REVIEW ARTICLE
Année : 2018 | Volume : 7 | Numéro : 3 | Page : 99-102
La radiographie pulmonaire dans l’embolie pulmonaire : Le signe de Westermark, la bosse de Hampton et le signe de Palla. Quelle est la différence ?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School et Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Director, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapore
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapour
| Date de soumission | 18-Mar-2018 |
| Date de décision | 05-Avr-2018 |
| Date d’acceptation | 10-.Avr-2018 |
| Date de publication sur le Web | 23-Jul-2018 |
Adresse de correspondance :
Fatimah Lateef
Département de médecine d’urgence, Hôpital général de Singapour
Singapore
Source de soutien : Aucun, Conflit d’intérêt : Aucun
DOI : 10.4103/2221-6189.236822
| Résumé |
L’embolie pulmonaire (EP), dont l’incidence est d’environ 60 pour 100 000 par an, peut être une maladie mettant la vie en danger si elle n’est pas traitée rapidement. On estime qu’environ 10 % des patients atteints d’EP meurent dans l’heure qui suit l’événement. Si l’EP n’est pas traitée, le taux de mortalité est d’environ 30 %. L’EP est une maladie qui peut être traitée si elle est suspectée et diagnostiquée rapidement. La radiographie du thorax est toujours la première investigation demandée chez les patients présentant des symptômes cardiorespiratoires ou des symptômes suggérant une EP. La CXR est également utile pour identifier ou exclure d’autres conditions ou diagnostics. Il peut donc être utile de connaître et de comprendre certains des signes CXR les plus spécifiques. Nous suggérons aux médecins de connaître et d’utiliser les résultats du CXR tels que le signe de Palla, le signe de Westermark et la bosse de Hamptons pour aider au diagnostic de l’EP et exclure d’autres conditions qui peuvent imiter la thrombo-embolie veineuse. Même si ces signes ne sont pas fréquents, leur présence, même chez un patient insoupçonnable sans une forte probabilité prétest d’EP, doit inciter à des examens complémentaires tels qu’un test aux D-dimères, une scintigraphie pulmonaire ou une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie, si nécessaire.
Mots-clés : Embolie pulmonaire, signe de Palla′s, bosse de Hamptom′s, signe de Westermark
Comment citer cet article:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. La radiographie pulmonaire dans l’embolie pulmonaire : Le signe de Westermark, la bosse de Hampton et le signe de Palla. Quelle est la différence ? J Acute Dis 2018;7:99-102
Comment citer cette URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. La radiographie pulmonaire dans l’embolie pulmonaire : Le signe de Westermark, la bosse de Hampton et le signe de Palla. Quelle est la différence ? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Disponible à partir de : http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Introduction |  |
L’embolie pulmonaire (EP), dont l’incidence est d’environ 60 pour 100 000 par an, peut être une maladie potentiellement mortelle si elle n’est pas traitée rapidement. On estime qu’environ 10% des patients atteints d’EP meurent dans l’heure qui suit l’événement. L’EP non traitée a un taux de mortalité d’environ 30 %,.
L’EP est causée par une obstruction embolique des artères pulmonaires qui peut altérer le flux sanguin vers le poumon, entraînant un déséquilibre ventilation-perfusion (V/Q). Cela peut ensuite entraîner un éventail de complications cardiorespiratoires allant de l’hypoxémie à l’arrêt cardiaque, selon la taille et la chronicité des emboles. Les symptômes des patients atteints d’EP peuvent aller d’une douleur thoracique pleurétique ou non, d’une dyspnée, d’une toux, d’une hémoptysie, d’une syncope à un état de collapsus. Les signes sont également très variables et peuvent inclure la tachypnée, la tachycardie, l’hypoxie, la cyanose, la fièvre et des crépitations dans les poumons,,,.
En gardant cela à l’esprit, même avec de meilleurs équipements de diagnostic à portée de main, l’EP reste l’un des diagnostics les plus difficiles à poser pour les médecins de première ligne. Environ 90 % des embolies proviennent d’une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs proximaux et du bassin. D’un autre point de vue, environ 50 % des thromboses veineuses profondes des jambes donnent lieu à une embolie pulmonaire. Les facteurs de risque de la thromboembolie veineuse peuvent être attribués à toute condition qui entraîne une anomalie de l’un des composants de la triade de Virchow : ,,,,
- Stase du flux sanguin, telle que l’immobilisation post-chirurgicale ou lors de vols long-courriers
- (2) Modifications de l’endothélium, provenant d’une lésion directe de la paroi ou d’autres causes
- États hypercoagulables qui peuvent survenir en cas de tumeurs malignes, de contraceptifs oraux ou de thrombophilie.
Les investigations seraient alors menées en fonction de la probabilité clinique d’EP. Les directives du National Institute for Health and Clinical Excellence préconisent l’utilisation d’un algorithme diagnostique qui intègre le score de probabilité à deux niveaux de l’EP de Wells et les résultats du dosage des D-dimères (chez les patients appropriés) pour déterminer l’utilisation des tests diagnostiques ultérieurs. Une faible probabilité de moins de 4 points pour les critères de Wells à deux niveaux signifie que la réalisation d’un dosage des D-dimères plasmatiques est suffisante pour exclure toute possibilité d’EP. Cela est dû à la sensibilité élevée (jusqu’à 94 %) mais à la faible spécificité (jusqu’à 45 %) du test. Par conséquent, un test négatif exclut de manière fiable l’EP,,,.
Dans le passé ou dans les pays moins développés n’ayant pas un accès facile aux machines de CT, une scintigraphie pulmonaire est réalisée pour obtenir le diagnostic d’EP en observant toute inadéquation V/Q,,,. Les critères PiOPED révisés ont rapporté une sensibilité de 41 % et une spécificité de 97 %. Cependant, un pourcentage important de scanners chez les patients suspects se trouve en fait dans la catégorie de probabilité intermédiaire d’EP et, par conséquent, un travail supplémentaire sera nécessaire. À l’heure actuelle, l’imagerie V/Q n’est indiquée que dans les cas d’EP chez les patients présentant des contre-indications à l’imagerie CT, telles que l’insuffisance rénale et l’allergie aux produits de contraste. Avec les progrès technologiques, l’angiographie pulmonaire par tomodensitométrie constitue actuellement l’étalon-or pour établir le diagnostic d’EP. La célèbre étude PIOPED 2 et la British Thoracic Society préconisent toutes deux de l’utiliser comme examen de première intention chez tous les patients présentant une forte probabilité clinique d’EP. Sa sensibilité est de 83 % et sa spécificité peut atteindre 100 %. Il peut également être utilisé pour écarter d’autres causes différentielles comme les dissections aortiques,,,,.
Il est évident qu’une bonne anamnèse, un bon examen physique ouvrent la voie à la probabilité pré-test (en utilisant le Wells’ ou le PERC) et aux examens ultérieurs. Cependant, certaines présentations atypiques de l’EP peuvent conférer une faible suspicion clinique et faire en sorte que les investigations ne soient pas menées, mais chez un patient qui se présente avec une dyspnée, une radiographie pulmonaire (CXR) est généralement une investigation de routine dans les services d’urgence pour déterminer la cause. Il existe des éléments caractéristiques de l’EP qui peuvent parfois être trouvés sur la CXR et qui peuvent aider au diagnostic. Bien que l’utilité de ces caractéristiques soit constamment débattue, des éléments importants tels que la bosse de Hampton, le signe de Palla et le signe de Westermark peuvent être facilement confondus. Dans cet article, nous visons à fournir une image plus claire de chaque signe et d’autres aperçus de leur utilité d’autant plus que la plupart (sinon tous) des patients dyspnéiques dans le service d’urgence auront une CXR faite,,,.
| 2. Radiographie thoracique en cas de suspicion d’EP | |
La RCX est largement utilisée dans tous les services d’urgence du monde comme examen de première ligne pour toutes les suspicions d’affections cardiopulmonaires. Elle est facilement disponible et est utilisée comme une modalité diagnostique pour certaines conditions telles que l’œdème pulmonaire aigu, la pneumonie et le pneumothorax. Le CXR sert également d’outil initial de stratification du risque. Il est donc utile de savoir le lire correctement. Dans certains établissements, un radiologue peut être consulté 24 heures sur 24 pour permettre aux cliniciens de discuter des signes les plus subtils. Dans les circonstances habituelles, la CXR est réalisée en vue postéro-antérieure, mais dans les unités de soins intensifs et dans les environnements plus aigus, les CXR mobiles réalisées avec la vue PA sous-optimale, peuvent rendre encore plus difficile la détection des signes radiologiques subtils,,,,,,,.
La fiabilité des caractéristiques de la CXR dans l’EP a fait l’objet de nombreuses discussions. Dans une étude portant sur 1 063 patients chez qui l’on soupçonnait une EP, seuls 12 % des patients dont on a prouvé qu’ils étaient atteints d’une EP présentaient des résultats normaux à la radiographie pulmonaire. L’étude coopérative internationale du registre de l’EP a indiqué que seulement 24 % des 2 452 patients atteints d’EP aiguë présentaient des radiographies pulmonaires normales. Dans une autre étude portant sur 50 patients, seuls 18 % d’entre eux présentaient des résultats normaux à la radiographie pulmonaire. Sur la base de ces chiffres, on estime qu’environ 80 % des patients souffrant d’EP aiguë avaient une CXR anormale. L’anomalie la plus fréquente relevée dans 4 études était la cardiomégalie. Les autres signes fréquemment notés étaient les infarctus pulmonaires, l’atélectasie, l’épanchement pleural, la congestion pulmonaire, l’élévation de l’hémidiapgramme, le signe de Palla, le signe de Westermark et la bosse de Hampton. Bien que la cardiomégalie soit la découverte la plus fréquente (jusqu’à 38 %), elle ne peut être utilisée pour établir le diagnostic en raison de la longue liste de diagnostics différentiels possibles, notamment l’insuffisance cardiaque, l’épanchement péricardique, la cardiopathie hypertrophique et les lésions valvulaires graves. De telles conditions sont également prévalentes dans le monde entier et le seront encore plus à l’avenir, avec les progrès des traitements médicaux et l’augmentation consécutive de l’espérance de vie des patients atteints de ces conditions. Les autres résultats CXR de l’EP sont également non spécifiques, car certaines pathologies pulmonaires peuvent également présenter des caractéristiques similaires. Cependant, il y a certains signes qui ont une spécificité plus élevée et ce sont le signe de Palla, le signe de Westermark et la bosse de Hamptons,,,.
| 3. Le signe de Westermark | |
Le signe de Westermark désigne une zone focale de translucidité renforcée ou augmentée due à une oligémie, qui se produit en raison d’une vascularisation altérée du poumon due à une obstruction mécanique primaire ou à une vasoconstriction réflexe. Le signe est formé par la dilatation des artères pulmonaires proximales au site des emboles, suivie d’un effondrement net et délimité de la vascularisation distale,,,,,,,.
Le signe de Westermark est rare et n’a été trouvé que dans 8 % à 14 % des cas confirmés d’embolie pulmonaire dans l’étude PIOPED,,,. Cependant, il est très spécifique et doit éveiller les soupçons d’embolie pulmonaire s’il est présent. Une étude de Risti L a révélé que chez les patients souffrant d’hypoxémie chronique et d’érythrocytose secondaire, la présence du signe de Westermark sur l’imagerie radiologique conférait une probabilité 2,286 fois plus élevée d’avoir une embolie pulmonaire que d’autres patients similaires ne présentant pas ce signe.
La précision de l’interprétation du signe peut être améliorée en comparant la radiographie thoracique actuelle avec les radiographies thoraciques précédentes du patient. Il est également difficile de visualiser le signe de Westermark lorsque la radiographie thoracique est réalisée en position couchée,,,.
| 4. Le signe de Palla | |
Le signe de Palla désigne un élargissement de l’artère pulmonaire descendante droite proximale à une coupure de l’artère pulmonaire due à une embolie pulmonaire aiguë. Ce signe a été décrit pour la première fois en 1983 par Palla A. L’aspect typiquement « saucissonné » de l’artère pulmonaire descendante a été observé chez 25 % des patients présentant une embolie pulmonaire confirmée et n’était pas présent chez les patients sans embolie pulmonaire.
Le signe de Palla est déterminé en mesurant le diamètre de l’artère pulmonaire descendante droite au niveau de l’angle veineux supérieur, puis distalement à 10 mm, 20 mm et 30 mm de l’angle veineux supérieur. Le signe de Palla est établi lorsque le diamètre de l’artère pulmonaire descendante droite est supérieur à 16 mm à l’angle veineux supérieur,,,,,.
Le signe de Palla a une faible sensibilité et une spécificité inconnue. Bien que ce signe soit rare, il reste précieux pour aider au diagnostic de l’embolie pulmonaire lorsqu’il est observé avec d’autres signes comme le signe de Westermark, la bosse de Hampton et le signe de Fleischner (artère pulmonaire dilatée),,,,.
L’association du signe de Palla et du signe de Westermark peut suggérer une occlusion d’une artère pulmonaire lobaire ou segmentaire par une embolie ou une occlusion généralisée dans plusieurs petites artères,,,.
| 5. Bosse de Hampton | |
La bosse de Hampton se présente sur la radiographie thoracique comme une opacité en forme de coin avec un sommet convexe arrondi dirigé vers le hile. La bosse de Hampton se produit dans les deux jours suivant un infarctus pulmonaire, la nécrose alvéolaire et l’hémorragie subséquentes dans un infarctus incomplet expliquant l’opacité. Après quelques mois, l’infarctus pulmonaire se résorbe et une cicatrice résiduelle subsiste,,.
Même si la bosse de Hampton a une spécificité élevée de 82%, elle a une faible sensibilité de 22% qui limite son utilité dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire,,. La faible sensibilité du signe peut s’expliquer par la double irrigation sanguine des poumons, qui est présente chez la majorité des gens. Avec un apport vasculaire collatéral provenant à la fois des artères pulmonaires et bronchiques, les artères bronchiques protègent contre un infarctus pulmonaire en cas d’embolie pulmonaire,,,,.
La bosse de Hampton est observée plus fréquemment chez les patients présentant certaines comorbidités affectant le système cardiopulmonaire comme la maladie pulmonaire obstructive chronique, l’insuffisance cardiaque gauche et l’hypertension pulmonaire veineuse,,. La bosse de Hampton est également plus fréquemment observée dans les lobes inférieurs et souvent associée à un épanchement pleural,,,. Cependant, la bosse de Hampton peut parfois être diagnostiquée à tort comme une pneumonie avec une consolidation alvéolaire. D’où l’importance d’être capable de reconnaître avec précision ce signe sur les radiographies pulmonaires,.
| 6. Recommandations | |
L’EP est une affection qui peut être traitée si elle est suspectée et diagnostiquée tôt. La radiographie pulmonaire est toujours la première investigation demandée chez les patients présentant des symptômes cardiorespiratoires ou des symptômes évocateurs d’EP. La CXR est également utile pour identifier ou exclure d’autres conditions ou diagnostics. Il peut donc être utile de connaître et de comprendre certains des signes CXR les plus spécifiques. Nous suggérons aux médecins de connaître et d’utiliser les résultats du CXR tels que le signe de Palla, le signe de Westermark et la bosse de Hamptons pour aider au diagnostic de l’EP et exclure d’autres conditions qui peuvent imiter la thrombo-embolie veineuse. Même si ces signes ne sont pas fréquents, leur présence, même chez un patient insoupçonnable sans forte probabilité prétest d’EP, doit inciter à des examens complémentaires tels qu’un test aux D-dimères, une scintigraphie pulmonaire ou une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie, si nécessaire.
Déclaration de conflit d’intérêts
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.
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