

L’étude confirme que les femmes préménopausées atteintes d’une maladie grave tirent toujours le plus grand bénéfice de la prise de tamoxifène pendant une période prolongée, a déclaré Weiss. Comme Soliman, elle a souligné que les patientes doivent être évaluées individuellement, et a déclaré que les avantages et les inconvénients du traitement adjuvant au tamoxifène doivent être discutés régulièrement.

« Il ne s’agit pas d’une seule conversation », a-t-elle déclaré. « Au moment du renouvellement de l’ordonnance, on a toujours une conversation répétée sur le traitement au tamoxifène et on demande à la patiente comment ça se passe. » C’est aussi le moment de revenir sur le risque accru de cancer de l’endomètre et de demander à la patiente s’il y a des signes de saignement anormal et ainsi de suite, a ajouté Mme Weiss.

Les quatre essais contrôlés randomisés inclus dans la méta-analyse ont recruté 21 361 patientes entre 1978 et 2005. Parmi elles, 7 652 (35,8 %) ont reçu pendant 10 ans du tamoxifène oral à 20 mg par jour. Le suivi variait d’une médiane de 7 à 10 ans.

Trois études ont comparé 10 ans de traitement adjuvant par tamoxifène chez des patientes atteintes d’un cancer du sein à récepteurs d’œstrogènes positifs à un traitement standard de 5 ans avec ou sans placebo.

Dans la première, l’essai National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), le RR de malignité endométriale était de 6,84. Cependant, 75 % des participantes à cet essai étaient ménopausées, et la plupart des cancers de l’endomètre étaient de stade I avec un grade histologique bon à modéré, ont noté les auteurs de l’étude.

L’essai ATLAS (Adjuvant Tamoxifen : Longer Against Shorter) de 2012, et l’essai aTTom (Adjuvant Tamoxifen : To Offer More ?) ont montré que les patientes plus jeunes présentant un risque élevé de maladie bénéficiaient le plus d’un traitement prolongé par tamoxifène.

ATLAS a montré que l’extension du tamoxifène à 10 ans était associée à une multiplication par deux du risque de cancer de l’endomètre à 15 ans et à une augmentation absolue de 0,4 % de la mortalité. Ce phénomène a été observé presque exclusivement chez les patientes ménopausées. Des observations similaires ont été rapportées dans l’étude aTTom (RR 2,28) et dans l’essai écossais de 2001 sur le tamoxifène adjuvant (RR 3,42).

Aucune des études de surveillance n’a comparé le bénéfice de la surveillance endométriale de routine à l’absence de surveillance dans des cohortes similaires ou appariées de patientes recevant du tamoxifène. « Cela limite considérablement les conclusions qui peuvent être tirées des études incluses », ont écrit les chercheurs.

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