La meilleure pratique pour la dissection aortique de type B

Les maladies aortiques ont progressivement gagné en importance clinique au cours des dernières décennies, à la fois pour leur épidémiologie émergente, caractérisée par une incidence annuelle croissante1, et pour la gravité du pronostic de la maladie. Parmi elles, la dissection aortique aiguë est l’un des événements cardiovasculaires les plus graves. Le taux de mortalité estimé d’une dissection aortique non traitée est de 1 à 2 % par heure dans les 24 heures suivant son apparition et de 80 % dans les deux semaines.

Bien qu’il existe un consensus général sur la nécessité d’une réparation chirurgicale immédiate pour les patients souffrant d’une dissection aortique ascendante aiguë (dissection de type A), le traitement optimal de la dissection de type B fait encore l’objet de débats. Il est généralement recommandé de traiter les patients souffrant d’une dissection aortique de type B sans complication par un traitement médical dans une unité de soins intensifs. En général, avec un traitement antihypertenseur agressif, jusqu’à 85 % des patients peuvent survivre à leur séjour initial à l’hôpital. En outre, le maintien d’une fréquence cardiaque inférieure à 60 bpm réduit considérablement les événements indésirables secondaires (expansion aortique, dissection aortique récurrente, rupture aortique) par rapport à une fréquence conventionnelle de> 60 bpm.2 Malheureusement, environ 30 à 42% des dissections aortiques aiguës de type B au moment de la présentation clinique sont compliquées par une ischémie vasculaire périphérique ou une instabilité hémodynamique et ont une issue hautement imprévisible, nécessitant ainsi une intervention chirurgicale percutanée ou ouverte. Malgré des progrès considérables en matière de chirurgie, d’anesthésie et de soins postopératoires, la réparation chirurgicale ouverte traditionnelle d’une dissection aiguë compliquée présente toujours des taux de mortalité (25 % à 50 %) et de morbidité élevés3-7, ce qui entraîne une hospitalisation prolongée et des coûts élevés. L’avènement du traitement endovasculaire de l’aorte thoracique a révolutionné l’approche clinique de la dissection aortique de type B, représentant une nouvelle alternative mini-invasive à la chirurgie traditionnelle pour la gestion des pathologies aortiques thoraciques aiguës, même chez les patients à haut risque qui ne pouvaient pas être considérés comme des candidats à l’opération. Le rôle émergent des stratégies endovasculaires a été largement accepté, compte tenu des résultats insatisfaisants des réparations ouvertes. Les premiers rapports encourageants sur les résultats cliniques obtenus par la réparation endovasculaire et l’implantation d’une endoprothèse pour traiter une dissection aortique de type B ont également accéléré l’adoption de la TEVAR.8,9

La fermeture de la déchirure d’entrée de la dissection peut favoriser à la fois la dépressurisation et le rétrécissement de la fausse lumière, avec une thrombose, une transformation fibreuse, un remodelage et une stabilisation de l’aorte qui s’ensuivent, mais aussi la résolution de la mauvaise perfusion dynamique. Cependant, des sélections anatomiques précises des candidats, une connaissance approfondie des méthodes d’imagerie, ainsi qu’une large expérience de l’endovasculaire sont obligatoires pour obtenir des résultats optimaux.

Résultats du traitement endovasculaire de la dissection aortique aiguë de type B

Le traitement endovasculaire est préconisé lorsqu’un patient atteint d’une dissection aortique aiguë de type B présente des signes de rupture aortique à l’imagerie et que l’évaluation clinique montre des signes de perfusion viscérale/périphérique sévèrement altérée ou des symptômes d’instabilité clinique,tels qu’une hypertension non contrôlée, une hypotension sévère et des douleurs récurrentes ou réfractaires. Une ou plusieurs endoprothèses couvertes sont placées par un accès fémoral sur la déchirure intimale, et des endoprothèses supplémentaires sont souvent utilisées pour maintenir ouverte la vraie lumière, couvrir des sites d’entrée supplémentaires et favoriser la thrombose de la fausse lumière, protégeant ainsi la paroi aortique de la rupture. De plus, dans la majorité des cas, l’occlusion par l’endoprothèse du site d’entrée dans l’aorte thoracique descendante entraîne également une réexpansion de la vraie lumière, lorsqu’elle est comprimée, ce qui normalise la perfusion des vaisseaux distaux et rétablit la perméabilité des vaisseaux secondaires. Cette approche est de plus en plus utilisée chez les patients présentant une dissection de type B.10-15 Les résultats d’essais cliniques et de méta-analyses de séries de cas font état de résultats globaux avec des taux de mortalité hospitalière allant de 5 à 9 %, de 2 à 6 % pour les accidents vasculaires cérébraux et de 1 à 3 % pour la paraplégie.

Le registre IRAD fournit une analyse des différentes options de prise en charge de la dissection aortique de type B, avec des données comparant l’impact sur la survie de différentes stratégies de traitement chez 571 patients présentant une dissection aortique aiguë de type B :16 390 patients (68,3%) présentant une dissection aortique non compliquée ont été traités médicalement, tandis que parmi les cas compliqués, 59 (10,3%) ont subi une chirurgie ouverte standard et 66 (11,6%) une réparation endovasculaire. Le TEVAR a donné de meilleurs résultats, avec une mortalité de 9,3 % chez les patients traités avec une endoprothèse et de 33,9 % chez ceux qui ont subi une chirurgie ouverte. Chez les patients renvoyés chez eux, les résultats à long terme17 semblent confirmer le bénéfice de la réparation par stentgraft par rapport au traitement médical seul. Sur la base de plusieurs rapports montrant des taux de survie améliorés, la réparation endovasculaire est en train de devenir le traitement standard pour les patients souffrant d’une dissection aiguë compliquée de type B.

Résultats du traitement endovasculaire pour une dissection chronique de type B

Les « 14 jours après l’apparition des symptômes » ont été désignés comme une phase aiguë de la dissection aortique, en raison des taux les plus élevés de mortalité et de morbidité qui se produisent dans cette période. Généralement, après cette période, la pression artérielle s’est stabilisée et les symptômes ont été soulagés, et la dissection de type B est considérée comme chronique. Le patient peut également sortir de l’hôpital et un suivi clinique et par imagerie peut être effectué à 3 et 6 mois, puis tous les ans. Le TEVAR est considéré comme un traitement salvateur pour les dissections aiguës compliquées de type B, mais son rôle dans les dissections instables de type B est encore inconnu.

Même si le traitement médical est actuellement considéré comme la meilleure option pour les dissections non compliquées, l’effet du traitement médical peut retarder l’expansion de l’aorte descendante mais ne favorise pas le processus de remodelage.Des interventions ultérieures sont souvent pratiquées dans les cas de dissection chronique de type B en raison de l’apparition de complications, telles que l’expansion de l’anévrisme, la progression de la dissection et d’autres événements indésirables liés au processus de dissection non résolu. La récurrence des symptômes, la dilatation anévrismale (> 55 mm) ou une augmentation annuelle de l’aorte > 4 mm sont autant d’indications de « dissections chroniques compliquées » et ont un pronostic plus mauvais sans traitement. Cependant, le remodelage aortique semble être moins efficace dans la dissection chronique avec une fausse lumière dilatée, avec une dégénérescence anévrismale tardive de la fausse lumière thrombosée rapportée dans 7,8% des cas,16,18,19 suggérant la nécessité d’un traitement plus précoce avant que la dilatation aortique puisse se produire.

L’essai INSTEAD

L’essai INSTEAD (Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection)20 a recruté 140 patients (72 avec un traitement endovasculaire supplémentaire) et avait comme critère d’évaluation principal toutes causes de décès à 2 ans ; les décès liés à l’aorte, le remodelage aortique et la progression de la maladie (nécessité de conversion ou de réintervention avec une endoprothèse ou une chirurgie ouverte) étaient des critères d’évaluation secondaires. Les résultats n’ont pas montré d’avantage significatif du traitement endovasculaire par rapport au traitement médical optimal lors du suivi à 2 ans, avec aucune différence dans les décès toutes causes confondues et un taux de survie cumulé à 2 ans de 95,6 % ± 2,5 % avec le traitement médical et de 88,9 % ± 3,7 % avec le TEVAR complémentaire. Aucune différence n’a été constatée entre les deux groupes pour les décès liés à l’aorte et la progression de la maladie. L’étude INSTEAD à 2 ans confirme l’efficacité du traitement endovasculaire pour la thrombose de la fausse lumière (obtenue dans 90% des cas) et renforce le rôle d’un contrôle strict de la pression artérielle et d’une surveillance étroite. Avec les complications non significatives liées à la procédure mises en évidence, ces résultats soutiennent une approche spécifique à la complication au lieu d’un traitement endovasculaire pour toutes les dissections de type B stables.Selon cette approche, tous les patients qui ne répondent pas au traitement médical montrant une expansion progressive de la fausse lumière pourraient être traités avec une greffe d’endoprothèse car même un traitement endovasculaire différé est possible.

L’étude INSTEAD est limitée par une courte période d’observation (seulement 2 ans). Certains des aspects positifs et prometteurs liés au traitement endovasculaire, tels que la thrombose de la fausse lumière et le remodelage, nécessitent des périodes de suivi plus longues pour être confirmés et démontrer un avantage potentiel par rapport au traitement médical. En attendant le suivi à long terme d’essais randomisés, qui pourrait modifier notre stratégie de décision, les progrès continus de la technologie des endoprothèses et l’amélioration de la morphologie et de la flexibilité peuvent conduire à une configuration d’endoprothèse plus adaptée à la dissection aortique et ainsi améliorer les résultats cliniques.

Rossella Fattori, MD, fait partie du département de cardiologie interventionnelle de l’hôpital San Salvatore à Pesaro, en Italie. Elle a révélé qu’elle n’avait aucun intérêt financier lié à cet article. Le Dr Fattori peut être contacté à l’adresse [email protected].

Lucia Marinucci, MD, fait partie du service de cardiologie interventionnelle de l’hôpital San Salvatore de Pesaro, en Italie. Elle a déclaré qu’elle n’avait aucun intérêt financier lié à cet article.

Lucia Uguccioni, MD, fait partie du service de cardiologie interventionnelle de l’hôpital San Salvatore de Pesaro, en Italie. Elle a déclaré qu’elle n’avait aucun intérêt financier lié à cet article.

Rosario Parisi, MD, est avec le département de cardiologie interventionnelle, l’hôpital San Salvatore à Pesaro, en Italie. Elle a déclaré qu’elle n’avait aucun intérêt financier lié à cet article.

Gioel Gabrio Secco, MD, est avec le service de cardiologie interventionnelle, l’hôpital San Salvatore à Pesaro, en Italie. Il a révélé qu’il n’avait aucun intérêt financier lié à cet article.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection : increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection : insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Résultats et survie dans le traitement chirurgical de l’aorte thoracique descendante avec acutedissection. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Résultat clinique de la chirurgie d’urgence pour une dissection aortique aiguë de type Baor compliquée. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Placement d’une endoprothèse vasculaire pour le traitement de la dissection aortique aiguë.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Reconstruction non chirurgicale de la dissection aortique thoracique par le placement d’une endoprothèse. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodelage de l’aorte thoracique après la pose d’une endoprothèse sur une dissection de type B:une étude multicentrique suédoise. J Cardiovasc Surg. 2006;47 : 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry : treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection : ameta-analysis. Eur Heart J. 2006 ; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries : the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection : is surgery still the best option ? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Taux de croissance du diamètre aortique chez les patients atteints de dissection aortique de type Bpendant la phase chronique. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010 ; Chicago, Illinois ; 14-17 novembre 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Dégénérescence anévrismale de l’aorte après réparation par endoprothèse d’une dissection aortique aiguë. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection : implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.