Section 8 : Concepts de survenue des maladies
Une prémisse critique de l’épidémiologie est que les maladies et autres événements de santé ne se produisent pas au hasard dans une population, mais sont plus susceptibles de se produire chez certains membres de la population que d’autres en raison de facteurs de risque qui peuvent ne pas être distribués au hasard dans la population. Comme indiqué précédemment, une utilisation importante de l’épidémiologie est d’identifier les facteurs qui placent certains membres à un plus grand risque que d’autres.
Causalité
Un certain nombre de modèles de causalité de la maladie ont été proposés. Parmi les plus simples, on trouve la triade ou le triangle épidémiologique, le modèle traditionnel des maladies infectieuses. Cette triade se compose d’un agent externe, d’un hôte sensible et d’un environnement qui réunit l’hôte et l’agent. Dans ce modèle, la maladie résulte de l’interaction entre l’agent et l’hôte sensible dans un environnement qui favorise la transmission de l’agent d’une source à cet hôte. La figure 1.16 présente deux façons de représenter ce modèle.
Les facteurs liés à l’agent, à l’hôte et à l’environnement interagissent de diverses façons complexes pour produire une maladie. Différentes maladies nécessitent différents équilibres et interactions de ces trois composants. L’élaboration de mesures de santé publique appropriées, pratiques et efficaces pour contrôler ou prévenir les maladies nécessite généralement l’évaluation de ces trois composantes et de leurs interactions.
Figure 1.16 Triade épidémiologique
Description de l’image
L’agent désigne à l’origine un micro-organisme infectieux ou pathogène : un virus, une bactérie, un parasite ou un autre microbe. En général, l’agent doit être présent pour que la maladie se déclare ; cependant, la présence de cet agent seul n’est pas toujours suffisante pour provoquer la maladie. Divers facteurs influent sur la question de savoir si l’exposition à un organisme entraînera une maladie, notamment la pathogénicité (capacité à provoquer une maladie) et la dose de l’organisme.
Au fil du temps, le concept d’agent a été élargi pour inclure les causes chimiques et physiques de la maladie ou des blessures. Il s’agit notamment des contaminants chimiques (comme le contaminant L-tryptophane responsable du syndrome éosinophilie-myalgie), ainsi que des forces physiques (comme les forces mécaniques répétitives associées au syndrome du canal carpien). Si la triade épidémiologique sert de modèle utile pour de nombreuses maladies, elle s’est révélée inadéquate pour les maladies cardiovasculaires, le cancer et d’autres maladies qui semblent avoir de multiples causes contributives sans qu’il y ait une seule cause nécessaire.
L’hôte fait référence à l’humain qui peut contracter la maladie. Une variété de facteurs intrinsèques à l’hôte, parfois appelés facteurs de risque, peuvent influencer l’exposition, la susceptibilité ou la réponse d’un individu à un agent causal. Les possibilités d’exposition sont souvent influencées par des comportements tels que les pratiques sexuelles, l’hygiène et d’autres choix personnels, ainsi que par l’âge et le sexe. La susceptibilité et la réponse à un agent sont influencées par des facteurs tels que la composition génétique, l’état nutritionnel et immunologique, la structure anatomique, la présence de maladies ou de médicaments, et la constitution psychologique.
L’environnement fait référence aux facteurs extrinsèques qui affectent l’agent et la possibilité d’exposition. Les facteurs environnementaux comprennent des facteurs physiques tels que la géologie et le climat, des facteurs biologiques tels que les insectes qui transmettent l’agent, et des facteurs socio-économiques tels que la foule, l’assainissement et la disponibilité des services de santé.
Causes constitutives et pies causales
Parce que le modèle agent-hôte-environnement n’a pas bien fonctionné pour de nombreuses maladies non infectieuses, plusieurs autres modèles qui tentent de tenir compte de la nature multifactorielle de la causalité ont été proposés. L’un de ces modèles a été proposé par Rothman en 1976, et est connu sous le nom de tarte aux causes.(42) Ce modèle est illustré à la figure 1.17. Un facteur individuel qui contribue à causer une maladie est représenté par une pièce de tarte. Lorsque toutes les pièces d’une tarte se mettent en place, la tarte est complète – et la maladie survient. Les facteurs individuels sont appelés causes composantes. Le gâteau complet, qui peut être considéré comme une voie causale, est appelé cause suffisante. Une maladie peut avoir plus d’une cause suffisante, chaque cause suffisante étant composée de plusieurs causes composantes qui peuvent ou non se chevaucher. Un composant qui apparaît dans chaque tarte ou cheminement est appelé cause nécessaire, car sans lui, la maladie ne se produit pas. Notez dans la figure 1.17 que la cause composante A est une cause nécessaire car elle apparaît dans chaque tarte.
Figure 1.17 Les tartes causales de Rothman
Description de l’image
Source : Rothman KJ. Causes. Am J Epidemiol 1976;104:587-592.
Les causes composantes peuvent inclure des facteurs intrinsèques de l’hôte ainsi que l’agent et les facteurs environnementaux de la triade agent-hôte-environnement. Une seule cause composante est rarement une cause suffisante en soi. Par exemple, même l’exposition à un agent hautement infectieux tel que le virus de la rougeole n’entraîne pas invariablement la maladie de la rougeole. La sensibilité de l’hôte et d’autres facteurs liés à l’hôte peuvent également jouer un rôle.
À l’autre extrême, un agent habituellement inoffensif chez les personnes en bonne santé peut provoquer une maladie dévastatrice dans des conditions différentes. Pneumocystis carinii est un organisme qui colonise sans danger les voies respiratoires de certaines personnes en bonne santé, mais qui peut provoquer une pneumonie potentiellement mortelle chez les personnes dont le système immunitaire a été affaibli par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). La présence d’organismes Pneumocystis carinii est donc une cause nécessaire mais non suffisante de la pneumonie à pneumocystis. Dans la figure 1.17, elle serait représentée par la cause composante A.
Comme l’indique le modèle, une maladie particulière peut résulter d’une variété de causes suffisantes ou de voies différentes. Par exemple, le cancer du poumon peut résulter d’une cause suffisante qui inclut le tabagisme comme cause composante. Cependant, le tabagisme n’est pas une cause suffisante en soi, car tous les fumeurs ne développent pas un cancer du poumon. Le tabagisme n’est pas non plus une cause nécessaire, car une petite fraction des victimes du cancer du poumon n’ont jamais fumé. Supposons que la cause composante B soit le tabagisme et la cause composante C l’amiante. La cause suffisante I comprend à la fois le tabagisme (B) et l’amiante (C). La cause suffisante II comprend le tabagisme sans l’amiante, et la cause suffisante III comprend l’amiante sans le tabagisme. Mais comme le cancer du poumon peut se développer chez des personnes qui n’ont jamais été exposées ni au tabagisme ni à l’amiante, un modèle approprié pour le cancer du poumon devrait montrer au moins une autre cause suffisante Pie qui n’inclut ni la composante B ni la composante C.
Notez que l’action de santé publique ne dépend pas de l’identification de chaque cause composante. La prévention des maladies peut être accomplie en bloquant n’importe quelle composante d’une cause suffisante, au moins par cette voie. Par exemple, l’élimination du tabagisme (composante B) empêcherait le cancer du poumon à partir des causes suffisantes I et II, bien qu’une partie du cancer du poumon se produise encore par la cause suffisante III.
Exercice 1.8
Lisez la fiche d’information sur l’anthrax aux 2 pages suivantes, puis répondez aux questions ci-dessous.
- Décrivez sa causalité en termes d’agent, d’hôte et d’environnement.
- Agent:
- Hôte:
- Environnement:
- Pour chacun des facteurs de risque et des résultats sanitaires suivants, indiquez s’il s’agit de causes nécessaires, de causes suffisantes ou de causes composantes.
Facteur de risque/résultat de santé
- _____ Hypertension artérielle / Accident vasculaire cérébral
- _____ Treponema pallidum / Syphilis
- _____ personnalité de type A / Maladie cardiaque
- _____ contact de la peau avec un acide fort / Brûlure
Vérifiez votre réponse.
Fiche sur l’anthrax
Qu’est-ce que l’anthrax ?
L’anthrax est une maladie infectieuse aiguë qui survient généralement chez les animaux comme le bétail, mais qui peut aussi toucher l’homme. L’anthrax humain se présente sous trois formes, selon la voie d’infection : anthrax cutané (peau), anthrax par inhalation et anthrax intestinal. Les symptômes apparaissent généralement dans les 7 jours suivant l’exposition.
Cutanée : La plupart (environ 95 %) des infections par le charbon se produisent lorsque la bactérie pénètre dans une coupure ou une abrasion de la peau après avoir manipulé du bétail infecté ou des produits animaux contaminés. L’infection de la peau commence par une bosse surélevée qui démange et qui ressemble à une piqûre d’insecte, mais qui, en 1 à 2 jours, se transforme en une vésicule puis en un ulcère indolore, généralement de 1 à 3 cm de diamètre, avec une zone nécrotique (mourante) noire caractéristique au centre. Les glandes lymphatiques de la zone adjacente peuvent gonfler. Environ 20 % des cas d’anthrax cutané non traités entraînent la mort. Les décès sont rares avec un traitement antimicrobien approprié.
Inhalation : Les symptômes initiaux ressemblent à ceux du rhume ou de la grippe et peuvent inclure un mal de gorge, une légère fièvre et des douleurs musculaires. Après plusieurs jours, les symptômes peuvent évoluer vers une toux, une gêne thoracique, de graves problèmes respiratoires et un choc. L’anthrax par inhalation est souvent mortel. Onze des cas liés au courrier étaient des cas d’inhalation ; 5 (45 %) des 11 patients sont décédés.
Intestinal : Les signes initiaux de nausées, de perte d’appétit, de vomissements et de fièvre sont suivis de douleurs abdominales, de vomissements de sang et de diarrhée sévère. L’anthrax intestinal entraîne la mort dans 25 à 60 % des cas.
Bien que la plupart des cas humains d’anthrax résultent d’un contact avec des animaux infectés ou des produits animaux contaminés, l’anthrax peut également être utilisé comme arme biologique. En 1979, des dizaines d’habitants de Sverdlovsk, dans l’ex-Union soviétique, seraient morts d’anthrax par inhalation après le rejet non intentionnel d’un aérosol provenant d’une installation d’armes biologiques. En 2001, 22 cas d’anthrax sont survenus aux États-Unis à partir de lettres contenant des spores d’anthrax qui ont été postées à des membres du Congrès, à des réseaux de télévision et à des entreprises de presse.
Qu’est-ce qui cause l’anthrax ?
L’anthrax est causé par la bactérie Bacillus anthracis. La bactérie de l’anthrax forme une enveloppe protectrice appelée spore. Les spores de B. anthracis se trouvent naturellement dans le sol et peuvent survivre pendant de nombreuses années.
Comment diagnostique-t-on l’anthrax ?
On diagnostique l’anthrax en isolant B. anthracis à partir du sang, de lésions cutanées ou de sécrétions respiratoires ou en mesurant des anticorps spécifiques dans le sang de personnes présentant des cas suspects.
Est-il possible de traiter l’anthrax ?
Des antibiotiques sont utilisés pour traiter les trois types d’anthrax. Le traitement doit être initié tôt car la maladie est plus susceptible d’être fatale si le traitement est retardé ou n’est pas administré du tout.
Combien l’anthrax est-il fréquent et où le trouve-t-on ?
L’anthrax est le plus fréquent dans les régions agricoles d’Amérique du Sud et centrale, d’Europe du Sud et de l’Est, d’Asie, d’Afrique, des Caraïbes et du Moyen-Orient, où il se manifeste chez les animaux. Lorsque l’anthrax touche l’homme, c’est généralement à la suite d’une exposition professionnelle à des animaux infectés ou à leurs produits. L’anthrax d’origine naturelle est rare aux États-Unis (28 cas signalés entre 1971 et 2000), mais 22 cas liés au courrier ont été identifiés en 2001.
Les infections surviennent le plus souvent chez les vertébrés inférieurs sauvages et domestiques (bovins, moutons, chèvres, chameaux, antilopes et autres herbivores), mais elles peuvent également survenir chez l’homme lorsqu’il est exposé à des animaux infectés ou à des tissus provenant d’animaux infectés.
Comment se transmet l’anthrax ?
L’anthrax peut infecter une personne de trois façons : par des spores d’anthrax qui pénètrent par une brèche dans la peau, par l’inhalation de spores d’anthrax ou par la consommation de viande contaminée, insuffisamment cuite. L’anthrax ne se transmet pas de personne à personne. La forme cutanée de l’anthrax résulte généralement d’un contact avec du bétail ou des animaux sauvages infectés, ou avec des produits animaux contaminés tels que des carcasses, des peaux, des poils, de la laine, de la viande ou de la farine d’os. La forme par inhalation résulte de l’inhalation de spores provenant des mêmes sources. L’anthrax peut également se propager en tant qu’agent bioterroriste.
Qui a un risque accru d’être exposé à l’anthrax ?
La sensibilité à l’anthrax est universelle. La plupart des cas d’anthrax naturels touchent les personnes dont le travail les met en contact avec du bétail ou des produits issus du bétail. Il s’agit notamment des vétérinaires, des personnes qui manipulent les animaux, des ouvriers des abattoirs et des laborantins. L’anthrax par inhalation était autrefois appelé maladie de Woolsorter, car les travailleurs qui inhalaient les spores de la laine contaminée avant qu’elle ne soit nettoyée développaient la maladie. Les soldats et les autres cibles potentielles d’attaques bioterroristes à l’anthrax pourraient également être considérés comme présentant un risque accru.
Est-il possible de prévenir l’infection ?
Dans les pays où l’anthrax est courant et où les niveaux de vaccination des troupeaux d’animaux sont faibles, les humains doivent éviter tout contact avec le bétail et les produits d’origine animale et éviter de manger de la viande qui n’a pas été correctement abattue et cuite. Par ailleurs, un vaccin contre l’anthrax a été homologué pour une utilisation chez l’homme. Il serait efficace à 93 % pour protéger contre l’anthrax. Il est utilisé par les vétérinaires, les laboratoires, les soldats et d’autres personnes qui peuvent présenter un risque accru d’exposition, mais il n’est pas disponible pour le grand public à l’heure actuelle.
Pour une personne qui a été exposée à l’anthrax mais qui n’est pas encore malade, des antibiotiques associés au vaccin contre l’anthrax sont utilisés pour prévenir la maladie.
Sources : Centers for Disease Control and Prevention . Atlanta : Anthrax. Disponible sur : http://emergency.cdc.gov/agent/anthrax/ et Anthrax Public Health Fact Sheet, Mass. Dept. of Public Health, août 2002.
Références (cette section)
- Rothman KJ. Causes. Am J Epidemiol 1976;104:587-92.
Figure 1.16
Description : Un modèle montre l’agent, l’hôte et l’environnement comme ayant une influence égale. L’autre modèle montre l’agent et l’hôte comme des variables qui dépendent l’une de l’autre et de l’environnement. Retour au texte.
Figure 1.17
Description : Les tartes causales sont des diagrammes en forme de tarte avec chaque cause composante comme une tranche. La tranche A se trouve dans chaque tarte. La tranche B est seulement dans les tartes 1 et 2. La tranche C est seulement dans les tartes 1 et 3. Retour au texte.