Pour 2020, l’American Diabetes Association (ADA) fait deux recommandations qui changent de paradigme pour étendre l’utilisation des nouveaux médicaments hypoglycémiants chez les patients atteints de diabète de type 2.
Dans les Standards of Medical Care in Diabetes – 2020 de l’Association, publiés en ligne le 20 décembre dans Diabetes Care, on trouve également une sous-section sur la gestion du diabète de type 1 chez les adultes plus âgés et de nouvelles recommandations sur les objectifs d’A1c pour les enfants et les adolescents.
Pour 2020, l’ADA conseille désormais aux cliniciens d’envisager de prescrire des inhibiteurs du cotransporteur 2 du glucose sodique (SGLT2) ou des agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) aux patients présentant un risque élevé de maladie cardiovasculaire athérosclérotique, d’insuffisance cardiaque ou de maladie rénale chronique (MRC), en plus des patients dont la maladie est déjà établie, comme cela était recommandé précédemment.
Et l’ADA conseille maintenant d’envisager l’utilisation de ces médicaments indépendamment de l’A1c de base du patient ou de son objectif d’A1c individualisé. Auparavant, les agents pharmacologiques supplémentaires n’étaient recommandés que lorsque l’A1c était supérieure à la cible malgré l’utilisation de la metformine de première intention et des interventions sur le mode de vie.
La nouvelle orientation (dans la section 9) était basée sur des analyses d’essais sur les résultats cardiovasculaires qui incluaient des patients à haut risque en plus de ceux qui avaient une maladie établie et ceux qui n’avaient qu’une modeste élévation de l’A1c, comme l’essai REWIND de l’agoniste GLP-1 dulaglutide (Trulicity, Lilly), a déclaré le président du comité de pratique professionnelle de l’ADA, Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, à Medscape Medical News dans une interview.
« Nous avons décidé, sur la base de l’examen de toutes les preuves, de dire que, si les gens sont à risque, nous devrions envisager d’utiliser ces agents chez eux aussi , et pas seulement en fonction de l’effet hypoglycémiant … C’est un concept assez nouveau », a déclaré Neumiller, qui est vice-président et Allen I.. White distinguished associate professor of pharmacotherapy at Washington State University, Spokane.
« Je pense que cela va être un changement de paradigme… Je pense qu’il y aura un énorme besoin d’éducation sur cette recommandation particulière et sur la façon de la mettre en œuvre dans la pratique », a-t-il ajouté.
La recommandation a également été intégrée dans la révision 2020 de la déclaration de consensus conjointe de l’ADA et de l’Association européenne pour l’étude du diabète sur la gestion de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2, publiée le 19 décembre dans Diabetes Care et Diabetologia.
Et pour la deuxième année consécutive, la section sur les maladies cardiovasculaires et la gestion du risque (section 10) est approuvée par l’American College of Cardiology.
Nouveauté pour le diabète de type 1 : Adultes plus âgés, nouvelle cible A1c pour les enfants
Les normes de soins 2020 ont ajouté une nouvelle sous-section sur le diabète de type 1 à la section sur les adultes plus âgés (section 12), étant donné que les personnes atteintes de diabète de type 1 vivent plus longtemps et ont des besoins de santé distincts de ceux des personnes atteintes de diabète de type 2.
« Une grande partie de la discussion dans la section sur les adultes plus âgés portait sur la simplification….Il était donc important de souligner certaines des mises en garde liées au diabète de type 1 où ils doivent être sous insuline, de mettre l’accent sur la participation des soignants et de la famille et d’avoir des champions pour le patient lors de la transition vers les soins de longue durée et d’autres établissements où les fournisseurs peuvent être moins familiers avec la gestion du diabète de type 1 « , a déclaré Neumiller.
« Je pense que c’est une mise à jour très importante cette année », a-t-il souligné.
Pour les enfants et les adolescents, l’objectif général global d’A1c de 7,5% a été modifié pour devenir 7,0%. Mais, comme par le passé, la cible doit être individualisée à la hausse ou à la baisse en fonction des besoins et de la situation du patient et de sa famille.
« Cela est maintenant mieux aligné avec ce que nous disons pour les adultes, avec l’individualisation. Cela donne aux fournisseurs un peu plus de granularité pour choisir les cibles… Nous disons maintenant qu’une cible générale est inférieure à 7 % pour de nombreux enfants, mais plus ou moins stricte dans certaines situations « , a-t-il déclaré.
Informations sur la technologie et autres mises à jour de 2019 incorporées
Plusieurs nouveaux ajouts ont également été fournis concernant l’utilisation de la technologie du diabète (section 7), avec une réorganisation en trois sous-sections sur l’autosurveillance de la glycémie, la surveillance continue du glucose (CGM) et l’administration d’insuline. Sur la base du rapport de consensus 2019 sur le temps dans l’intervalle et les profils glycémiques ambulatoires, de nouvelles recommandations ont été ajoutées pour l’utilisation de ces données dans la gestion de la glycémie.
« Je pense que cela sera très utile pour les fournisseurs, en particulier maintenant que nous voyons beaucoup plus d’utilisation de CGM dans une population plus large de diabète de type 2 », a déclaré Neumiller.
Le document 2020 intègre également les précédentes mises à jour en temps réel des « normes de vie » effectuées en mars et août 2019, ainsi que les nouveaux développements survenus depuis août, y compris l’approbation du premier agoniste oral du GLP-1, le semaglutide (Rybelsus, Novo Nordisk).
« Enorme question » des considérations de coût abordée tout au long
Spéculées dans le document, des références aux considérations financières qui constituent des obstacles aux capacités des patients à accéder aux thérapies recommandées.
Il s’agit notamment d’informations supplémentaires sur le coût des médicaments, en particulier de l’insuline, dans la section sur l’amélioration des soins et la promotion de la santé dans les populations (section 1), et de l’utilisation d’insulines non analogues (figure 9.2) dans la section sur l’intensification du traitement.
« Nous avons essayé d’inclure des directives et des informations supplémentaires sur les meilleures pratiques sur ces produits plus abordables pour ceux qui ne peuvent malheureusement pas se permettre les nouveaux produits. C’est un problème énorme « , a commenté M. Neumiller.
Et concernant le coût élevé des nouveaux agents pour le diabète de type 2 maintenant plus largement recommandés, il a déclaré : » Nous faisons des recommandations basées sur les preuves. Certes, le paiement est toujours un élément de la discussion. Mais beaucoup de ces décisions sont prises sur la base des orientations… Je pense que c’est l’un de ces changements majeurs qui suscitera une discussion du côté des payeurs ainsi que du côté de l’utilisation clinique pratique, et nous devrons simplement voir comment il est mis en œuvre. »
Dans l’ensemble, Neumiller a déclaré à propos des normes 2020 : « J’espère que les cliniciens trouveront les nouvelles figures et les nouveaux tableaux, ainsi que les orientations sur l’utilisation des CGM et de la technologie, utiles. »
« Et j’espère vraiment que les soins primaires, ainsi que les audiences d’endocrinologie, prendront en compte les nouvelles données et recommandations pour les thérapies hypoglycémiantes chez les patients à risque de maladie cardiovasculaire et de maladie rénale et commenceront vraiment une discussion sur la façon de mettre en œuvre l’utilisation de ces thérapies chez les personnes qui peuvent être à l’objectif A1c. Je pense que cela va susciter une discussion, et je suis vraiment intéressé de voir comment cela se passe. »
Diabetes Care. Publié en ligne le 20 décembre 2019. Texte intégral
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